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2021年1月28日发(作者：埋线减肥副作用)
肺炎





社区获得性肺炎

【概述】

社区获得性肺炎指在医院外环境中由 于微生物入侵引起的肺部炎症，
包括在社区受感染而处
于潜伏期，因其他原因住院后发病者。< br>
虽然抗微生物化学治疗、
支持治疗和重症监护不断进步，
但是社区获得性肺炎 仍然是一种髙
发病率和高病死率的疾病。影响社区获得性肺炎发病和预后因素很多，临床病情轻重差别很 大。
认真评价这些因素和病情严重程度是决定最初治疗及是否住院的基本依据。我国幅员辽阔，各地情况存在差距，
在社区获得性肺炎处理上应结合当地细菌耐

药监测资料和可利用的卫生资源状况
作出选择，但其基本要点和程序必须遵循。


【临床表现】

1.
社区获得性肺炎大多呈急性起病，但可以因 病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄等不
同而有差异。

2
．咳嗽是最常见症状，大多伴有咳痰；常有呼吸困难，胸痛的发生率随

年 龄增长而减少；
而呼吸加快的发生率随增龄而增加；
咯血在社区获得性肺炎并不少见。

免疫低下宿主肺炎的临床
表现受免疫损害类型及其程度等因素影响，
如中性粒

细胞减少者肺部炎症反应受抑，
呼吸道症状
很少或缺如。

3
．全身症状

绝大多数有发热和寒战，但随年龄增长而减少。部分患者

出现高热。乏力很
常见，其他常见症状有出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食。相对少见症状有咽痛、 恶心、呕吐、腹泻
等。老人肺炎呼吸道症状少，而以精神不振、神志改变、活动能力下降和心血管方面改 变为主。

4
体征

常呈热性病容，重者有呼吸急促、发绀。典型 者胸部检查可有患侧呼吸运动减弱、
触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸 音，可有湿啰音。如果病变
累及胸膜可闻及胸膜摩擦音，出现胸腔积液则有相应体征。注意胸部体征常随 病变范围、实变程
度、累及胸膜与否等情况而异。心率通常加快，如并发中毒性心肌病变则可出现心音低 钝、奔马
律、
心律失常和周围循环衰竭。
老年人心动过速比较常见。
军团菌病 和动物源

性非典型病原体肺
炎，如
Q
热和鹦鹉热支原体肺炎时可有相对缓脉。





5
．

X
线征象

影像学形态表现为肺部浸润性病变，
呈云雾状、
片状或斑

片状，充分实变时可见
支气管充气征。分布可以是全叶的，亦可仅涉及段或亚

段，或呈多叶段分布。有时病变呈现细
支气管腺泡渗出，以两下肺为主，称为

支气管肺炎，多见于老年和伴随严重基础疾病如
COPD
患
者。
其他
X
线表现尚可有间质性改变、
粟粒或微结节改变、
闭块状改变、
空洞形成等 ，
但均少见。
不同病原体所致肺炎其
X
线可以有不同表现。

【诊断要点】

确定肺炎初步临床诊断可依据：

⑴

发热≥
38
℃

（
2
）近期出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或

不伴胸痛；

（
3
）肺部实变体征和（或）湿性啰音；
< br>（
4
）
WBC>10*9/L
中性粒细胞百分比增高，伴或不伴核左移 ；

(5) X
线上新出现或进展性肺部浸润性病变。

⑤
+
①
?
④中任何
1
条。

1.
注意事项老年人和免疫低下患者应用上述诊断标准时应注意，前者罹患社区获得性肺炎
其发热和 呼吸道症状可以不明显，而突出表现为神志或精神状态以及

心血管系统的方面改变，
应及时行
X
线检查；后者并发社区获得性肺炎时发热可以是唯一表现，应严密动态观察，及早作
影像学和动脉血气检查。

2.
传统非典塑肺炎〈肺炎支原体、肺炎衣原体和 军团菌所致肺炎）无特异性表现，单纯依
据临床和
X
线表现不足以诊断。但综合症状、 体征和实验室检查可以作出临床诊断，并进行经验
性抗菌治疗和进一步选择实验室检查。
(1)
肺炎支原体肺炎和肺炎衣原体肺炎：年龄〈
60
岁、无基础疾病、社区或家 庭中发病、剧
咳少痰、胸部体征很少，血白细胞正常，
X
线显示毛玻璃状或病灶变化迅 速。

