青岛崂山区医院皮脂腺囊肿感染知情同意书

2021年1月28日发(作者：阜阳市人民医院)
胜利石油管理局临盘医院

皮脂腺囊肿感染切开引流
知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医师已告知我患有


















疾病，需要在











麻醉下进行手术切除
/
皮肤组织活
检术。



本病为













皮肤病，病因
















，如不及时治疗可能




































































































。

手术切除的目 的是为了彻底清除病灶，
组织活检术目的是明确诊断，
以便制定有针对性的治疗方案。

手术潜在风险和对策

医师告知我如下皮肤肿物切除术可能发生的风险，有些不常见的 风险可能没有在此列出。具体的手
术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关 我手术的具体内容，如果我有特
殊的问题可与我的医师讨论。

1.
我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.
我理解任何所用药物都可能产生副 作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚
至危及生命。

3.
我理解此手术存在以下风险和局限性：

1)

局部出血；

2)

局部神经损伤；

3)

创口感染；

4)

创口愈合不良；

5)

局部瘢痕形成；

6)

皮脂腺囊肿再复发率高；

7)

为明确诊断，有些患者需要多次行活检术；

4.
我理解如果我患有高血压 、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可
能会加

大，或者在术中及术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.
我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

















































































































































































































































一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。

患者知情选择

?

我的医师已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和 风险、可能
存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

?

我同意在治疗中医师可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

?

我理解我的治疗需要多位医师共同进行。