斜视治疗-老年人失眠吃什么好
新生儿家庭访视记录表
姓名：
编号□□□－□□□□□
性
别
身
份
证
号
0
未知的性别
1
男
2
女
9
未说明的性别
职业
职业
□
出生日期
□□□□
□□
□□
家庭住址
联系电话
联系电话
出生日期
出生日期
父
亲
姓名
母
亲
姓名
出生孕周
周
母亲妊娠期患病情况
1
糖尿病
2
妊娠期高血压
3
其他
□
出生情况
1
顺产
2
胎头吸引
3
产钳
4
剖宫
5
双多胎
6
臀
助产机构名称
位
7
其他
新生儿窒息
1
无
2
有
(Apgar
评分：
1
分钟
5
分钟
不详）
□
是否有畸型
1
无
2
有
□
□
□
出生身长
cm
*
吃奶次数
次
/
日
*
大便次数
次
/
日
呼吸频率
次
/
分钟
□
□
□
□
/
□
新生儿听力筛查
1
通过
2
未通过
3
未筛查
4
不详
新生儿疾病筛查：
1
甲低
2
苯丙酮尿症
3
其他遗传代谢病
新生儿出生体重
kg
喂养方式
1
纯母乳
2
混合
3
人工
*
呕吐
1
无
2
有
体温
℃
□
目前体重
kg
*
吃奶量
ml/
次
□
□
*
大便
1
糊状
2
稀
脉率
次
/
分钟
面色
1
红润
2
黄染
3
其他
黄疸部位
1
面部
2
躯干
3
四肢
4
手足
前囟
cm
×
cm
1
正常
2
膨隆
3
凹陷
4
其他
眼外观
1
未见异常
2
异常
□
四肢活动度
1
未见异常
2
异常
耳外观
1
未见异常
2
异常
□
颈部包块
1
无
2
有
□
鼻
1
未见异常
2
异常
□
皮肤
1
未见异常
2
湿疹
3
糜烂
4
其他
□
口
腔
1
未见异常
2
异常
□
肛门
1
未见异常
2
异常
□
心肺听诊
1
未见异常
2
异常
□
外生殖器
1
未见异常
2
异常
□
腹部触诊
1
未见异常
2
异常
□
脊柱
1
未见异常
2
异常
□
脐带
1
未脱
2
脱落
3
脐部有渗出
4
其他
转诊建议
1
无
2
有
原因：
机构及科室：
指导
1
喂养指导
2
发育指导
3
防病指导
4
预防伤害指导
5
口腔保健指导
本次访视日期
年
月
日
下次随访日期
年
月
日
下次随访地点
随访医生签名
□
/
□
/
□
/
□
/
□
□
□
注：
“
*
”为低出生 体重、双胎或早产儿需询问项目
1
岁以内儿童健康检查记录表
姓名：
编号□□□－□□□□□
月龄
随访日期
体重（
kg
）
身长（
cm
）
头围（
cm
）
面色
皮肤
满月
上
中
下
上
中
下
上
中
下
上
中
下
3
月龄
上
中
下
上
中
下
1
红润
2
其他
1
未见异常
2
异常
1
闭合
２未闭
cm
×
cm
1
有
2
无
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
通过
2
未通过
出牙数（颗）
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
6
月龄
上
中
下
上
中
下
1
红润
2
其他
1
未见异常
2
异
常
1
闭合
２未闭
cm
×
cm
—————
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
8
月龄
1
红润
2
黄染
3
其他
-
1
红润
2
黄染
3
其他
1
未见异常
2
异常
1
闭合
２未闭
cm
×
cm
1
有
2
无
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
闭合
２未闭
cm
×
cm
1
有
2
无
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
前囟
颈部包块
眼外观
耳外观
听力
体
口腔
格
心肺
检
腹部
查
脐部
四肢
可疑佝偻病症
状
可疑佝偻病体
征
肛门
/
外生殖器
血红蛋白值
户外活动
服用维生素
D
发育评估
两次随访间患病情
况
其他
转诊建议
—————
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
—————
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
—————
出牙数（颗）
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
---
1
未脱
2
脱落
1
未见异常
2
异常
3
脐部有渗出
4
其他
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
无
2
夜惊
3
多汗
4
烦躁
1
无
2
颅骨软化< br>3
方
颅
4
枕秃
1
未见异常
2
异常
g/L
小时
/
日
IU/
日
1
通过
2
未过
1
未患病
2
患病
—————
1
未见异常
2
异常
1
无
2
夜惊
3
多汗
4
烦躁
1
肋串珠
2
肋外翻
3
肋软骨沟
4
鸡胸
5
手
镯征
1
未见异常
2
异常
g/L
小时
/
日
IU/
日
1
通过
2
未过
1
未患病
2
患病
—————
1
未见异常
2
异常
1
无
2
夜惊
3
多汗
4
烦躁
1
肋串珠
2< br>肋外翻
3
肋软骨沟
4
鸡胸
5
手镯征
1
未见异常
2
异常
g/L
小时
/
日
IU/
日
1
通过
2
未过
1
未患病
2
患病
—————
1
无
2
颅骨软化
3
方
颅
4
枕秃
1
未见异常
2
异常
g/L
小时
/
日
IU/
日
1
通过
2
未过
1
未患病
2
患病
1
无
2
有
1
无
2
有
1
无
2
有
1
无
2
有
原因：
原因：
原因：
原因：
机构及科室：
机构及科室：
机构及科室：
机构及科室：
1
科学喂养
2
生长发育
3
疾病预防
4
预防意外伤害
5
口腔保健
1
科学喂养
2
生长发育
3
疾病预防
4
预防意外伤害
5
口腔保健
1
科学喂养
2
生长发育
3
疾病预防
4
预防意外伤害
5
口腔保健
1.
中医饮食调养指导
2.
中医起居调摄指导
3.
传授摩腹、捏脊方
法
4.
健康教育处方
1
科学喂养
2
生长发育
3
疾病预防
4
预防意外伤害
5
口腔保健
指导
中医药健康管理服
务
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