花斑癣图片-腰倍舒
项美香:
IVUS
和
OCT
在介入治疗中的应用对比
IVUS VS OCT
关键字:
IVUS
OCT
介入治疗
2012-08-28 14:15
浙江大学医学院附属第二医院
心内科
副主任
冠状动脉造影被认为是冠心病诊断的
“金标准”
,
但传统的冠状动脉直径狭窄 率评价罪犯病
变的方法和手段有时略显局限性,
临床上十分需要特殊的血管内影像学技术来检测 病变特性
并指导介入治疗。血管内超声(
intravascular ultrasound
,
IVUS
)与光学相干断层成像
(
optical coherence tomography
,
OCT
)作为血管内影像学检测技术, 在冠状动脉介入领
域越来越显示其优越性。二者在基本原理、临床应用、特点方面有相似,也有不同之处 ,具
有互补的作用。
冠状动脉造影被认为是冠心病诊断的< br>“金标准”
,
但传统的冠状动脉直径狭窄率评价罪
犯病变的方法和手段有时略显 局限性,
临床上十分需要特殊的血管内影像学技术来检测病变
特性并指导介入治疗。血管内超声 (
intravascular ultrasound
,
IVUS
)与光学 相干断层成
像(
optical coherence tomography
,OCT
)作为血管内影像学检测技术,在冠状动脉介
入领域越来越显示其优越性。
二者在基本原理、
临床应用、
特点方面有相似,
也有不同之处,
具有互补的作 用。
一、基本原理
血管内超声(
IVUS
)作为医学超声的一个分支,是利用超声原理探测血管内、血管壁
及其周围组织的结 构,是指导疾病诊断和治疗的有创性断层显像技术。其广泛应用是在
20
世纪
80年代末。
血管内超声(
IVUS
)的原理与传统
B
超相同,其区别在于
IVUS
将超声探头做的小到
可以放入血管腔 内,
可以
360
°实时从内部观察血管壁的情况。
成像轴直径为
0. 028''
(
Boston
Scientific
)
,
分 辨率
100
μ
m
,
投射深度可达
4
~
8m m
,
扫描范围
10
~
15mm
,
由于
IV US
利用的是声波的反射现象,
因此有利于显示深部结构,
而且不受血流影响,
因此检测过程中
不需要阻断血流,
但对微细结构图像的分辨却受限。
但有研究者应用 光谱分析对
IVUS
的射
—
频资料进行分析,
分别对斑块 内纤维、
纤维脂质混合、
坏死核和钙化等四种组织成份进行绿、
黄绿、
红和白 色四种颜色的标示,
一定程度上提高了对组织特征的判断,
所以也被称为虚拟
组织学(
virtual histology
,
VH
)。
VH
分析 钙化的准确性和可重复性已经得到了证实。但
也存在不足包括必须肉眼排除血管内血栓
(会被标 上与纤维组织一样的颜色)
、
部分钙化与
坏死核都被染红(存在坏死性钙化)、及分辨 率有限(
100
μ
m
)等,更重要的是目前仍没
有统一的鉴定标准 ,这也许是检测结果矛盾的一个重要原因。
光学相干断层成像术(OCT
):是一门新兴的断层扫描成像技术,基本原理类似传统
B
超成像法,只不 过
OCT
利用的是红外光代替声波。传统的
OCT M2x
系统中,成像轴直 径
为
0.014''
(与普通冠脉介入导丝直径相同),分辨率较高,轴向分辨率可达
4
~
10
μ
m
,是
IVUS
分辨率(70
~
100
μ
m
)的
10
~
20< br>倍;但其穿透组织的能力明显不如
IVUS
,最大约
为
2 mm
左右;
扫描范围
7mm
;
而且为了解决光线不被血液干扰的问题,
需要应用阻断球
囊阻断上游血流,
以林格氏液冲洗阻断球囊下游的残余血液,
如此可以 使得光线直接照射到
血管壁上,反射后被获取组成血管壁清晰的图像。新一代的
OCT C7< br>系统加快了扫描速度,
可达
20mm/s
,因此可以在短短几秒钟之内扫描病变 部位所在的血管段,只需造影剂冲洗
而无需阻断,极大程度提高了操作的便利性。
二、临床应用
(一)
IVUS
在冠状动脉介入治疗中的应用价值
< br>首先,
IVUS
能够精确的反映冠脉病变的性质、严重程度、累积范围以及参考血管的直
径情况,
从而能够指导术者选择正确的策略处理病变并能协助术者选择尺寸合适的支架,
同
时
IVUS
可用于评价冠状动脉支架术的效果,
有利于术者及时发现和纠 正支架植入后存在的
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2
—
问题,
以 达到最佳的介入治疗效果。
因此相比于冠状动脉造影指导下的冠脉介入治疗,
IVUS
技术能够进一步优化冠脉介入治疗的效果。
1
、
IVUS
在冠状动脉支架术中的指导意义
冠状动脉造影与
IVUS
检查在评价病变的严重程度方面的相关程度大约为
0 .77
~
0.98
,
但对于冠状动脉临界病变的患者,冠状动脉造影常低估冠 状动脉病变的严重程度。
IVUS
能
够更准确的判断病变的严重程度,并以此指导治疗 方案的选择。
正常参考血管的准确判断对于支架尺寸及长度的选择至关 重要,
研究发现在冠状动脉造
影判定为正常参考血管的部位,
IVUS
往往发 现存在病变。另外,通过冠状动脉造影测量冠
状动脉病变的长度往往会受到影像缩短效应的影响,
