妇科炎症什么症状社区获得性肺炎

2021年1月28日发(作者：生发最好的方法)
宜宾市第五人民医院


































































呼吸内科


社区获得性肺炎诊疗指南

社区获得性肺炎< br>(CAP)
是指在医院外罹患的感染性肺实
质
(
含肺泡壁，即广义上的 肺间质
)
炎症，包括具有明确潜伏
期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。< br>CAP
是威
胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药
特性在不 同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着
时间的推移而不断变迁。近年来，由于社会人口的老龄 化、
免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原
因，
CAP
的诊 治面临许多新问题。最近，中华医学会呼吸病
学分会完成了两项较大样本的全国性
CAP
流行病学调查，在
此基础上，
结合国外
CAP
诊治方面的最新研究进展，< br>对
1999
年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南
(
草案
))
进行了
适当修改，旨在指导临床建立可靠的诊断，全面评估病情，
确定处理方针， 改善预后，尽量避免不恰当的经验性治疗，
减少抗生素选择的压力，延缓耐药，节约医药卫生资源。
一、
CAP
的临床诊断依据

1.
新近出现的咳嗽、 咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，
并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。

2.
发热。

3.
肺实变体征和
(
或
)
闻及湿性啰音。

>10
×
109/L
或
<4
×
109/L
，伴或 不伴细胞核左移。

5.
胸部
X
线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性

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改变，伴或不伴胸腔积液。

以上
1
～
4
项中任何
1
项加第
5
项，并除外肺结核、肺部 肿
瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺
嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等 后，可建立临床诊断。

二、
CAP
的病原学诊断

1.
病原体检测标本和方法：见表
1
。

表
1
社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法

病原体

标本来源

痰液、经纤维支气管镜
需氧菌
或人工气道吸引的下呼
和

吸道标本、
BALF
、
经
PSB
革兰染
+
－

显微镜
检查

培养

血清学

其他

免疫层析法检
测肺炎链球菌
抗原（针对成
人肺炎链球 菌
感染的快速诊
断方法）

兼性厌
采集的下呼吸道标本、
色

氧菌

血液、胸腔积液、肺活
肺活检标本、尿液

经纤维支气管镜或人工
气道吸引的下呼吸道标
厌氧菌

本、
BALF
、经
PSB
采集
的下呼吸道标本、
血液、
胸腔积液

分枝杆
痰液、经纤维支气管镜
萋尼染
菌


革兰染
色

+
－


或人工气道吸引的下呼
色

2
+
+
PPD
试验、组
织病理

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吸道标本、
BALF
、
经
PSB





采集的下呼吸道标本、
肺活检标本

痰液、肺活检标本 、胸
腔积液、经纤维支气管
镜或人工气道吸引的下
呼吸道标本、
BALF、经
PSB
采集的下呼吸道标
本、双份血清、尿液

鼻咽拭子、双份血清

鼻咽拭子、双份血清

鼻腔冲洗液、鼻咽吸引
物或拭子、
BALF
、肺活
检标本、血清

FA(
嗜
肺军团
菌
)
－

－

FA(
流
感病
毒、呼
吸道合
胞病
毒
)
3
IFA
、
+
EIA
肺炎衣
+(
有
原体

条件
MIF
、
时
)
CF
、
EIA
+(
有
颗粒凝
条件
集、
时
)
EIA
、
CF
+(
有
CF
、
条件
EIA
、
时
)
LA
、
FA
尿抗原（主要
针对嗜肺军团
菌Ⅰ型
)
鼻咽拭子的
PCR
仅限于临
床研究

鼻咽拭子的
PCR
仅限于临
床研究

组织病理
(
检
测病毒
)
军团菌
属
衣原体
属
支原体
属
病毒
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1-3-
β
－
D
葡
KOH
浮
载剂镜
痰液、经纤维支气管镜
检、
HE
、
或人工气道吸引的下呼
GMS
染
真菌

吸道标本、
BALF
、
经
PSB
色、黏
+
采集的下呼吸道标本、
蛋白卡
肺活检标本、血清

红染色
(
隐球
菌
)
聚糖
（接合
菌、隐< br>球菌除
外）
，
ELISA
法检测
半乳甘
露聚糖
（适用
于曲霉
菌）

导痰、经纤维支气管镜
肺孢子
菌

或人工气道吸引的下呼
吸 道标本、
BALF
、
经
PSB
采集的下呼吸道标本、
肺活检 标本

姬姆萨
染色、
甲苯胺
蓝染
色、
GMS
、
FA
－

－

组织病理

组织病理

注：
BALF
：支气管肺泡灌洗液；
PSB：防污染毛刷；
PPD
：
结核茵素纯蛋白衍化物；
PCR
：聚合 酶链反应；
FA
：荧光抗

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体染色 ；
IFA
：间接荧光抗体法；
EIA
：酶免疫测定法；
KOH
；
氢氧化钾；
HE
：苏木精
-
伊红染色；
GMS
：
Gomori
乌洛托品银
染色；
CF
：补体结合试验；
M IF
：微量免疫荧光试验；
LA
：
乳胶凝集试验。
ELISA
：酶联免疫吸附试验。当痰培养分离
的细菌与大多数痰涂片白细胞中的微生物形态一致时，痰培
养的结果将更可靠。尿抗原检测是诊断
I
型嗜肺军团菌感染
最迅速有效的方法，常应 用
EIA
法或免疫层析法；
+
：阳性；
-
：阴。

2.

痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理：痰
是最方便且无创伤性 的病原学诊断标本，但痰易被口咽部细
菌污染。因此痰标本质量的好坏、送检及时与否、实验室质
控如何将直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规
范：

1
）采集： 尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行
漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者< br>检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌
和分枝杆菌检查应收集
3次清晨痰标本；对于通常细菌，要
先将标本进行细胞学筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用支
气管肺泡灌洗液
(BALF)
标本进行检查的阳性率可能更高。

2
）送检：尽快送检，不得超过
2h
。延迟送检或待处理
标本应置于
4
℃保存
(
疑为肺炎链球菌感染不在此列
)
，保存
的标本应在
24h
内处理。


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3
）实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检
筛选合格标本
(
鳞状上皮细胞
<10
个
/
低倍视野 ，多核白细
胞
>25
个
/
低倍视野，或二者比例
<1:2. 5)
。以合格标本接种
于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性
培养 基或其他培养基。用标准４区划线法接种作半定量培
养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜 血杆菌
有诊断价值。

3.
血清学标本的采集：采集间隔
2
～
4
周急性期及恢复
期的双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特
异性抗体滴度的测定。

4.
检测结果诊断意义的判断：

1)
确定：

①血或胸液培养到病原菌；

②经纤维支气管 镜或人工气道吸引的标本培养的病原
菌浓度≥
105CFU/ml
（半定量培养
++
）
，
BALF
标本≥
104CFU/ml
（
+
～
++)
，
防污染毛刷或防污染
BALF
标本≥
103CFU/ml
（
+
）
；

③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军
团菌；

④血清肺炎支 原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度
呈
4
倍或
4
倍以上变化(
增高或降低
)
，同时肺炎支原体抗体
滴度
(
补体结合 试验
)
≥
1:64
，肺炎衣原体抗体滴度
(
微量免
疫荧光试验
)
≥
1:32
，嗜肺军团菌抗体滴度
(
间接荧光 抗体法
)

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≥
1:128
；

⑤嗜肺军团菌
I
型尿抗原检测< br>(
酶联免疫测定法
)
阳性；

⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病 毒等抗体滴度呈
4
倍或
4
倍以上变化
(
增高或降低
)
；

⑦肺炎链球菌尿抗原检测
(
免疫层析法
)
阳 性
(
儿童除
外
)
。

2)
有意义：

①合格痰标本培养优势菌中度以上生长
(
≥
+++)
；
< br>②合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致
(
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他 莫拉菌
)
；

③３
d
内多次培养到相同细菌；
< br>④血清肺炎衣原体
IgG
抗体滴度≥
1:512
或
IgM抗体滴
度≥
1:16(
微量免疫荧光法
)
；

⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达
1:320
或间接荧光试验
IgG抗体≥
1:1024
。

3)
无意义：

①痰 培养有上呼吸道正常菌群的细菌
(
如草绿色链球
菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类 白喉杆菌等
)
；

②痰培养为多种病原菌少量
(
＜
+++)
生长；

③不符合
(1)
、
(2)
中的任何
1
项。

5.
病原学诊断方法的选择：

1
）门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，

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只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。

2
）住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病
原学检查。凡合并胸腔积液并能 够进行穿刺者，均应进行诊
断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检
查。
3
）侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下
CAP
患者
①经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换
抗菌药物
1
次以上仍无效时 ；

②怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道
标本无法明确致病原时；

③免疫抑制宿主罹患
CAP
经抗菌药物治疗无效时；

④需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。

三、
CAP
入院治疗标准及病情严重程度的评价

1.
住院 治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两
种以上条件并存时，建议住院治疗；

1)
年龄≥
65
岁。

2)
存在以下基础疾病或相关因素之一

①慢性阻塞性肺疾病；

②糖尿病；

③慢性心、肾功能不全；

④恶性实体肿瘤或血液病；

⑤获得性免疫缺陷综合征
(AIDS)
；


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⑥吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；

⑦近１年内曾因
CAP
住院；

⑧精神状态异常；

⑨脾切除术后；

⑩器官移植术后；

?
慢性酗酒或营养不良；

?
长期应用免疫抑制剂。

3)
存在以下异常体征之一：

①呼吸频率≥
30
次
/min
；

②脉搏≥
120
次
/min
；

③动脉收缩压<90mmHg(1mmHg
＝
0.133kPa)
；

④体温≥
40
℃或
<35
℃；

⑤意识障碍；

⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。

4
）存在以下实验室和影像学异常之一：

①
WBC>20
×
109/L
或
<4
×
109/L
，或中性粒细胞计数<1
×
109/L
；

②呼吸空气时
Pa02<60m mHg
，
Pa02/Fi02<300
，或
PaC02>50mm Hg
；

③血肌酐
(SCr)>106
μ
mol/L
或血尿素氮
(BUN)>7.1mmol/L
；

④血红蛋白
<9 0g/L
或红细胞压积
(HCT)<30%
；


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