面部吸脂后遗症第三版 新生儿家庭访视记录表(2017年)

2021年1月28日发(作者：激光去眼袋价格)
新生儿家庭访视记录表

姓名：

编号□□□－
□□□□□

性

别

1
男
2
女

9
未说明的性别
0
未知的性别

□

出生日期

家庭住址


职业

职业

联系电话

联系电话

出生日期

出生日期

□

□□□□

□□

□□

身份证号


父

亲

姓名

母

亲

姓名

出生孕周

周

母亲妊娠期患病情况
1
无
2
糖尿病
3
妊娠期高血压
4
其他

助产机构名称

出生情况
1
顺产
2
胎头吸引
3
产钳
4
剖宫
5
双多胎
6
臀位

□
/
□

7
其他

□

是否有畸型

1
无
2
有

□

□

□

新生儿窒息

1
无
2
有

(Apgar
评分：
1min 5min
不详）

新生儿听力筛查
1
通过
2
未通过
3
未筛查
4
不详

新生儿疾病筛查：
1
未进行
2
检查均阴性
3
甲低
4
苯丙酮尿症
3
其他遗传代谢病

新生儿出生体重

kg
喂养方式
1
纯母乳
2
混合
3
人工

□

呕吐
1
无
2
有

体温

℃

□

目前体重
kg
吃奶量
ml/
次

大便
1
糊状
2
稀
3
其
他

□

出生身长

cm

吃奶次数

次
/
日

大便次数

次
/
日

呼吸频率

次
/
分钟

□

□

□

□

□

□


□


□

□

□
/
□
/
□
/
□
/
□

心率

次
/
分钟

面色
1
红润
2
黄染
3
其他

黄疸部位
1
面部
2
躯干
3
四肢
4
手足

前囟

cm
×
cm 1
正常
2
膨隆
3
凹陷
4
其他

眼外观
1
未见异常
2
异常

耳外观
1
未见异常
2
异常

鼻
1
未见异常
2
异常

口

腔
1
未见异常
2
异常

心肺听诊
1
未见异常
2
异常

腹部触诊
1
未见异常
2
异常

外生殖器
1
未见异常
2
异常

□

四肢活动度
1
未见异常
2
异常

□

颈部包块
1
无
2
有

□

皮肤
1
未见异常
2
湿疹
3
糜烂
4
其他

□

肛门
1
未见异常
2
异常

□

胸部
1
未见异常
2
异常

□

脊柱
1
未见异常
2
异常

□


脐带
1
未脱
2
脱落
3
脐部有渗出
4
其他

转诊建议
1
无
2
有

原因：

机构及科室：

指导
1
喂养指导
2
发育指导
3
防病指导
4
预防伤害指导
5
口腔保健指导

6
其他

本次访视日期

年

月

日

下次随访日期

年

月

日

下次随访地点

随访医生签名


1
岁以内儿童健康检查记录表

姓名：









































编号□□□－□□□□□

月龄

随访日期

体重（
kg
）

身长（
cm
）

头围（
cm
）

面色

皮肤

前囟

颈部包块

眼外观

耳外观

听力

体

口腔

格

心肺

检

腹部

查

脐部

四肢

可疑佝偻病症
状

可疑佝偻病体
征


肛
门
/
外
生
殖
器

血红蛋白值

户外活动

服用维生素
D
发育评估

两次随访间患病情
况

其他

转诊建议

满月









上

中

下








上

中

下










上

中

下








上

中

下


3
月龄









上

中

下








上

中

下


1
未见异常


2
异
6
月龄









上

中

下








上

中

下


1
红润


2
其他

1
未见异常


2
异常

8
月龄

1
红润
2
黄染
3
其他

1
红润
2
黄染
3
其他

1
红润


2
其他

1
未见异常


2
异常

1
未见异常


2
异常

1
闭合


２未闭

1
闭合


２未闭






cm
×









cm
×





cm
cm
1
有


2
无

1
有


2
无

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
闭合


２未闭

1
闭合


２未闭






cm
×









cm
×




cm
cm
1
有


2
无

—————

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
通过
2
未通过

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

—————

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

—————

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

—————

出牙数（颗）






出牙数（颗）






1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常
1
未脱





2
脱落

1
未见异常
2
异常

3
脐部有渗出
4
其他


1
未见异常
2
异常

—————

1
未见异常
2
异常

1
无





2
夜惊

3
多汗


4
烦躁

1
肋串珠
2
肋外翻
3
肋软骨沟
4
鸡胸
5
手镯征

1
未见异常
2
异常











g/L








小时
/
日







IU/
日

1
通过




2
未过

1
未患病


2
患病

—————

1
未见异常
2
异常

1
无



2
夜惊

3
多汗

4
烦躁

1
肋串珠
2< br>肋外翻
3
肋软骨沟
4
鸡胸
5
手镯征

1
未见异常
2
异常











g/L








小时
/
日







IU/
日

1
通过




2
未过

1
未患病


2
患病

—————

1
无
2
颅骨软化
3
方颅
4
枕秃

1
未见异常
2
异常











g/L








小时
/
日







IU/
日

1
通过




2
未过

1
未患病


2
患病

1
未见异常
2
异常

1
无





2
夜惊

3
多汗



4
烦躁

1
无
2
颅骨软化< br>3
方
颅
4
枕秃

1
未见异常
2
异常











g/L









小时
/
日







IU/
日

1
通过




2
未过

1
未患病


2
患病





1
无
2
有




1
无
2
有




1
无
2
有




1
无
2
有




原因：














原因：
















原因：













原因：
















机构及科室：








机构及科室：










机构及科室：







机构及科室：




























































































1
科学喂养

1
科学喂养

2
生长发育

3
疾病预防

4
预防意外伤害



1
科学喂养

2
生长发育

3
疾病预防

4
预防意外伤害



1
科学喂养

2
生长发育

3
疾病预防

4
预防意外伤害



2
生长发育

3
疾病预防

4
预防意外伤害



指导

下次随访日期

随访医生签名