汕头整形医院儿科病例出院小结

2021年1月28日发(作者：什么是富贵病)

新

生

儿

出

院

记

录

X
线片号：
MRI/CT
号：

~~
，女，
24/30
月

出生于
2013
年

第
1
胎第
1
产，胎龄
39
周在某医
院剖宫产，出生体重
3.7kg
，出生时无宫内窘迫，羊水较多，无胎膜早破
,< br>脐带正常，胎盘正


，
Apgar
评分：
1mi n9
分，
5min10
分、
10min
10
分。母亲孕期、生产时患病及治疗、用药情


：无动物接触史、糖尿病、高血压、胆汁淤积、先心病，母亲有妊高症病史，有“乙肝小
三阳”病史，其母孕期检查情况
Torch
弓形体、疱疹病毒、风疹病毒不详
,< br>输血前常规不详。



入院日期：


出院日期：

住院天数：
48
天


入院时情况：患者

日龄
24/30
月

因“咳嗽
2
天，气促
1
天”入院。查体
:
：
37.2
℃，
P
：
142
次
/
分，
R
：
65
次
/
分，
WT
：
3.4 kg
，
SPO2
：
80%
）（未上氧下）
,
头围
34
厘米。足月儿貌、发育良好，反应欠佳，哭声响亮，无呻吟，面色、口唇有发绀。全身皮肤
无黄染，无皮疹、皮下出血，前囟
1.5
×1.5cm2、稍饱满，可触及骨缝，后囟 未闭。巩膜无
黄染，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。鼻翼无扇动，口周发绀，咽部粘膜正常。颈软，气管
居中。三凹征
(+)
，双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及较多细湿性罗音。心前区无隆起， 心尖搏
动在左缘第四肋间，乳线外
0.5cm
，心浊音界正常，未闻及震颤，心音有力 ，心率
142
次
/
分，

律齐。腹隆软，未见胃肠型及蠕动波，无脐疝，脐带系新结扎，脐窝无渗血及分泌物，脐轮
< br>无红肿，未触及包块，无肌紧张，肝肋下
3.0cm
可及，质软、边清，未触及包块，脾 肋下未

及，肠鸣音正常。四肢肌张力可。神经系统：觅食反射存在、吸吮反射存在、拥抱反射存

在、握持反射存在。

入院诊断：
1.
新生儿肺炎
2.呼吸功能不全？
3.
先天性心脏病？

住院经过：入院后予头孢哌酮舒巴 坦钠（
4
月
18
日
-4
月
25
日）抗感染 治疗，胸部
CT
提示

脓胸可能，予替考拉宁（
4
月
21
日
-4
月
25
日）抗感染治疗，予头孢曲松钠（
4< br>月
28
日
-5
月
11

；
5< br>月
29
日
-6
月
3
日）抗感染治疗。胸穿提示乳糜状 胸水，予以禁食
19
天，奥曲肽（
5
月
7
日
-5< br>月
9
日）促进愈合治疗
3
天，
4
月
25日行第
1
次胸穿抽出
20ml
乳糜状胸水。
4
月
27
日行第
2
次胸穿抽出
40ml
乳糜状黄色胸水。
5< br>月
2
日行第
3
次胸穿抽出
45ml
深黄色胸水。5
月
4
日行第
1
次胸腔闭式引流，
引流出
60 ml
黄色胸水，
从
5
月
4
日
-5
月
8
日均可引流出约
60ml
左右的液体，
5
月
9
日未见引流液流出并胸片未见积液，予以拔出引流管后；于
5
月
11
日予蔼尔 舒
20ml Q3h
开奶于
5
月
13
日逐渐加奶至
50ml
Q 3h
，
5
月
13
日患儿再次出现气促和呼吸困难情况，再次予第2
次胸腔引流，可引流出
100ml
乳糜状液体，继续禁食（
5
月
13
日
-6
月
6
日）
24
天，患儿禁食
1
月时保守治疗疗效欠佳，
建议患儿家属外科手术治疗，
患儿家属暂不同意，
仍要求继续保守
治疗。
5
月
14
日
-6
月
4
日均可引流出约
100ml
左右的液体，期间
5
月
9
日根据血常规提示
Hb
80g/L
，予以悬浮红细胞
75ml
输注，纠正贫血。予复合辅酶、联苯双脂、葡醛内酯（
5
月
16
日< br>-6
月
4
日）口服护肝治疗
20
天，予熊去氧胆酸（
5
月
21
日
-6
月
5
日）口服改善胆汁淤积情况< br>14
天。予肝素钠（
5
月
21
日
-6
月5
日）抗凝治疗
15
天。予生长抑素（
12ug/Kg/h
）< br>（
5
月
16
日
-6
月
4
日）促进胸 导管愈合治疗
20
天，监测生命体征等其他对症支持治疗。



实验室检查：


血气分析：

4
月
18
日
pH7.307
，
Corrected pCO2 53.2mmHg
，
Corrected pO2 51.2mmHg
，
HCO3act25.8
mmol/L
，
BE (B)-1.1mmol/L
，
O2SAT80.7%
，

4
月
19
日
pH7.310
，
Corrected pCO247.9mmHg
，
Corrected pO286.1mmHg
，
HCO3act23.4mm
ol/L
，
BE(B)-3.0mmol/L
，
O2SAT95.3%
。

