阴囊湿疹的治疗方法国家基本公共卫生服务规范第三版儿童健康管理表格

2021年1月28日发(作者：喜马拉雅紫茉莉)
附件
1
新生儿家庭访视记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

性别

1
男
2
女
9
未说明的性别
0
未知的性别

□

出生日期

□□□□

□□

□□

家庭住址


职业

职业

联系电话

联系电话

出生日期

出生日期

身份证号


父亲

母亲

姓名

姓名

出生孕周

周

母亲妊娠期患病情况
1
无
2
糖尿病
3
妊娠期高血压
4
其他

助产机构名称：

新生儿窒息
1
无
2
有

(Apgar
评分：
1min 5min
不详）
< br>出生情况
1
顺产
2
胎头吸引
3
产钳
4
剖宫

□
/
□

5
双多胎
6
臀位
7
其他

□

畸型
1
无
2
有

□

□

□
/
□

新生儿听力筛查：
1
通过
2未通过
3
未筛查
4
不详

新生儿疾病筛查：
1
未进行
2
检查均阴性
3
甲低
4
苯丙酮尿症
5
其他遗传代谢病

新生儿出生体重
kg
目前体重
kg
喂养方式
1
纯母乳
2
混合
3
人工

□

吃奶量
mL/
次

呕吐
1
无
2
有

体温

℃

出生身长
cm
吃奶次数

次
/
日

□

大便
1
糊状
2
稀
3
其他

□

大便次数

次
/
日

心率

次
/
分钟

呼吸频率

次
/
分钟

黄疸部位< br>1
无
2
面部
3
躯干
4
四肢
5
手足

面色
1
红润
2
黄染
3
其他

□


□
/
□
/
□
/
□

前囟
cm
×
cm 1
正常
2
膨隆
3
凹陷
4
其他

□

眼睛
1
未见异常
2
异常

□

四肢活动度
1
未见异常
2
异常

□

耳外观
1
未见异常
2
异常

□

颈部包块
1
无
2
有

□

鼻
1
未见异常
2
异常

□

皮肤
1
未见异常
2
湿疹
3
糜 烂
4
其他

□

口腔
1
未见异常
2
异常

□

肛门
1
未见异常
2
异常

□

心肺听诊
1
未见异常
2
异常

□

胸部
1
未见异常
2
异常

□

腹部触诊
1
未见异常
2
异常

□

脊柱
1
未见异常
2
异常

□

外生殖器
1
未见异常
2
异常

□


脐带
1
未脱
2
脱落
3
脐部有渗出
4
其他

□

转诊建议
1
无
2
有原因：

机构及科室：

指导
1
喂养指导
2
发育指导
3
防病指导
4
预防伤害指导
5
口腔保健指导

6.
其他

本次访视日期

年

月

日

下次随访日期

年

月

日




下次随访地点

随访医生签名

□

□
/
□
/
□
/
□
/
□

附件
2
1
～
8
月龄儿童健康检查记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

月龄

随访日期

体重
/kg
身长
/cm
头围
/cm
面色

皮肤

前囟

颈部包块

眼睛

耳

听力

口腔

胸部

腹部

脐部

四肢

满月



上中下


上中下


3
月龄



上中下


上中下


6
月龄



上中下


上中下


8
月龄



上中下


上中下


1
红润
2
其他

1
未见异常
2
异常

1
闭合２未闭

cm
×
cm
——

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

——

出牙数

（颗）

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

——

1
未见异常
2
异常

1
无
2
夜惊

3
多汗
4
烦躁

1
无
2
肋串珠

3
肋软骨沟

4
鸡胸
5
手足镯

6
颅骨软化
7
方颅

1
未见异常
2
异常

g/L

小时
/
日

IU/
日

1.
听到声音无应答

2.
不会区分生人和
熟人

3.
双手间不会传递
玩具

4.
不会独坐

1
无

2
肺炎

次

3
腹泻

次

4
外伤

次

5
其他

1
无
2
有

原因：

机构及科室：

1
科学喂养

2
生长发育

3
疾病预防

4
预防伤害

5
口腔保健

6
其他



1
红润
2
黄染
3
其他

1
红润
2
黄染
3
其他

1
红润
2
其他

1
未见异常
2
异常

1
闭合２未闭

cm
×
cm
1
有
2
无

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

——

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未脱
2
脱 落
3
脐部
有渗出
4
其他

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
闭合２未闭

cm
×
cm
1
有
2
无

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

——

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
无
2
夜惊

3
多汗
4
烦躁

1
未见异常
2
异常

1
闭合２未闭

cm
×
cm
1
有
2
无

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
通过
2
未通过

出牙数

（颗）

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

——

体

格

检

查

1
未见异常
2
异常

1
无
2
夜惊

可疑佝偻病症状

——

3
多汗
4
烦躁

1
无
2
肋串珠

3
肋软骨沟

可疑佝偻病体征

——

1
无
2
颅骨软化

4
鸡胸
5
手足镯

6
颅骨软化
7
方颅

肛门
/
外生殖器

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

血红蛋白值

——

——

g/L
户外活动


小时
/
日


小时
/
日


小时
/
日

服用维生素
D
IU/
日

IU/
日

IU/
日

1.
对很大声音没有
反应

1.
发音少，
不会笑出
2.
逗引时不发音或
声

发育评估

--------
不会微笑

2.
不会伸手抓物

3.
不注视人脸，
不追
3.
紧握拳松不开

视移动人或物品

4.
不能扶坐

4.
俯卧时不会抬头

1
无

1
无

1
无

2
肺炎

次

2
肺炎

次

2
肺炎

次

两次随访间患病情况

3
腹泻

次

3
腹泻

次

3
腹泻

次

4
外伤

次

4
外伤

次

4
外伤

次

5
其他

5
其他

5
其他

1
无
2
有

1
无
2
有

1
无
2
有

转诊建议

原因：

原因：

原因：

机构及科室：

机构及科室：

机构及科室：

1
科学喂养

1
科学喂养

1
科学喂养

2
生长发育

2
生长发育

2
生长发育

3
疾病预防

3
疾病预防

3
疾病预防

指导

4
预防伤害

4
预防伤害

4
预防伤害

5
口腔保健

5
口腔保健

5
口腔保健

6
其他

6
其他

6
其他



下次随访日期


随访医生签名