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2021年1月28日发(作者：乳酸tmp)
呼吸病学

急性上呼吸道感染

概述

急性上呼吸 道感染是指鼻腔、
咽或喉部急性炎症的概称。
患者不分年龄、
性别、
职业和地 区。
全年皆可发病，
冬春季节多发，
可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播，多数为散发性，
但常在气候突变时流行。
由于病毒的类型较多，
人体对各种病毒感 染后产生的免疫力较弱且
短暂，并且无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年内可有 多次发病。

急性上呼吸道感染约
70%~80%
由病毒引起。主要有流感病 毒（甲型、乙型、丙型）
、副流感
病毒、
呼吸道合胞病毒、
腺病毒、
鼻病毒、
埃可病毒、
柯萨奇病毒、
麻疹病毒、
风疹病毒等。
细菌感染 可直接或继病毒感染之后发生，
以溶血性链球菌为多见，
其次为流感嗜血杆菌、
肺炎链球菌和葡萄球菌等。
偶见革兰阴性杆菌。
其感染的主要表现为鼻炎、
咽喉炎或 扁桃体炎。

当有受凉、
淋雨、过度疲劳等诱发因素，
使全身或呼吸道局部防 御功能降低时，原已存在于
上呼道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖，
引起本病，
尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道
疾病如鼻窦炎、扁桃体炎、慢性阻塞性肺疾病者，更易罹患。

本病不仅具有较强的传染性，而且可引起严重并发症，应积极防治。

临床表现

根据病因不同，临床表现可有不同的类型。

1.
普通感冒（
common
cold
）

俗称 “伤风”
，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他
症状为主要表现。成人多为鼻病毒引起 ，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯
萨奇病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感 ，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻
塞、流清水样鼻涕，
2~3
天后变稠。可伴咽痛 ，有时由于耳咽管炎使听力减退，也可出现流
泪、
味觉迟钝、
呼吸不畅、
声嘶 、
少量咳嗽等。
一般无发热及全身症状，
或仅有低热、
不适、
轻度畏 寒和头痛。检查可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，
一般
5~7
天后痊愈。

2.
流行性感冒（
influenza
）

简称流感，是由 流感性感冒病毒引起。潜伏期
1~2
日，最短数小
时，最长
3
天。起 病多急骤，症状变化很多，主要以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻微或
不明显。临床表现和轻重程度差 异颇大。

（
1
）单纯型：最为常见，先有畏寒或寒战，发热，继之全身不适 ，腰背发酸、四肢疼痛，
头昏、头痛。部分患者可出现食欲不振、恶心、便秘等消化道症状。发热可高达
39~40
℃，
一般持续
2~3
天渐降。大部分患者有轻重不同的喷 嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量
黏液痰，有时有胸骨后烧灼感、紧压感或疼痛。年老体弱的患者 ，症状消失后体力恢复慢，
常感软弱无力、多汗，咳嗽可持续
1~2
周或更长。体格检 查：患者可呈重病容，衰弱无力，
面部潮红，皮肤上偶有类似麻疹、猩红热、荨麻疹样皮疹，软腭上有时 有点状红斑，鼻咽部
充血水肿。本型中较轻者，全身和呼吸道症状均不显著，病程仅
1~2天，颇似一般感冒，单
从临床表现，颇难确诊。

（
2
）肺炎型 ：本型常发生在两岁以下的小儿，或原有慢性基础疾患，如二尖瓣狭窄、肺心
病、免疫力低下、以及孕妇 、年老体弱者。其特点是：在发病后
24
小时内可出现高热、烦
躁、呼吸困难、咳血痰 和明显发绀。全肺可有呼吸音减弱、湿罗音或哮鸣音，但无肺实变体
征。
X
线胸片可见 双肺广泛小结节性浸润，近肺门较多，肺周围较少。上述症状可进行性加
重，抗菌药物无效。病程一周至 一月余，大部分患者可逐渐恢复，也可因呼吸循环衰竭在
5~10
天内死亡。

（
3
）中毒型：较少见。肺部体征不明显，具有全身血管系统和神经系统损害，有时可有脑< br>炎或脑膜炎表现。临床表现为高热不退，神志不清，成人常有谵妄，儿童可发生抽搐。少数
患者由 于血管神经系统紊乱或肾上腺出血，导致血压下降或休克。