血常规：

4
月
18
日

白细 胞计数
5.54
×10^9/L，
血红蛋白
131g/L
，
血小板计数
395
×10^9/L，
中性

粒细胞百分率
32.5%
，

5
月
7< br>日：血红蛋白
81g/L
，血小板计数
369
×10^9/L，白细胞 计数
5.04
×10^9/L，中性
粒

细胞百分率
46.5%
，

5
月
21< br>日血常规示白细胞计数
6.84
×10^9/L，
血红蛋白
107g/ L
，
血小板计数
575
×10^9/


，中性粒 细胞百分率
60.3%
，淋巴细胞百分率
20.4%
，

6
月
1
日：血红蛋白
82g/L
，
淋巴细胞百分率
23.8%
，中性粒细胞百分率
35.6%
，血小板计

469
×10^9/L，白细胞计数
6.34
×10^9/L，大小便常规正常。

胸水检查：

4
月
25
日颜色乳白色，透明度混 浊，
凝固性无凝块，
粘蛋白定性试验
2+
，红细胞计数
78
.00
×10^6/L，白细胞计数
21300.00
×10^6/L，中 性粒细胞
0.09
，淋巴细胞
0.91
；血培养
+
药敏无 菌生长；胸水的脂蛋白
(a)1962.4mg/L
和甘油三酯
29.4mmol/L
；胸水培养正常。

4
月
27
日：中性粒细胞< br>0.13
，淋巴细胞
0.87
，颜色黄色，透明度混浊，凝固性无凝块，

粘蛋白定性试验
2+
，红细胞计数
2500.00
×10^6/ L，白细胞计数
22300.00
×10^6/
L
，并查血

脂示：
总胆固醇
2.53mmol/L
，甘油三脂
0.34mmol/L< br>，
载脂蛋白
B0.33g/L
，
甘油三脂
12.14mmo
/L
，胸水中脂蛋白
-a1724.1mg/L
，甘油三脂
/总胆固醇
7.68
，胸水培养正常。

5
月
2
日：颜色黄色，透明度混浊，凝固性无凝块，粘蛋白定性试验
2+
，红细胞计数120
.00
×10^6/L，白细胞计数
6000.00
×10^ 6/L，中性粒细胞
0.10
，淋巴细胞
0.90
，胸水细胞
学检查示：可见较多淋巴细胞，未见肿瘤细胞。
5
月
4
日胸水常规示：颜 色黄色，透明度混


，凝固性有凝块，
粘蛋白定性试验
1+，
红细胞计数
1000.00
×10^6/L，
白细胞计数
70 00.00
10^6/L
，中性粒细胞
0.10
，淋巴细胞
0 .90
，胸水细菌培养无菌生长。

5
月
5
日： 颜色黄色，透明度混浊，凝固性有凝块，粘蛋白定性试验
1+
，红细胞计数
100
.00
×10^6/L，白细胞计数
7000.00
×10^6/L，中性 粒细胞
0.10
，淋巴细胞
0.90
，胸水细菌

培养无菌生长。胸水细胞学检查：大量淋巴细胞及少量轻度异型上皮样细胞团。





5
月
13
日：颜色乳白色，透明度混浊， 凝固性有凝块，粘蛋白定性试验
1+
，红细胞计
数
200.00
×1 0^6/L，白细胞计数
6400.00
×10^6/L，中性粒细胞
0.05
，淋巴细胞
0.92
，嗜酸
性粒细胞
0.03
，胸水生化示：腺苷 脱氨酶
7.2U/L
，葡萄糖
5.0mmol/L
，总蛋白
40.4 g/L
，
L-
乳酸脱氢酶
132.3U/L
。

5
月
23
日胸水常规：颜色淡黄色，透明度雾状，凝固性无凝块，粘蛋白定性试验1+
，红

细胞计数
190.00
×10^6/L，白细胞计数
11200.00
×10^6/L，中性粒细胞
0.20
，淋巴细胞
0.8

，胸水生化示：葡萄糖
5.45mmol/L
，总蛋白
2 5.1g/L
，
L-
乳酸脱氢酶
606.08U/L
，腺苷脱氨
11.2U/L
；胸水总胆固醇
1.12mmol/L
，甘油三脂
0.27mmol/L
，载脂蛋白
A0.56g/L
，载脂蛋

B0.16g/L
；胸水细胞学检查：大量淋巴细胞及中性粒细胞。

5
月
28
日胸水常规示：颜色淡黄色，透明度雾状，凝固性无凝块，粘蛋白定性试验< br>1+
，

红细胞计数
210.00
×10^6/L，
白细胞计数
6820.00
×10^6/L，
中性粒细胞
0.13
，
淋巴细胞
0.8

，嗜酸性粒细胞
0.02
。





生化示：

4
月18
日：
葡萄糖
3.87mmol/L
，
β
-
羟丁酸
676.796umol/L
，
肝肾功能基本尚可。
心肌酶


：
L-
乳酸脱氢酶
353.62U/L
，余可。电解质 正常。

5
月
7
日：肝功能示：总蛋白
46.9 g/L
，白蛋白
34.5g/L
，球蛋白
12.40g/L
，电解质 正常。

5
月
13
日：肝功能示：球蛋白
9.90 g/L
，谷丙转氨酶
117.9u/L
，谷草转氨酶
114.23u/L，

总胆汁酸
308.4umol/L
，心肌酶示：
L-
乳酸脱氢酶
331.89U/L
，余可。
电解质和肾功能基本正