男性健康检查抑郁症的药物治疗

2021年1月28日发(作者：果酸功效)
抑郁症的药物治疗


抑郁症患病率约为
3
％～
8
％，是一种致残率很高的慢性疾病，它
的自杀率都很高。


抑郁症是情感性精神障碍的一种情感状态，情感性精神障碍是指
以心境显著而持久的改变
（高 涨或低落）
为基本临床表现，
并伴有相
应思维和行为异常的一类精神障碍。

抑郁症一般被分为外源性和内源性两大类。

所谓外源性，
通常是指由外部环 境事件所引起的抑郁症，
是对挫
折、
生活中的不幸事件、
工作和学习的压力等 精神刺激事件反应的结
果。如反应性抑郁症、抑郁性神经症等。

而内源性则是由躯体

内部

因素所引起的抑郁症，
带有明显的生
物学特点，
如遗传成分比较突出，是
抑郁症的
一种常见类型。下面介
绍的就是这种抑郁症。
病因与发病机制

抑郁症确切的发病机制目前尚不清楚，
可能与心理社 会因素、
遗
传因素、
神经内分泌和中枢神经递质功能异常有关。
这些因素错综 复
杂，相互交织，因人而异，一般认为是生物、心理以及社会等多种因
素相互作用后所造成的结 果。

临床表现

内源性抑郁症根据其病程特点可分为双相障碍和单相障碍。

双相障碍具有躁狂和抑郁 两种发作期。
躁狂发作期患者表现情感
高涨、轻松、愉快、自我感觉良好、精力充沛、思维敏捷 ，往往过高
评价自己的才能、地位，自命不凡，可出现夸大观念。

单相抑郁是病史中 只有抑郁发作期，没有任何躁狂和躁狂发作
史。
临床中见到的内源性抑郁症绝大部分属于此类，
故下面主要介绍
抑郁发作的临床表现。

抑郁症的主要表现为：心境抑郁、悲 观失望、兴致丧失、精力减
退和行动迟缓，心境抑郁是最核心的症状。

1
、
情绪症状
。主要特点为情绪低落，可从轻度的心情不佳到忧
伤、压抑、苦闷，甚至悲观 、绝望。患者常感到心情沉重，失去对生
活和工作的热忱和乐趣，
对前途悲观失望，
找 不到生命的价值和意义，
觉得

活着不如死了好

，并伴有强烈的自责、 内疚、无用感，以消极
的态度来看待自己的过去、现在和未来。

??2
、< br>思维改变
。思维明显迟钝，感到思考问题困难，常诉

脑子变
笨了

，

不会想问题了

。说话声低微、缓慢，语量少，对过去和将
来存有歪曲的认知，过分贬低自己，总把自己说得一无是处。随着症
状加重，有的会在自责、内疚观念 的基础上逐渐发展成自罪妄想，认
为自己罪孽深重，将受到惩罚。也可有贫穷、疑病和虚无妄想。

??3
、
行为改变。
活动减少，主观感到精力不足，疲乏无力，日常活< br>动虽然继续进行，但机械被动。生活中的他们多远离热闹场景，喜欢
安静独处。严重者可不语不动 ，拒绝进食，无法完成日常生活。

??4
、
躯体症状。
多数患者伴 有睡眠障碍、
食欲减退、
消化功能不良、
体重减轻、
口干、
便秘、< br>性欲减退及各种各样的躯体不适感，
如心慌、
胸闷、憋气、恶心等。

抑郁症的特殊表现形式

严重抑郁症：
晨重暮轻
、
精神运动 性迟钝而木僵
、
明显厌食，体
重减轻
、
具有听幻觉、罪恶妄想、牵连 观念和被害妄想

非典型抑郁症：
此类患者表现强颜欢笑，情绪激越，睡眠增多，食欲增强，性欲增强。因拒绝与人交往、敏感而有明显的社交与职业
功能损害等。

隐匿性抑郁症
：一般首先就诊于综合性医院

，多发病于中年以
后，
以女性多。
有明显的躯体症状——消化道症状心脏功能性症状神
经性症状等

季节性抑郁症：
多次抑郁发作于一年中同一季节
（冬季抑郁症秋
季抑郁症夏季 抑郁症）

年轻人较多，女性占
60%
～
90%

儿童抑郁症：
情绪低落多表现为易激怒，
稍不满意就发脾气
、
明
显的 自责感
、
行为孤僻不愿与其他人说话
、
可有幻觉，
焦虑、
恐 怖等
、

产后抑郁症：
产后四周内发生的抑郁症

更年期抑 郁症：
担忧现在愁将来，思前虑后，忧心忡忡、躯体症
状多，疑心症状增加、明显的自主神经症 状，如心动过缓、过急、出
汗、身体潮热、发冷、妄想（罪恶、疑病、贫困、关系、被害及虚无
妄想等）
、
幻觉，多为幻听
、
现实解体，外界事物变得不真实
、人格
解体，自己的身体似不复存在