（
4
）胃肠型： 主要变现为恶心、呕吐和严重腹泻，病程约
2~3
天，恢复迅速。

3.
以咽炎为主要表现的感染

（
1
）病毒性咽炎和喉炎： 由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道
合胞病毒等引起。
临床特征为咽 部发痒和灼烧感，
疼痛不持久，
也不突出。
当有吞咽疼痛时，
常提示有链球菌 感染，咳嗽少见。急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，临
床特征为声嘶、
讲话 困难、
咳嗽时疼痛，
常有发热、
咽炎或咳嗽。
体检可见喉部水肿、
充 血，
局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘鸣音。

（
2
）疱疹性咽 峡炎：常由柯萨奇病毒
A
引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为一周。检
查可见咽充 血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。多于
夏季发病，多见于儿童， 偶见于成人。

（
3
）咽结膜热：主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表 现有发热、咽痛、畏光、流泪、
咽及结合膜明显充血。病程
4~6
天，常发生于夏季， 游泳中传播。儿童多见。

（
4
）细菌性咽—扁桃体炎：多由溶血性链球菌引 起，次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡
萄球菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发热、体温可达39
℃以上。检查可见咽部明显
充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋 巴结肿大、压痛，肺部无异常体
征。

诊断要点

根据病史、流行情 况、鼻咽部发生的症状和体征，结合周围血象和胸部
X
线检查可作出临
床诊断。进行细 菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血
凝抑制试验等，可能确定病因 诊断。

1.
血象

病毒性感染，白细胞计数多为正常或偏低，淋巴 细胞比例升高。细菌感染有白细胞
计数和中细胞计数增多以及左移现象。

2.
病毒和病毒抗原的测定

视需要可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清 学诊断和病毒分
离鉴定，
以判断病毒的类型，
区别病毒和细菌感染。
细菌培养 可判断细菌类型和进行药物敏
感试验。

主要与以下情况鉴别：

1.
过敏性鼻炎

临床上很像“伤风”
，所不同者起病急骤、鼻腔发 痒、频繁喷嚏、流清水样鼻
涕，发作与环境或气温突变有关，有时异常气味亦可引起发作，数分钟或1~2
小时内缓解。
检查：鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物可见嗜酸性粒细胞增多。

2.
急性传染病前驱症状

如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、严重急性呼吸综合征 （
SARS
）等在患
病初期也可有上呼吸道症状，
在这些病的流行季节或流行 区应密切观察，
并进行必要的实验
室检查，以资区别。

治疗原则和方案

上呼吸道感染目前尚无特殊抗病毒药物，通常以对症处理、休息、忌 烟、多饮水、保持室内
空气流通、防止继发细菌感染为主。

1.
对症治疗

可选用含有解热镇痛、减少鼻咽充血和分泌物、镇咳的抗感冒 复合剂或中成药，
如对乙酰氨基酚、双酚伪麻片、
美扑伪麻片、
银翘解毒片等。
儿童忌用阿司匹林或含阿司匹
林药物以及其他水杨酸制剂，
因为此类药物与流感的肝脏和神经 系统并发症
（
Reye
综合征）
相关，偶可致死。

2.
支持治疗

休息、多饮水、注意营养，饮食要易于消化，特别在儿童和老 年患者更应重视。
密切观察和检测并发症，抗菌药物仅在明确或有充分证据提示继发细菌感染时有应用指 征。

3.
抗流感病毒药物治疗

现有抗流感病毒药物有两类：即离 子通道
M2
阻滞剂和神经氨酸酶
抑制剂。其中
M2
阻滞剂只对甲型流 感病毒有效，治疗患者中约有
30%
可分离到耐药毒株，
而神经氨酸酶抑制剂对甲、乙 型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低。

（
1
）离子通道
M2< br>阻滞剂：金刚烷胺和金刚乙胺：
（
1
）用法和剂量（
2
）不良 反应：金刚烷
胺和金刚乙胺可引起中枢神经系统和胃肠副反应。
中枢神经系统副作用有神经质、
焦虑、
注
意力不集中和轻微头痛等，
其中金刚烷胺较金刚乙胺的发生率高。< br>胃肠道反应主要表现为恶
心和呕吐，
这些副作用一般较轻，
停药后大多可迅速消 失。
（
3
）
肾功能不全患者的剂量调整：
金刚烷胺的剂量在剂量肌酐 清除率≥
50ml/min
时酌情减少，并密切观察其副反应，必要时
可停药，血透对 金刚烷胺清除的影响不大。肌酐清除率
<10ml/min
时金刚乙胺推荐减为
100 mg/d
。