（
2
）军团菌肺炎：急性起病、发热、意识改变或脑病、腹痛或伴腹泻 、相对缓脉、显微镜血
尿、肾功能损害、低钠血症、低磷酸盐血症、一

过性肝功能损害、卩
-
内酰胺类治疗无效。

【鉴別诊断】
初步确定社区获得性肺炎诊断后必须继续随访和动态观察，补充和完善各项诊断检查，以
排除某些特殊病 原体所致肺炎如传染性非典型肺炎、
肺结核、

肺真菌病、
肺寄生虫病和“模拟”
肺炎的非感染性肺部疾病〔如肺部肿瘤、肺不张、肺水肿、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症 、肺
间质性疾病特别是隐源性机化性肺炎，肺血管炎和肺肉芽肿病等〉。

1.
病情严重程度评价和住院决策

可以根据患者临床情况，
即病情轻重决定是否住院治疗。

CURB-65< br>评分：包括新出现意识不清
、
血尿素
>7mmol/L
、呼吸频率≥< br>30
次
/
分、血压
<
〈
90/60mmHg
、
65
(
年龄〉
65
岁）
5
项指标，每项
1
分。凡≥
2
分的患者均需住院治疗。简化评
分法可不测定尿素（
CRB-65)
，更适合基层医疗机构。此法简便适用，对估计预后很有帮助。

病原学诊断确定诊断的同时或其后应尽可能明确病原学诊断以便指

导治疗，具体方法
及注意事项可参考《临床技术操作规范》一书。

【治疗原则及方案】

一、治疗原则

1.
及时经验性抗菌治疗

在完成基本检查以及病情评估后应尽快给予经

验性抗菌治疗。
药
物 选择的依据：社区获得性肺炎病原谱的流行学分布和当地细菌耐药监测资料、临床病情评价、
抗菌药物理 论与实践知识（抗菌谱、抗菌活性、药动学
/
药效学、剂量和用法、不良反应、药物
经 济学）和治疗指南等。
宿主的特定状态可能增加对某些病原体的易感性
（表
8-1〉
，
而某些细菌

亦有各自特

定易感危险因索
（表
8-2
）
、
这些都是经验性抗菌治疗选择药物的重要参考。

抗菌治
疗时应考虑我国各地社会经济发展水平等多种因索。在获得可靠的病原

学诊断后应及时调整治
疗方案。

表
8-1
宿主特定状态下社区获得性肺炎患者易感染的病原体



状态或并非发证

易感染的特定病原体


酗酒


COPD/
吸烟者


居住在养老院


患流感


接触鸟类


疑有吸入因素


肺炎链球菌（包括耐药的肺炎链球菌〕
、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌，军
团菌属



肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌



肺炎链球菌、肠道革 兰阴性杆菌、流感曙血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧
菌、肺炎衣原体、结核分枝杆菌


金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感暖血杆菌


鹦鹉热衣原体、新型隐球菌



厌氧菌



结构性肺病（支气管
铜绿假单胞菌、洋恝伯克雷尔德菌、金寅色葡萄球菌

扩张、
肺囊性纤维化、
弥
漫
性
泛
细
支气
管



炎）

近期应用抗生素

耐药的肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌




表
8-2
某些细菌易感的危险因素


特定细菌


耐药的肺炎链球菌


军团菌属


肠道革兰阴性菌属


危险因素

年龄大于
65< br>岁；
近
3
个月内应用过
+
内航胺类抗生素治
疗；酗酒 ；多沖临床并

发症；免疫抑制性疾病（包括
应用糖皮质激素治疗：
)
；接触曰托中心的儿童


吸烟；细胞免疫缺陷：如移植患者；肾衰竭或肝功能衰
竭；糖尿病；恶性肿瘤


居住在养老院；心、肺基础病；多种临床并发症；近期
应用过抗生素治疗




铜绿假单胞菌


结构性 肺疾病（如支气管扩张、肺囊性纤维化、弥漫性
泛细支气管炎等）
；糖皮质激累应用（泼尼松〉
10mg/d
；
过去
1
个月中广谱抗生素应用〉
7
天；营荞不良；外周
血中性粒细胞计数
<1 X
10
9
/L


