糖尿病的偏方病程记录 Microsoft Word 文档模板

2021年1月28日发(作者：治丙肝)
北京德胜门中
医医院

病程记录

姓名：
XXX

性别：
X

年龄：
XXX
科别：
XX

床号：
XXXXX

病案号：
XXXXXX

首

程

记

录




患者
XXX，男性，
XX
岁，因“突发双下肢无力
X
小时”
。
于< br>XXXX
年
X
月
XX
日
XXXXX
门诊以“ 脑梗死”收入院。

病例特点
：

1.
患者老年男性，急性起病，病程短。

2.
患者于晨起无明显诱 因突然出现双下肢无力，难以自行站稳行走，
需人搀扶，上肢持物尚可，无头晕，恶心呕吐，无肢体抽搐 ，无意识
障碍，遂有家属送至我院门诊。门诊医师考虑“脑梗死”收入我科进一
步治疗，入院症 见：患者神清，精神欠佳，言语清晰流利，无明显理
解障碍，无头晕，恶心呕吐，自觉双下肢无力，难以 自行站稳行走，
无肢体抽搐，无明显咳嗽咳痰，时有心慌，无明显胸闷、胸痛及左肩
背反射痛，
纳眠可，
无饮食水呛咳，
尿频、
尿急，
大便干。
舌红苔黄，
脉弦数。

3.
既往冠心病史
11
年余，曾因急性心肌梗死 于北京朝阳医院行冠状
动脉支架植入术，平素口服酒石酸美托洛尔片
25mgqd
，阿 司匹林肠
溶片
100mgqd
；
发现脑梗死病史
14
年，遗 留左侧视野偏盲；否认高
血压、糖尿病及高脂血征等病史；否认肝炎结核等传染病史；否认药
物 食物过敏史。

4.
查体：
T37.3C,

P:72
次
/
每分
,

R:18
次
/
每分
, BP
：
120/65mmHg
，

神清，精神欠佳，轮椅推入病房， 主动体位，查体合作。双肺呼吸音
清，未闻及明显干湿啰音，心率
75
次
/< br>每分，律不齐，各瓣膜瓣听诊
北京德胜门中
医医院

病程记录

姓名：
XXX

性别：
X

年龄：
XXX
科别：
XX

床号：
XXXXX

病案号：
XXXXXX

区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛， 肝脾肋下未及，双下肢无水
肿。神经系统查体：神清，精神欠佳，言语流利，定向力、理解力、
记忆力、计算力基本正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约
3mm
，双侧
对光放射尚可，< br>左侧视野偏盲，
未引出眼震。
双侧额纹、
鼻唇沟对称，
示齿、鼓腮时口 角不偏，伸舌居中，颈项强直（—）
，肱二头肌反射
正常，肱三头肌反射正常，腹壁反射正常， 膝腱、跟腱反射正常，四
肢肌张力正常，
双下肢肌力
5
级，
双侧巴氏 征阴性，
余病理反射未引
出。舌红苔黄，脉弦数。

5.
辅助检查：暂缺。

西医诊断依据：

1.
患者老年男性，急性起病，病程短。

2.
入院症见：
患者神清，
精神欠佳，
言语清晰流利，
无明显理解障碍，
无头晕、恶心、呕吐 ，自觉双下肢无力，难以自行站稳行走，无肢体
抽搐，无明显咳嗽咳痰，时有心慌，无明显胸闷、胸痛及 左肩背反射
痛，纳眠可，无饮食水呛咳，尿频、尿急，大便干。舌红苔黄，脉弦
数。

3.
既往冠心病，心房颤动病史，陈旧性脑梗死病史，否认药物及食物
过敏史。

4.
查体：
BP120/65mmHg
，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿 啰音，
心率
75
次
/
分，心律不齐，各瓣膜瓣听诊区未闻及病理性杂 音。腹平
软，无压痛。肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统查体：神清，
北京德胜门中医医院

病程记录

姓名：
XXX

性别：
X

年龄：
XXX
科别：
XX

床号：
XXXXX

病案号：
XXXXXX

精神欠佳，言语流利，定向力、理解力、记忆力、计算力基本正常，
双侧瞳孔等大等圆，直径约
3mm
，双侧对光放射尚可，左侧视野偏
盲，未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，示 齿、鼓腮时口角不偏，
伸舌居中，颈项强直（—）
，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，< br>腹壁反射正常，膝腱、跟腱反射正常，四肢肌张力正常，双下肢肌力
5
级，双侧巴氏征阴 性，余病理反射未引出。

5.
辅助检查：同前

中医辨病辩证依据：

根据患者症状、体征、既往史，结核舌脉，予中医“中风病—— 风火
上扰证”范畴。患者老年男性，喜食肥甘厚味，易积食火；平素脾气
急躁，易扰动肝风，风 火上扰清窍而见言语不清，风中经络而见肢体
力弱；舌红苔黄，脉细数为风火内藴之征。本病位在肝、经 络，病性
属虚实夹杂。

鉴别诊断：



患者本次主要以“突发言语不清伴双下肢力弱
5
小时”为主，需与
脑出血、脑栓塞 鉴别诊断：

西医鉴别诊断：

1.
脑出血：脑出血发病年龄多在< br>60
岁以下，多有高血压病史，大多
在活动中起病，数十分钟至数小时症状达到高峰，意 识障碍较重，多
为均等性偏瘫，
CT
脑实质高密度灶，少量出血症状予脑梗塞较难鉴< br>别，应予行
CT
或
MRI
检查进行鉴别。本患者性头部
CT< br>检查，脑梗
北京德胜门中
医医院

病程记录

姓名：
XXX

性别：
X

年龄：
XXX
科别：
XX

床号：
XXXXX

病案号：
XXXXXX

塞诊断明确。

2.< br>脑栓塞：起病急骤，体征在数秒至数分钟达到高峰，常有心源性栓
子来源，如风心病、冠心病、心 肌梗死，亚急性心肌膜炎，或合并心
房纤维等，常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗死。脑梗塞多在10
于小时
1-2
症状出现高峰，多为非均等性偏瘫，
CT
检查 脑实质内低
密度灶，病史可资鉴别。

中医鉴别诊断：

1.
中风（中脏腑）
：主要以猝然昏仆、不省人事，伴有口眼歪斜、言
语
+
涩 、
半身不遂为主要症状的一种疾病，
中脏腑的患者有意识障碍，
而中经络的患者不伴有 神志意识障碍，可资鉴别；

2.
痫证：痫证以突然扑倒，昏不知人，口吐涎沫，两木 上视，四肢抽
搐，或口中如作猪样叫声，移时苏醒，醒后一如常人。本证昏仆与眩
晕之甚者相似 ，且其发作前常有眩晕，乏力，胸闷等先兆。本病患者
无四肢抽搐，口吐涎沫等症状，故可鉴别。

初步诊断：
中医诊断：中风病（中经络）
---
风火上犹证













西医诊断：双下肢无力原因待查























陈旧性脑梗死























脑动脉粥样硬化























冠状动脉粥样硬化性心脏病























冠状动脉支架植入状态

诊疗计划：