（
2
）神经氨酸酶抑制剂：目前有
2
个品种，即奥司他韦和扎那米韦。我国目前只有奥司他
韦被批准临床使用。
1.
用法和 剂量：奥司他韦：成人
75mg
，
2
次
/
日，连服
5
天，应在症状
出现
2
天内开始用药。儿童用法：
1
岁以内 不推荐使用。扎那米韦：
6
岁以上儿童及成人剂
量均为每次吸入
10mg，
2
次
/
日，连用
5
天，应在症状出现
2天内开始用药。
6
岁以下儿童
不推荐作用。
2.
不良反应：奥司 他韦不良反应少，一般为恶心、呕吐等消化道症状，也有腹
痛、
头晕、
失眠、
咳嗽、
乏力等不良反应的报道。
扎那米韦吸入后最常见的不良反应有头痛、
恶心、咽部 不适、眩晕、鼻出血等。个别哮喘和慢性阻塞性肺疾病（
COPD
）患者使用后可
出现 支气管痉挛和肺功能恶化。
3.
肾功能不全的患者无需调整扎那米韦的吸入剂量。对肌酐
清除率
<30ml/min
的患者，奥司他韦减量至
75mg
，
1
次
/
日。

4.
抗菌药物治疗

如有细菌 感染，可根据病原菌选用敏感的抗菌药物。经验用药，常选青霉
素、第一代和第二代头孢菌素、大环内酯 类或氟喹诺酮类。

急性气管—支气管炎

概述

急性气管 —支气管炎是病毒或细菌感染、
物理、
化学性刺激或过敏因素等对气管—支气管黏
膜所 造成的急性炎症。该病大多数由病毒感染所致，其中成人多为流感病毒和腺病毒引起，
儿童则以呼吸道合 胞病毒或副流感病毒多见。
此外，
还有柯萨奇病毒、
鼻病毒、
冠状病毒等。< br>肺炎支原体、
肺炎衣原体亦是本病的常见病原体。
细菌感染在本病占有重要地位，
但有资料
显示细菌感染在本病所占比例不超过
10%
，常见的致病菌有肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、
金黄色葡萄球菌、
卡他莫拉氏菌以及百日咳杆菌等。
百日咳杆菌感染以 往认为主要在儿童发
病，
但近年来年轻人感染有所上升。
虽然细菌感染作为致病因子在 本病所占比例不高，
但近
年来在年轻人感染有所上升。
虽然细菌感染作为致病因子在本 病所占比例不高，
但值得重视
的是该病常在病毒感染的基础上合并细菌或支原体、
衣原 体感染，
病毒感染抑制肺泡巨噬细
胞的吞噬能力以及纤毛上皮细胞的活力，
造成呼吸道 免疫功能低下，
使细菌、
支原体和衣原
体等病原菌有入侵的机会，非生物性病因中，有 粉尘、刺激性气体（包括二氧化氮、二氧化
硫、氨气、氯气等）
、环境刺激物（包括二氧化碳、 烟雾、臭氧）等。

一些常见的过敏原包括花粉、
有机粉尘、
真菌袍子等的吸 入，
可引起气管—支气管的过敏性
炎症。

其病理改变主要为气管、支气管黏 膜充血、水肿、黏膜腺体肥大、分泌物增加，纤毛上皮细
胞损伤脱落，
黏膜及黏膜下层炎症细胞 浸润，
以淋巴细胞和中性粒细胞为主。
急性炎症消退
后，气管、支气管黏膜结构可完全 恢复正常。

该病为常见的呼吸道疾病，
以咳嗽症状为主，
在健康成人通常持 续
1~3
周。
常继发于病毒性
或细菌性上呼吸道感染。以冬季或气候突变时节 多发，有自限性。

临床变现

1.
起病往往先有上呼吸道感染的症 状，如鼻塞、流涕、咽痛、声音嘶哑。全身症状有发热、
轻度畏寒、头痛、全身酸痛等，全身症状一般< br>3~5
天可消退。

2.
开始一般为刺激性干咳，随着卡他症状的减轻 ，咳嗽逐渐明显并成为突出症状，受凉、吸
入冷空气、
晨起、
睡觉体位改变或体力活动 后咳嗽加重。
咳嗽症状一般持续
1~3
周，
吸烟者
可更长。
如为百日咳杆菌感染，
咳嗽症状长超过
3
周以上，
通常可达
4~6< br>周。
超过半数可伴
有咳痰，开始时常为黏液痰，部分病人随着病程发展可转为脓性痰。< br>
3.
相当一部分病人由于气道高反应性发生支气管痉挛时，
可表现为气急、< br>喘鸣、
胸闷等症状。