2.
重视病情评估和病原学检查

应力争在初始经验 性治疗
48
?
72
小时后进行病情评价。
有效治疗反应首先表现为体 温下降，呼吸道症状有所改善，白细胞计数恢复和
X
线胸片病灶吸收
一般出现较迟。如 症状明显改善，可维持原有治疗。如经过通常有效的抗菌治疗
48
?
72
小时 或
更长时间，临床或影像学仍无明显改善，应注意分析其原因：

其原因包括：①治疗 不足，治疗方案未覆盖重要病原体（如金黄色葡萄球菌、假单胞菌）
或细菌耐药；②少见病原体（结核杆 菌、真菌、肺孢子菌、肺吸虫等、③出现并发症（感染性或
非感染性）；④非感染性疾病。如果经过评估 认为治疗不足可能性较大时，可以更改抗菌治疗方
案再作经验性治疗，倘若经过一次更换方案仍无效，则 应进一步拓展思路寻找原因并选择相关检
查，如侵入性采样、免疫学或分子生物学检查，或进行非感染性 疾病的有关检测以及肺活检等。

3.
初始经验性治疗要求覆盖社区获得性肺炎最常见病原体

推荐
β
-
内酰胺类联合大

环内
酯类或单用呼吸喹诺酮〔左氧氟沙星、莫西沙星〉。

4
轻中度提倡门诊治疗，某些需要住院者应在临床病情改善后将静

脉抗生素治疗转为口服
治疗，并早期出院。

5.
抗菌治疗疗程视病原体决定

肺炎链球菌和其他细菌肺炎一般疗程
7
?
10
天，短程治疗
可缩短为
5
天。肺炎支原体和肺炎衣原体肺炎
10
?
14
天；免疫健全宿主军团菌病
10
?
14
天，免
疫抑制宿主则应适当延 长疗程。
决定疗程需参考基础疾病、
药敏及临床病情严重程度等综合考虑。

6.
支持治疗

重症社区获得性肺炎时维持正常的呼吸循环以及营养支持均十分重

要。必须
保持呼吸道通畅。

丨

二、治

疗

1.
初始经验性抗菌治疗
:
(1)
青壮年、无基础疾病患者
,
感染菌多为肺炎链球菌、流感嗜血

杆菌、需氧革兰阴性杆菌、肺
炎衣原体等
,
常用药物为

① 青霉素类（青霉素
G
、阿莫西林等）②多西环素（强力衡素〕；③大
环内酯类；④第一 代或第二代头孢菌素；

⑤喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）

(2)
老年人或有基础病患者
,
感染菌多见肺炎链球菌、流感嗜血

杆菌、需氧革兰阴性杆

菌、金
寅色葡萄球菌、

卡他莫拉 菌等，常用药物①第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗
等）单用或联合大环内酯类；②务内 酰胺类
7
卩
-
内酰胺酶

抑制剂（如阿莫西林廢拉维酸、氨苄
西林凝巴坦）单用或联合大环内酯类；③喹诺酮类



（
3
）需入院治疗、但不必收住
ICU
的患者 ，感染菌为肺炎链球菌、流感曙
031
杆菌、混合感染
（包括

厌氧菌；
)
、需氧革兰阴

性杆菌、金寅色葡萄球

菌、肺炎支原体、肺炎

衣原体、呼吸道
病毒等，常用药物①脉注射第二代头 孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；②靜脉注射呼吸喹
诺酮类；③静脉注射务内酰胺
类咎内断胺酶抑制剂（如阿莫西林廢拉维酸、氨苄西林
@
巴坦）单
用或联合静脉注 射大环内酯类；④头孢

