淘宝减肥药排名皮质腺囊肿并感染病历模板

2021年1月28日发(作者：硫酸依替米星)
清远
XX
医院

出

院

记

录

科室：外科



















床号：
XXX








住院号：
XXXXX XXX








姓名：
XXX
















入院日期：
XXXX-XX-XX







性别：男



















出院日期：
XXXX-XX-XXX







年龄：
20
岁

















住院天数：
10
天

入院情况：
患者
3
月 前发现右下额部肿物，质硬，无疼痛，无红肿、渗液，无畏寒发热，无
恶心呕吐，无头晕头痛，无咳痰咳 嗽，无进行性消瘦，无盗汗，为作处理，肿物逐渐增大，红肿，
轻压痛，有少许脓性分泌物渗出。患者精 神好，食纳入睡可，自觉临床症状较前明显缓解，未诉特
殊不适。查：双肺呼吸音清，无啰音。
Hb70bpm
，律齐，无杂音。腹平坦，肝脾肋下未触及，肠鸣
音可。脊椎四肢压痛不明显， 各关节活动自如。创口敷料干洁，无脓性分泌物，创口对合良好。

入院诊断
：右下额肿物性质待查。

住院经过
：辅助检查回报示：< br>BR
、
UR
、
SR
、肝肾功能、血糖、风湿三项、凝血四项等 均未见
明显异常。
ECG
示：正常窦性心律，正常范围心电图。肝胆脾双肾输尿管B
超示：未见明显异常。
DR
示：两肺纹理稍增粗，内未见明显实质性病变，两肺 门无增大、增浓，心影大小、形态正常，
两膈面光整，肋膈角锐利，余未见异常。综合病史认现入院诊断 成立，治疗给予抗炎消肿、肿物切
除术，术后给予消炎止痛、术口换药等对症支持治疗。
出院情况：
患者精神好，食纳入睡可，自觉临床症状较前明显缓解，未诉特殊不适。查：双
肺呼吸音清，无啰音。
Hb70bpm
，律齐，无杂音。腹平坦，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。 脊椎四肢
压痛不明显，各关节活动自如。创口敷料干洁，无脓性分泌物，创口对合良好。

出院诊断：
皮质腺囊肿并感染。

出院医嘱：
1
、注意休息 ，调节饮食，避免劳累。
2
、按时服药，适当活动锻炼。
3
、不适随诊。


















































医生签名：






清远
XX
医院

入

院

记

录

科室：外科






床号：
XXX




姓名：
XXX





住院号：
XXXXXXXX








姓名：
XXX
















病区：外科病区








性别：男



















出生地：广东省
XX
县
XX
镇








年龄：
20
岁
















住址：广东省
XX
县
XX
镇








民族：汉



















入院日期：
XXXX- XX-XX







婚姻：未婚

















记录日期：
XXXX-XX-XX







职业：农民

















病史陈述者：患者本人

主诉：
发现右下额部肿物
3
月余。

现病史：
患者
3
月前发现右下额部肿物，质硬，无疼痛，无红肿、渗液，无畏寒发热，无恶
心呕吐， 无头晕头痛，无咳痰咳嗽，无进行性消瘦，无盗汗，为作处理，肿物逐渐增大，红肿，轻
压痛，有少许脓 性分泌物渗出。现来我院就诊，门诊检查拟“右下额肿物性质待查”收入院。大小
便正常。
< br>既往史：
以往体健
，
否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认外伤、手术史，否 认药物及食
物过敏史，无输血史，无重大精神创伤史，预防接种史不详。

个人史：出生原籍，未到过外地，否认到过传染区、地方病流行区。平常生活习惯良好，无吸
烟史，无酗酒 、吸毒等不良嗜好。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

婚育史
：未婚，父母均体健。

家族史
：家族中无传染病及遗传病史可供询。























































































体

格

检

查

体温：
36.8
℃




脉搏：
80
次
/
分





呼吸：
20
次
/
分





血压：
107
/
67mmHg


发育正常、营养中等、神志清楚、检查合作、自动体位、语言流利、对答切题，急性病容。全身
皮肤、粘膜、巩膜无黄染，皮肤无出血点及皮疹。无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿

大，头颅五官形态无畸形，颜面部无浮肿。双侧眼球对称，瞳孔等圆等大，直径约
3.0mm
， 对光

反射灵敏。双侧耳廓形态正常，外耳道无分泌物。鼻翼无煽动，鼻腔内无异常分泌物。唇 无发绀，
咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。气管居中，双侧甲状腺无肿大， 胸
廓形态可，吸吸运动自如，肋间隙正常，双肺语音震颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊音呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动在第
5
肋间隙左锁骨中线 内侧


清远
XX
医院

入

院

记

录

科室：外科






床号：
XXX




姓名：
XXX





住院号：
XXXXXXXX


0.5cm
处，心前区无 抬举性搏动、无震颤及无心包摩擦感。心界无明显扩大，
心率
80
次
/
分，
律齐，
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反 跳痛，
Murphy`s
征阴性，肝、脾肋下未触及，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性， 肠鸣音可。肛门外生殖器未
查。脊椎形态正常，生理弯曲可，双膝反射存在，双下肢无水肿，四肢肌力及 肌张力正常。生理性
神经发射存在，
Babinski
征、
Kenig`s< br>征、
Brudzinski`s
征阴性。

专科情况：
右下额 可见一约
5*4CM
高出皮肤肿物，红肿，窦道形成，有少许脓性分泌物渗出，
质软， 轻压痛，边界清，活动性好。

辅助检查：
随机血糖：
5.2mmol/L
。

入院诊断：
右下额部肿物性质待查。





















































医生签名：

















清远
XX
医院

首

次

病

程

记

录

科室：外科






床号：
XXX




姓名：
XXX





住院号：
XXXXXXXX


XXXX
年
XX
月
XX
日
XX
时
XX
分



患者，
XXX
，男，20
岁，因“发现右下额肿物
3
月余”入院。

（一）病理特点：

1
、青年男性，病情较长，症状显著。

2
、现病史：
患者
3
月前发现右下额部肿物，质硬，无疼痛，无红肿、渗液 ，无畏寒发热，无
恶心呕吐，无头晕头痛，无咳痰咳嗽，无进行性消瘦，无盗汗，为作处理，肿物逐渐增 大，红肿，
轻压痛，有少许脓性分泌物渗出。现来我院就诊，门诊检查拟“右下额肿物性质待查”收入院 。大
小便正常。

3
、既往史：
无。

4
、体格检查：
T
：
36.8
℃


P
：
80
次
/
分



R
：
20
次
/
分


BP
：
107
/
67mmHg

神志清楚，查体合 作。营养发育良好，全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结未见肿大。头颅外观无
异常，无压痛。巩膜无黄染， 双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。乳突和鼻窦无压痛。扁桃体不肿
大，咽部无充血。颈软，运动自如， 气管居中，甲状腺无肿大。两侧胸廓对称，运动呼吸均匀，双
肺呼吸音清。心率
80
次
/
分，率齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。腹平坦，
柔软，无压 痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。肛门及外阴未见异常生理反射存在，病理反射
未引出。

5
、专科情况：
右下额可见一约
5*4CM
高出皮肤肿物，红肿，窦 道形成，有少许脓性分泌物渗
出，质软，轻压痛，边界清，活动性好。

6
、辅助检查：
随机血糖：
5.2mmol/L
。

（二）诊断、诊断依据及鉴别诊断：

1
、初步诊断：
右下额肿物性质待查

2
、诊断依据：1
）发现右下额肿物
3
月余。
2
）专科情况：右下额可见一约< br>5*4CM
高出皮肤肿
物，红肿，窦道形成，有少许脓性分泌物渗出，质软，轻压痛，边 界清，活动性好。







清远
XX
医院

首

次

病

程

记

录

科室：外科






床号：
XXX




姓名：
XXX





住院号：
XXXXXXXX


3
、鉴别诊断：
肉瘤：系脂肪组织的恶性肿瘤，较常见，好发于大腿、臀部 、腋窝深部和腹膜
后。肿瘤无包膜，呈结节状，生长缓慢。不排除。

（三）诊疗计划：

1
、外科常规护理，Ⅱ级护理，普食。

2
、完善三大常规、肝肾功能、血糖、凝血四项、心电图、
B
超、胸部
DR
等检查。

3
、择期手术治疗。





















































医师签名：