4.
该病体征不多，
主要有呼吸音增粗 、
干性啰音、
湿性啰音等，
支气管痉挛时可闻及哮鸣音，
部分患者亦可无明显 体征。

5.
病毒感染时，血白细胞计数可降低，当有细菌感染时，血白细胞总数及中 性粒细胞比例增
高。

6.X
线胸片一般无异常或仅有肺纹理增粗。

诊断要点

1.
根据以上临床表现往往可得到明确的临床诊断，
进行 相关的实验室检查则可进一步作出病
原学诊断。须注意与肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肺癌等 鉴别，以上疾病常以咳
嗽、咳痰为主要症状，但胸部
X
线检查可发现各自特征性的影像 学改变。

2.
肺功能检查可发现相当一部分患者气道反应性增高，但通常为一过性。 由于本病部分患者
有气道反应性增高的现象，少数患者可闻及干性啰音，应注意与支气管哮喘相鉴别。< br>
3.
流行性感冒的症状与本病相似，但流行性感冒以发热、头痛、全身酸痛等全身症状 为主，
而本病以咳嗽等呼吸道症状为主要表现。

4.
该病很少超过
3
周，如咳嗽超过
3
周称为“持续性”或“慢性”咳嗽，应注意是否由于后
鼻 漏、哮喘、吸入性肺炎、胃食管反流等疾病所致。

治疗方案及原则

1.< br>平时注重锻炼身体，增强体质，防止感冒，是预防本病的有效措施。亦应注意避免粉尘、
刺激性气 体、环境刺激物等有害刺激物的刺激以及花粉等过敏原的吸入。

2.
注意适当休息， 发热、头痛及全身酸痛等全身症状明显时可加用阿司匹林等解热镇痛药治
疗。

3.< br>止咳、化痰等对症治疗是本病的主要措施，常用的止咳药有喷托维林，成人每次
25mg
，
3~4
次
/
日。右美沙芬，成人每次
15~30mg
，< br>3~4
次
/
日。可待因，成人每次
15~30mg
，
3
次
/
日。祛痰剂主要有主要有氯化铵，成人每次
0.03~0.06g，
3
次
/
日。氨溴索，成人每次
30mg
，
3
次
/
日。

4.
由于有部分患者气道反应性增高，导致支气 管痉挛，临床上出现喘息症状，此时可应用
β
受体激动剂，如沙丁胺醇气雾剂喷雾吸入，成人每 次
0.1~0.3mg
，
3~4
次
/
日。或应用氨茶碱等药物解痉平喘，成人每次
0.1~0.2g
，
3
次
/
日。根据病情可用药
1~2
周。吸入
β
受体激动剂
可减轻患者的咳嗽 症状或缩短咳嗽的持续时间。

5.
本病不宜常规使用抗生素，特别是对病因未明者不 应盲目使用抗生素。目前认为使用抗生
素并不能缩短病程或减轻病情，
应注意滥用抗生素可导致 耐药菌的产生以及二重感染等严重
后果。

6.
由于病毒感染是本病的主要病因之一，可用抗病毒药物治疗。

7.如有细菌感染的依据或合并有严重基础疾病的患者，注意合理使用抗生素，常用的抗生素
为
β
-
内酰胺类、喹诺酮类，亦可根据痰细菌培养药敏结果选择抗生素。如为肺炎支原体或
肺炎衣原体感染时，首选大环内酯类抗生素。

慢性支气管炎

概述

慢性支气管炎是由于感染或非感染因素引起气管、
支气管黏膜及其周围 组织的慢性非特异性
炎症。临床出现有咳嗽、咳痰或喘息等症状，每年持续
3
个月，连 续
2
年或更长，肺功能正
常，并应除外其他已知原因的慢性咳嗽。本病是一种常见病、 多发病，随年龄增长，患病率
增高，
50
岁以上的患病率高达
15%
或更多。本病流行与慢性刺激（主要是吸烟、刺激性烟