怎么去掉脸上的斑现场调查表

2021年1月28日发(作者：眼部吸脂)
产妇出院前访谈表

（医院：



















编号：






姓名：












床号：



）

一．

基本信息

1.

年龄：
2.
民族：

3.
文化程度：
a.
小学
b.
初中
c.
高中或中专
d.
大学及以上

4.
新生儿胎次：
5.
新生儿年龄（小时）
：

6.
新生儿出生体重（
g
）
：

出生身长（
cm
）

7.
新生儿为：
a.
正常足月产
b.
早产
/
低出生体重

二．产前

1.
您孕期接受产检的次数：

2.
接受产检的医院：
a.
本院
b.
外院

3.
您是否诊断为高危产妇：
a.
是
b.
不是


如是，原因为：

，接受的诊疗服务有：


4.
您产前是否接受过有关母乳喂养的宣传或教育：
a.
有
b.
没有

如有，提供者为：

三
.
生产及产后

1.
分娩方式：
a.
阴道分娩
b.
剖宫产，原因

2.
新生儿分娩过程中


（
1
）医生是否鼓励您选择自己喜欢的分娩姿势（坐着、站着、躺着）
: a.
是
b.
否


如是，采取的姿势是：


（
2
）您是否自主选择陪同分娩者：
a.
是
b.
否


（
3
）医生是否鼓励您在待产过程中进食和喝水：
a.
是
b.
否

（
4
）医生是否给您进行了宫底加压：
a.
是
b.
否

（
5
）医生是否给您进行了灌肠：
a.
是
b.
否

3.
给新生儿洗澡了么：
a.
有
b.
没有

如有，出生后多久洗澡的：
a.
＜
1
小时
b.1-6
小时
c.7-24
小时
d.
＞
24
小时

4.
新生儿出生后是否与您进行皮肤接触：
a.
是
b.
不是


如是，请回答下列问题：


（
1
）出生后多久开始进行：
a.
＜
1
分钟
b.1-10
分钟
c.11-59
分钟
d.
≥
60
分钟


（
2
）持续了多久 后与您分开：
a.
＜
10
分钟
b.10-29
分钟
c.30-59
分钟

d.60-89
分钟
e.
＞
90
分钟


（
3
）与您分开前新生儿是否完成第一次母乳喂养（衔接正确且大口吸吮）
：
a.
是
b.
否

（
4
）停止皮肤接触的原因：

5.
新生儿是否在住院期间始终与您在一起

：
a.
是
b.
否

若填否，母婴分开的原因是什么：

6.
是否是母乳喂养：
a.
是
b.
否


如是，请回答下列问题：


（
1
）出生 后多久开始母乳喂养（衔接正确且大口吸吮）
：
a.
＜
15
分钟 b.15-60
分钟
c.61-90
分钟
d.
＞
90
分钟


（
2
）第一次母乳喂养用了多长时间（分钟）
：


（
3
）分娩后，是否有喂养母乳之外的其他东西：
a.
是
b.
否

如是，喂的是什么

原因是：


7.
是否用瓶子喂养新生儿：
a.
是
b.
否

8.
医生是否对新生儿脐带进行处理：
a.
是
b.
否


如是，如何处理的

，使用药物为：

9.
在医院是否收到婴 儿食品厂商的礼物或产品（包括配方奶粉、奶瓶等）
：
a.
有
b.
没有


如有，请展示品牌，品牌为：

10.
新生儿出生后是否患病：
a.
是
b.
否


如患病，请回答下列问题
:

（
1
）所患疾病为

（
2
）花费（元）
：


（
3
）是否获得保险补偿：
a.
是（补偿比例为

）
b.
否

11.
产后是否接受过有关母乳喂养的宣传或教育：
a.
是
b.
否


如是，提供者为：

12.
您对本机构将开展新生儿安全项目有何期望、要求或建议：


如新生儿为早产儿
/
低出生体重儿
,
请回答以下问题：

1.
您是否通过挤出母乳来喂养新生儿：
a.
是
b.
不是


如是，请回答下列问题：

（
1
）您每间隔多久挤一次奶（小时）
：


（
2
）如何给新生儿喂奶：
a.
杯子
b.
勺子
c.
胃管

2.
新生儿是否进行了袋鼠式护理：
a.
是
b.
否

如是，请回答下列问题：

（
1
） 过去
24
小时里，袋鼠式护理实施是否≥
18
小时：
a.
是
b.
否

（
2
）在此过程中，新生儿和您是否分开超过
30
分钟：
a.
是
b.
否