睡肟、头孢曲松单用或联合餑脉注射大环内醒类

(4)
需入住
ICU
重症患者，见下表：

2
对症治疗

包括退热、止咳、化痰，缺氧者吸入氧气。

3.
并发症的处理

合并胸腔积液者如积液量较多，症状明显者可抽液治疗。


入住
ICU
重症患者




A
组：无铜绿假
肺炎链球菌、需氧
①头泡曲松或头泡噻肟联合静脉注射大环内酯类；< br>②静脉注射呼
单胞菌感染危
革兰阴性杆菌、嗜
③静脉注射屮内

断胺类丨卩
-
内酰
险因素

肺军团菌、肺炎支
吸瞠诺酮类联合氨基糖芭类；

原体、
流感

唾血杆
胺酶抑制剂
（如阿莫西林拉维酸、氨苄西林凝巴坦）
联合静脉注

菌、
金寅色葡萄

球
射大环内酯类；④厄他培

南联合静脉汪射大环内酯类


菌等






B
组：有铜绿假
A
组常见病原体
+
①

有 抗假单胞菌活性的
&
内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢
单胞菌感染危
铜绿假 单胞菌

吡肟、哌拉西林
/
他唑巴坦、头孢哌酮凝巴坦、亚胺培南、
险因素

美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还司同时

联用氨基糖苷类；②具有杭假单胞菌活性的斧内酰胺类抗

生素联合静脉注射喹诺酮类；

③静脉注射环丙沙星或左氧

氟沙星联合氨基糖芑类


第二节医院获得性肺炎

【概述】

医院获得性肺炎（
HAP
）是指在入院≥
48< br>小时后在医院内发生的肺炎，包括在医院
.
内获得感染而
于出院后
48
小时内发病的肺炎。
HAP
最常见和最严重的类型是呼吸机相关肺炎〈
VAP
〉
，它是指气
管插管切幵
(
人工气道
)
和机械通气 后
48
?
72
小时发生的肺炎。发病时间
〈
5
天者 为早发性
HAP
或
V
AP
，≥
5
天者为晚发性HAP
或
V
AP
，
，二者在病原体分布和治疗上有明显区别。< br>
HAP
在我国是第一位的医院感染，
HAP
的高发病率、高病死率和 高医疗资源消耗造成损失巨
大，应贯彻治疗与预防并重，而规范医疗行为有助于减少
HAP和降低医疗资源消耗。


【临床表现】

1.
急性起 病为主，但因应用糖皮质激素
/
免疫抑制剂或因基础疾病导致机体反应性削弱者，
起病 可以比较隐匿。

2.
呼吸道症状

咳嗽、
脓痰为基本症 状，
但也常因咳嗽反射受抑制而很少表现咳嗽和咳脓痰。
在接受机械通气患者可以仅表现为发绀 加重、人机不协调等。

3.
全身症状和肺外症状

发热最常见 ，亦因人而异。重症
HAP
患者可以并发急性肺损伤和
急性呼吸窘迫综合征以及合并左 心衰竭、肺栓塞等。在接受

机
械
通
气
患者一旦发生肺炎容 易并发
间质性气肿、气胸。

4.
体征
HAP
患者可有 肺实变体征和湿啰音，但视病变范围和类型而定。
VAP
患者则因人工
通气的干扰致体 征不明显或不典型。

5.
影像学表现

显示肺泡浸润和实变，范 围或大或小，有的仅表现为支气管肺炎。
VAP
患者
可以因为肺泡过度充气使浸润和实 变阴影变得对比不强，也可以因为合并肺损伤、肺水肿或肺不
张等而变得难以辨认。


【诊断要点】

1.
肺炎初步诊断的确定

HAP
初步临床诊断可依据：

(1)
新出现或进展性肺部浸润性病变；

(2)
发热〉
38
℃；

(3)
近期出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；

(4)
肺部实变体征和（或）湿性啰音；

(5)
WBC >10X10*9/L,
中性粒细胞百分比增高，伴或不伴核左移；

临床诊断标准：①十②
?
⑤任何
1
条。

说明：

(1)
肺部实变体征和（或）湿啰音对于从
VAP
的诊断意义较小

(2)
X
线征象诊断
HAP
特异性较低，同时正压通气模式对肺部影像学表现可能产生一定不良影响。

(3)< br>接受患者出现气道脓性分泌物而
X
线阴性，临床上不一定诊断肺炎，可诊断为化脓性气< br>管一支气管炎。