早餐吃什么可以减肥门诊病历规范

2021年1月28日发(作者：灰指甲治疗)
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初诊门诊病历书写要求与示例


1.
就诊时间和科别：每次 患者就诊时应填写就诊日期（年，月，
日）和就诊科别。急、危、重症患者应注明就诊时间（年，月，日 ，
时，分），时间按
12h
计。

2.
主诉：患者本次就诊的主要症状（体征）及其持续时间。

3.
病史：
现病史要点突出
（包括本次患病的起病日期，
主要症状，
伴随症状，病 情变化，鉴别诊断内容，他院诊治情况及疗效），简诉
与本病有关的过去史，个人史及家族史。要突出重 点，言简意明，术
语规范，不列标题。

4.
体格检查：
包 括一般情况和重要脏器的检查，
重点记录阳性体
征及有助于鉴别诊断的阴性体征。

5.
实验室及其他辅助检查或会诊记录。

6.
初 步诊断：分行列出，按主要的、急性的、本科的疾病在先，
次要的、慢性的、他科的疾病在后依次排列。 不可以症状代替诊断，
尽量避免使用“××待诊”。如暂时不能明确，可在病名后加“”。

7.
处理意见

（
1
）写在病历纸的左半部分，按 化验、特殊检查、专科会诊、
处方、注意事项及给假等顺序书写。

（
2）治疗方法记录应分行列出，药品应记录药名，剂量，用法；
需做过敏实验者应注明。
< br>8.
诊治医师应签全名于右下方，要签全名，字迹工整，易辨认。
需上级医师审核签名者 应在署名医师左侧划横线相隔。

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初诊病历示例：


病历记录

就诊医院
：玉山博爱医院


就诊科室
：儿科


就
诊
时
间
：
2015
年
12< br>月
13
日
10
时
12
分

主诉
：发热、流涕
3d
，伴咽痛
2d
。

现病史
：患儿
3d
前外出受雨淋后出现发热，流清涕，体温波动在
3 8-39
℃之间，近
2d
出现咽痛，曾服用“退烧药”
2d
，效果不 明显，
精神尚好，食欲减退。无咳嗽气喘及呕吐腹泻，小便正常。


既往史
：既往身体健康，无慢性疾病。


体检
：体温
38
℃，脉搏
108
次
/m in
，一般情况好，咽部充血，扁桃
体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性

啰音，心律整，
心率
108
次
/min,
腹软，无压痛。肝 脾肋下未及。


辅助检查
：血常规



胸透


诊断
：上呼吸道感染


处理
：


1.
清开灵颗粒
24
包，
1
包，
tid

2.
布洛芬混悬液
60ml
，
5ml
，
pm
3.
利巴韦林颗粒
50mg*36
包，
100mg
，
tid

李
**


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