小孩羊癫疯膝关节骨性关节炎病程模板

2021年1月28日发(作者：乳酸菌的作用)
首次病程记录

2010
年
7
月
23
日
15
：
00

病例特点
:

1
、邹桂英，女，
74
岁，居民。

2
、
主诉
:
右膝痛伴活动困难半月。

3
、
现病史
:
患者自诉半月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，下蹲站起困难，上下楼梯活
动不利，行走活动及阴雨天症状明显加重，休息后减轻。病程中无发热，无关节红肿及
下肢麻木 等症。间断于院外行针刺治疗，症状无缓解。今来我院就诊，门诊以“右膝骨
性关节炎”收入院。


病后精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常；体力体重无改变。

4
、
既往史
:

既往有“双膝痛反复发作”病史多年，有“ 支气管哮喘”病史
10
余年，多
于遇寒遇冷而发，否认“肝炎”
、
“ 结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，药物过敏
史不详。

5
、
体格检查
:
T36.5
℃、
P80
次
/
分、R16
次
/
分、
BP140/90mmHg

神志清楚，精神欠佳，形体偏胖，扶入病房，慢性病面容，查体合作。舌淡红苔薄白脉沉细。头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。脊柱无畸形压痛，右膝关节无畸形红
肿，肤色、肤 温正常，右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋）
，过伸过屈试验
（＋）
，可 闻及骨摩擦音，浮髌试验（
-)
，半月板挤压试验（
-
）
。生理反射 正常存在，病
理反射未引出。


6
、
辅助资料
:
于市汉江医院行右膝关节正侧位片检查示 ：右膝关节退行性变；骨密度测
定示：重度骨量减少。

拟诊讨论
:

1
、
中医辨病辨证依据
:
患者以“右膝痛伴活动困难”为主症入院， 属中医“膝痹病”范
畴。老年女患，久病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣则痛， 劳
则气耗伤精，故遇劳更甚。结合舌苔脉象，与“肝肾亏虚”相符。治宜补肝肾，强筋骨。


2
、
中医鉴别诊断：
风湿热痹：证见关节疼痛，局部灼热红肿，得 冷稍舒，痛不可触，可
病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥， 脉滑
数。与本患者病证不符，可暂不考虑。

3
、
中医诊断
:

膝痹病


肝肾亏虚


4
、
西医诊断依据
:
1
、右膝骨性关节炎
2、骨质疏松症：
1
）老年女患；
2
）因“右膝痛伴
活动困难半月 ”入院；
3
）既往有“双膝痛反复发作”病史多年；
4
）查体：右膝周广泛< br>压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋）
，过伸过屈试验（＋）
，可闻及骨摩擦音；
5
）右膝
关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变；骨密度测定示：重度骨量减少。


5
、
西医鉴别诊断
:

髌下脂肪垫损伤：有外伤 、劳损或膝部受凉病史，膝关节疼痛，下楼
梯为甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试 验阳性，髌腱松弛压痛试
验阳性。膝关节侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影 。二者
可相互鉴别。

6
、
西医诊断
:

1
、右膝骨性关节炎
2
、骨质疏松症

诊疗计划
:

1
）针灸科常规护理；

2
）完善相关辅检（血常规、尿常规、血沉、血糖、血脂、肝肾功能）
；

3
）针刺、拔罐滋补肝肾，舒筋通络，取右膝关节阿是穴、内外侧膝眼、梁丘、血海、
阳陵泉、 足三里，
1
日
1
次，每次留针
30
分钟；

4
）中药汤剂祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血，方用独活寄生汤加减，处方如下：


独活
20g
寄生
20g
川芎
15g
当归
15g


秦艽
15g
威灵仙
20g
细辛
6g
木瓜
15g


白芍
12g
土元
15g
杜仲
15g
熟地
15g


甘草
6g
牛膝
15g
桂心
12g
茯苓
12g

上药共
16
味，煎水
450ml
，早、中、晚分服；

5
）抗骨质疏松治疗（鲑降钙素、骨化三醇、高钙片）
；

6
）理疗（微波、直流电等）舒筋通络；

7
）根据病情调整治疗。


副主任医师：龚新宇


2010
年
07
月
24
日
08
：
30
张道敬主任医师查房记录

一、病史特点：