对于病变血管扭曲严重的病例,
造影更
难以准确的判断病变的长度。
由于
I VUS
相比冠状动脉造影受到血管扭曲或影像缩短效应的
影响较小,
在判定病变长度方 面具有更明显的优势。
因此相比于冠脉造影,
能够更精确的测
定冠状动脉病变的长度, 从而能够更好的协助术者选择长度合适的支架处理病变。
2
、
IVUS
对支架术后效果的评价
支架植入“理想”的
IVUS
标准包括:①支架完全贴壁;②支架扩张充分:支架最小横截面积(
MSA
)与平均参考血管管腔面积(
reference lumen area RLA
)之比>
0.9
,其中
平均参考血管管腔面积是指近端参考 血管
CSA
与远端参考血管管腔
CSA
的平均值;
③支架
展 开对称,
支架梁的分布比较均匀,
支架对称指数
(即支架最小直径与最大直径之比>< br>0.7
)
;
④支架完全覆盖病变。
其中支架的贴壁情况是判断支架植入 效果的重要指标之一。
支架的贴
壁情况即指支架壁与冠脉血管壁之间的贴靠情况,
判断 支架贴壁良好的标准是
IVUS
证实支
架完全贴壁,即所有支架梁与血管壁紧密相接, 两者间不存在有任何空隙。
研究证明,
尽管
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3
—
支架植入后冠状动脉造影结果非常理想,但在许多情况下存在有支架扩张不充分和
/
或直径
贴壁不良的情况。
POSTIT
(
postdil atation clinical comparative study
)研究应用
IVU S
技术评价了常规释放技术对几种常用金属裸支架植入后的扩张效果,结果发现只有
29%达
到了理想的支架扩张效果。
3
、
IVUS
在支架内再狭窄病变中的应用
包括四个方面:
①明确支架内再狭窄的类型;
②判断引起支架内再狭窄可能的机制;< br>③
指导支架内再狭窄的治疗;④评价治疗后的效果。
根 据狭窄病变的累及范围可将再狭窄病变分为局限型再狭窄、
弥漫型再狭窄、
增生型再
狭 窄和完全闭塞型再狭窄等四种类型。
IVUS
能够精确的判断支架内再狭窄病变的分布特点,< br>从而有助于术者对再狭窄病变进行准确的分型。另外,
IVUS
能清楚的显示再狭窄病变 的范
围,尤其是在需要进一步介入治疗的患者,
IVUS
能够协助术者更准确的了解病 变的长度,
从而指导术者的操作。
目前研究表明,
引 起药物洗脱支架出现支架内再狭窄的常见原因包括:
支架扩张不充分、
支架贴壁不良、
支架分布不均匀、
支架断裂、
支架未完全覆盖病变或植入多个支架时支架间
存在间隙以 及机体对
DES
所载药物不敏感等因素。应用
IVUS
技术有助于明确发生支 架内
再狭窄可能的发生机制,从而使术者能够针对不同的情况选择合适的治疗方案。
4
、
IVUS
在左主干病变冠脉介入治疗中的应用
冠状动脉造影在评价左主干病变时经常会受到以下几个因素的限制:
①左 主干弥漫病变
使整个左主干管径减小;
②左主干过短,
难以对比正常血管段参考直径造 成判断误差;
③由
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4
—
于左主干迂 曲、
成角或血管重叠引起的“假性狭窄”现象等等。正是这些因素的存在使得冠
脉造影无法准确 的反映左主干病变严重程度。相比于冠脉造影,
IVUS
能够精确的反映左主
干病变的 程度、
范围、
性质以及参考血管的直径情况,
有助于术者选择最佳的治疗策略和介入器械来处理病变,进而指导左主干病变介入治疗以达到最理想的治疗效果。
解剖学的研究发现:
主动脉壁的弹性纤维成分常可延续至左主干近段,
所以左主干开口
部富含弹性纤维成分,单纯球囊扩张后血管弹性回缩现象明显。
IVUS
的结果显示左 主干开
口部病变的外弹力膜面积较小,
而斑块负荷和钙化的程度较轻,
相比与非左主干 开口部病变
其最小管腔面积较大,
说明左主干开口部病变的主要病理特点是血管的负性重构,< br>因此提示
处理左主干开口部病变的主要策略是冠状动脉支架术。
5
、
IVUS
在其他冠状动脉病变中的临床应用
(
1
)在处理弥漫性长病变时,
IVUS
可以准确的测定 冠状动脉病变近远端参考血管的
管腔面积,
有助于术者选择尺寸合适的支架进行治疗;
支架术后及时发现局部支架段存在支
架扩张不充分或贴壁不良的情况,可指导术者应用短的非顺应球囊在 该部位进行高压后扩
张。
在分叉病变介入治疗方面,
IVUS
可以帮助术者测 量主支边支血管的参考直径,
了解主、
边支的解剖关系,
评价边支开口部的狭窄程度及 病变的性质特点。
在评价分叉病变术后治疗
效果方面,
IVUS
可以了解主支 边支血管支架的贴壁情况、
边支血管的开通情况以及有无
“区
域丢失”现象等等。
(
2
)
IVUS
指导的
PCI
可有效预防支架内血栓(
ST
)形成。早在金属裸支架(
BMS
)< br>时代,
亚急性
ST
就是限制其应用的重要原因,
发生率高达
1 0%
~
15%
。
支架内血栓的预测
和预后(
Predict ors and Outcomes of ST
,
POST
)研究是一项多中心研究,其目的是与
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