臀部吸脂术2020版：中国乳腺癌个案管理模式专家共识(全文)

2021年1月28日发(作者：老年斑的症状)
2020
版：中国乳腺癌个案管理模式专家共识（全文）


乳腺癌 是严重威胁女性健康的恶性肿瘤之一，世界卫生组织（
WHO
）
将其列为一种慢性病< br>[
1
,
2
]
。乳腺癌治疗是一种个体化、综合性的治疗
[
3
]
，
因其治疗方式复杂及病程漫长，患者在带病及康复过程中会面临种 种困
难。
因此，
迫切需要一种适合我国国情的乳腺癌患者个体化全程管理模式，
而个案管理模式（
CMM
）正好能满足此需求。目前个案管理在各个领域
广泛应用， 其中在临床领域中主要适用于一些病程较长、治疗复杂、医疗
成本较高的临床病例，如慢性阻塞性肺疾病 、腹膜透析、糖尿病、冠状动
脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、精神疾病、老年性痴呆、肿瘤等患者，< br>多项研究表明个案管理在临床应用中取得良好的效果
[
4
,
5
,
6
,
7
,
8
,
9
]
。
其中有
研究表明，个案管理模式在乳腺癌患者中也取得一定的效果，包括提高患
者治疗依从性、 减轻症状困扰、改善生活质量等
[
10
,
11
,
12
]
。然而，乳腺
癌个案管理模式在我国起步较晚，在国内仍处于初级发展阶段，存在个案管理模式构建缺乏系统化；个案管理工作流程缺乏标准化；个案管理师培
养缺乏规范化；成效评价指 标不完善等问题
[
13
]
。因此，中国医药教育协
会于
20 19
年
3
月成立了国内首个乳腺癌个案管理师分会，
组织来自北京、
长春、广州、长沙等地区具有个案管理照顾经验的医疗及护理专家，通过
复习文献、参考既往相关疾病诊 治专家共识，同时结合自身的实践经验，
编写了中国乳腺癌个案管理模式专家共识，期望为国内乳腺癌个 案管理师
工作的进一步推进提供研究证据和经验。

一、乳腺癌个案管理的定义

乳腺癌个案管理是指通过乳腺癌个案管理师，依托多学科 团队，充分
有效地利用医疗成本及资源，在乳腺癌疾病诊疗及护理过程中采用评估、
计划、评价、
反馈及实施
5
个步骤，
对患者进行动态的、
持续的、个体化、
全程化的专业指导与咨询，确保个案接受完整的治疗与照护
[
14
,
15
]
。

二、乳腺癌个案管理师的管理

1
．乳腺癌个案管理师准入标准为：

（
1
）具有护师及以 上专业技术资格；（
2
）具备本科及以上学历
[
14
]
；< br>（
3
）从事乳腺肿瘤专科护理工作
5
年及以上（硕士学位者
3
年及以上）
[
8
,
16
]
；
（
4
）
通过规范化肿瘤专科护士培训取得肿瘤专科护士资格
[
17
,18
]
；
（
5
）通过个案管理师培训，并取得合格证书
[
15
,
16
]
；
（
6
）具有良好的沟< br>通能力和责任心，有一定康复、心理、社会学知识，及具有一定的管理、
科研、协调能力等
[
19
,
20
]
。

2
．乳腺癌个案管理师的培训课程应包含：

（
1
）个案管 理理论课程
[
21
]
：①肿瘤个案管理概念；②肿瘤个案管理
实践与 策略；③肿瘤患者的心理社会层面及支持系统；④健康照护管理与
资源整合；⑤健康照护制度；⑥个案管 理职业概念与策略。（
2
）乳腺癌
诊疗与护理课程
[
3
,< br>22
]
：①乳腺癌的诊断；②乳腺癌手术治疗；③乳腺癌
的辅助治疗（化学治疗 、放射治疗、内分泌治疗、靶向治疗、生物免疫治
疗）；④乳腺癌的护理难点（淋巴水肿、患肢功能障碍 、各种并发症的护
理）。（
3
）个案管理师相关能力知识培训：①教学能力；②科研能 力；
③管理能力；④医保政策解读。

3
．乳腺癌个案管理师的岗位职责包括 以下
7
个方面
[
23
,
24
]
：

（
1
）患者诊断期、治疗期、追踪期的管理：①监测个案治疗方式是否
符合治 疗规范，确保病历记录完整；②主动向患者及家属提供指导，协助
个案完成既定疗程；③评估乳腺癌个案 于各阶段身、心、社会需求，提供
适时照护或连结院内资源；④乳腺癌患者诊断后未治疗、中断治疗、未 按
时治疗和复诊时进行电话追踪，依据既定追踪计划对患者进行定期随访、
健康教育。（
2
）协助患者与诊疗团队的沟通：①与诊疗团队固定成员或
相关科室联络、沟通、协调有关个 案病情的讨论，视情况回复患者；②每
周或需要时进行乳腺癌病例讨论会诊的联络、进行及会诊记录；③ 协助执
行个案讨论会诊后决议事项，协助后续诊疗；④评估个案病情需要，与主
治医师讨论后协 助转介其他专科。（
3
）提供咨询及健康教育：①为患者
及家属提供肿瘤疾病咨询及健 康教育；②为临床护理工作团队提供专家意
见及支持；③了解医疗保险制度，为患者和医院提供医疗保险 权益咨询。
（
4
）建立并维护乳腺癌个案管理师信息系统，个案管理平台的数据录入，
分析和总结。（
5
）质量监控：①监督医生是否完成各阶段治疗计划书；
②监 督护士是否按照护理计划完成各项护理措施，并评价完成质量；③评
价个案管理团队的工作质量，
负责院内肿瘤个案管理工作的年度报告。
（
6
）
个案管理工作的改进：①发 现并完善可改进的个案管理流程；②面对及妥
善处理个案管理工作中的不足之处；③发展和改进个案管理 评估及管理工
具。（
7
）个案管理模式的推广与宣传：①负责个案管理师的培训教育并
担任授课老师；②通过科学研究探讨个案管理成效，撰写论文，发表并推
广研究成果。

4
．乳腺癌个案管理师的考评内容标准：