老年性痴呆症AEFI填表说明

2021年1月28日发(作者：抗体检测)
AEFI
个案调查表填表说明

一、基本情况

1.

编码：
县国标码
6
位＋发生年份
4
位＋流水号
4
位，系统自动生成。

2.

姓名
： 填写病人真实姓名，尚未取名的儿童可填写父或母姓名
+
“子”或“女”。

3.

性别
：选填
1-
男
2-
女。

4.

出生日期
：按年月日格式填写，日期指公历日期（下同）。

5.

职业
：选填
01-
幼托儿童
02-
散居儿童
03-
大学生
04-
中学生
05-
小学生
06-
教师
07-
保育
员及保姆
08-
餐饮食品业
09-
商业服务
10-
医务人员
11-
工人
12-
民工
13-
农民
14-
牧民

15-
渔（船）民
16-
干部职员
17-
离退人员
18-
家务及待业
19-
其他。

6.

现住址
：填写病人当前的家庭住址，包括省、市、县、乡、村各级名称和门牌号。

7.

联系电话
：填写病人的联络电话，如为儿童，填写其监护人电话，号码内包括地区码。

8.

监护人
：如果病人为儿童，填写其监护人姓名。

二、既往史

1.

接种前患病史
：接种前
1个月内有无患过或现患某种疾病
(
如发热、感冒、传染病、遗传病、
慢性病等)
，选填
1-
有
2-
无
3-
不详。
如有，疾病名称
：填写所患全部疾病的名称。

2.

接种前过敏史
：选填
1-
有
2-
无
3-
不详。
如有，过敏物名称
：填写过敏物（如疫苗、血清、
药物 、花粉、食物等）的名称。

3.

家族患病史
：三代以内直系亲属 成员中有无遗传病、传染病、精神病、癫痫、过敏或惊厥等
病史，选填
1-
有
2-
无
3-
不详。
如有，疾病名称
：填写所患全部疾病的名称。

4.

既往异常反应史
：在既往接种疫苗中有无发生异常反应，选填
1-
有
2-
无
3-
不详。
如有，反
应发生日期
：
按“年月 日”
格式填写。
接种疫苗名称
：指发生异常反应的既往接种疫苗名称，
按《儿童预防接种信息管理系统数据交换集成标准》
（简称
《集成标准》
，
中疾控信发
[2007]154
号）的“疫苗名称编码表”填写。
临床诊断
： 填写临床诊断的病名，按“
AEFI
临床诊断编码
表”填写。

AEFI
临床诊断编码表

编码

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

临床诊断名称

无菌性脓肿

无法抚慰持续
3
小时以上的尖叫

热性惊厥

过敏反应－过敏性休克

过敏反应－荨麻疹

过敏反应－麻疹猩红热样皮疹

过敏反应－斑丘疹

过敏反应－过敏性紫癜

过敏反应－血小板减少性紫癜

过敏反应－局部过敏反应
(Arthus
反应
)
过敏反应－血管性水肿

过敏反应－喉头水肿

过敏反应－其他系统过敏反应

多发性神经炎

急性多发性神经根炎（格林巴利综合征）

臂丛神经炎

癫痫

脑病

脑炎和脑膜炎

- 1 -
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
中毒性休克综合征

疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎

卡介苗淋巴结炎

卡介苗骨髓炎

全身播散性卡介苗感染

局部化脓性感染－局部脓肿

局部化脓性感染－淋巴管炎和淋巴结炎

局部化脓性感染－蜂窝织炎

全身化脓性感染－毒血症

全身化脓性感染－败血症

全身化脓性感染－脓毒血症

晕厥

癔症

发热
/
红肿
/
硬结

34
其他

三、可疑疫苗情况

AEFI
通常涉及一种疫苗
/
生物制品 ，但个别情况下病人可能同时或先后接种数种疫苗（一般
最多
3
种）
。因此， 必须对所有的可疑疫苗进行调查，按最可疑的疫苗顺序填写此项内容，与反
应根本无关的疫苗不必填写。 例如，同时接种了
OPV(
口服
)
、
DPT
（左臂）和HepB
（右臂）后，
在左臂注射部位出现无菌化脓，则可以完全排除系
OPV< br>和
HepB
引起，只填写
DPT
即可；但如果
出现全身过敏性 皮疹，则
3
种疫苗均有可能引起，都应填写，最可疑的疫苗排在前面。

1.

疫苗名称
：按《集成标准》的“疫苗名称编码表”填写。

2.

规格
：按“剂
/
支（粒）
”填写疫苗的规格 ，只填数字。例如
DPT
为
4
剂
/
支，填写“
4< br>”即可
,
OPV
为
1
剂
/
粒，填写“1
”即可。

3.

生产企业
：按《集成标准》的“疫苗生产企业编码表”填写。

4.

疫苗批号
：填写接种疫苗安瓿或包装上所标名的批号。

5.
有效日期
：指有效截至日期，按“年月日”格式填写。如果接种疫苗安瓿或包装上所标名的
不是有效日期

和

“年月日”格式，则转化成此格式。例如，
“生 产日期
2004
年
4
月
1
日，
有效期
1< br>年”
，则有效日期为“
2005
年
3
月
31
日”
；

“有效期至
2004
年
8
月”
,
则有效日期
为
“
2004
年
8
月
31日”
；
“失效期
2004
年
4
月
25
日”
,
则有效日期为
“
2004
年
4
月
2 4
日”

；
“失效期
2004
年
4
月”< br>,
则有效日期为“
2004
年
3
月
31
日”
。

6.

有无批签发合格证书
：查看疫苗批签发合格证书 的复印件，选填
1-
有
2-
无。

7.

疫苗外观是否正常
：检查同批号剩余疫苗有无变色、霉变、异常沉淀物或安瓿有无裂纹等，
选 填
1-
是
2-
否。

8.

保存容器
：接种过程中疫苗保存在何处，选填
1-
冰箱
2-
冷藏箱
3-
冷藏包
4-
其它。

9.

保存温度
：填写保存疫苗的摄氏温度，只填写数字，例如
4< br>℃，填写“
4
”即可。

10.

送检日期
：按“年月日”格式填写。

11.

检定结果是 否合格
：疫苗检定机构对疫苗的所有检定结果是否合格，选填
1-
是，
2-< br>否。

四、

稀释液情况

1.

稀释液名称
：如果疫苗有稀释液，填写稀释液安瓿标明的名称。

2.

规格
：每支稀释液的毫升数，只填写数字，如
10ml/支，填“
10
”即可。

3.

生产企业
：填写生产稀释液的企业名称。

4.

稀释液批号
：填写稀释液安瓿或包装上标明的批号。

5.

有效日期
：有效截至日期，按“年月日”格式填写，如果稀释液安瓿或包装上所标名的不是
有 效日期和“年月日”格式，则转化成此格式。

6.

稀释液外观是否正常< br>：判断同批号剩余稀释液有无变色、霉变、异常沉淀物或安瓿有无裂纹
等，选填
1-是
2-
否。


- 2 -