老年期抑郁症：
多数有突出的焦虑及 烦躁情绪
、
也可表现为易激
惹和敌意
、
思维联想明显迟缓，精神运动 性迟缓
、
躯体不适主诉明显
（消化道症状较为常见如食欲减退、腹胀、便秘）
、
容易产生疑病观
念，
进而发展为疑病、
虚无和罪恶妄想
、
较明显的认知功能损害症状，
表现计算力、记忆力、理解和判断能力下降
、
病程较冗长 ，易发展成
为慢性

伴有抑郁状态的疾病

冠心病与抑郁：
国内梁志坚等报道冠心病患者心理反应主要是情
绪改变，出现抑郁者约有
34%
肿瘤 与抑郁：病人一旦得知自己患了癌症
,
心理上立即发生极大
的变化。初是疑虑恐惧、极 力否定自己的病，继而则是悲观绝望、苦
恼、沮丧厌世，希望早日结束生命，以免遭受痛苦
< br>慢性疼痛与抑郁：
Tishbain
等认为抑郁是慢性疼痛的结果。而
有人报告
,
在慢性疼痛患者中有
30%
～
60%
可发生抑郁症

抑郁症诊断要点

*
心境低落或悲伤
*
兴趣或快感缺失

心境低落持续至少
2
周，
在此期间至少有下述症状中的四项：
1
、对日常活动丧失兴趣，无愉快感。
2
、精力明显减退，持续疲
乏感。
3
、
精神运动性迟滞或激越。
4
、
自我评价过低，
自责、
内疚感。
5
、联想困难，思考能力下降。
6
、反复想死，自杀 行为。
7
、失眠或
早醒，或睡眠过多。
8
、食欲不振或体重减轻。< br>9
、性欲减退。

鉴别诊断

??
1
、神经衰弱。
轻性抑郁常有头晕、头痛、无力或失眠等主诉，
易误诊为神经衰弱。
但 神经衰弱起病前有一定心理因素，
如长期紧张、
用脑过度，情感以焦虑、脆弱为主，易兴奋、易 疲劳及肌肉紧张性疼
痛。自知力良好，症状波动大，求治心切。而内源性抑郁症以情绪低
落为主 ，
伴思维缓慢、
自责、
自罪、
想死及生物学症状
（如昼重夜轻，食欲、性欲下降）
、自知力丧失、多不主动求治。抑郁性神经症的抑
郁症状比神经衰弱更突 出。

??
2
、
精神分裂症。
精神分裂症的情感不是抑郁而 是平淡或淡漠为
主，表情呆板，情感活动与内心体验及周围环境不协调。另外，其妄
想内容较荒 谬，
多与心情无关。
紧张型精神分裂症与抑郁性木僵相似，
但当深入反复接触抑郁症患 者仍有可能得到某些应答反应，
患者可流
露抑郁情绪。

??
3、
反应性抑郁。
虽表现情绪抑郁、意志消沉等，但其情绪起源
有较具体确切的对象 、事件，心因体验强烈，常反复向别人哭诉自己
遭受的不幸，改变环境症状可减轻，病程较短，一般不复 发。而内源
性抑郁症除情绪低落外，常有罪恶妄想，运动明显减少，缺乏心因性
体验，对抑郁情 绪的具体起源往往搞不清楚。另外，以往多有类似发
作史，症状有昼重夜轻的变化规律，病程可迁延数月 。

4
、双相障碍（躁狂
--
抑郁症）
。绝大多数发病于< br>50
岁以前。反
复发作倾向，
一般两次发作之间完全正常，
每次发作持 续
3
个月到半
年不等。

??
5
、单相障碍（只有 抑郁发作）
。发病于任何年龄阶段。反复发
作。
重性抑郁者约一半左右在首次发病后第 二年复发，
部分在首次后
可能慢性化。值得一提的是，约有
15
％反复发作的 重性抑郁症患者
最终因自杀身亡。

抑郁症的漏诊：
隐匿性抑郁症、国外报道 误诊率为
50%
、多有显
著的躯体症状与植物神经系统症状，躯体症状甚至掩盖了抑郁 症状。
无相应的躯体疾病，仔细深入检查可发现患者有失去愉快的情绪体
验，对事情做决定时感 到困难，缺乏自信，顾虑重重，对过去的爱好
丧失兴趣，
感到莫名其妙的体力不支和精力不足等 抑郁症状。
漏诊多
见于综合性医院非精神科医生

抑郁症的误诊：
正 常与病理性情绪低落
、
人们遇到精神压力、
痛
苦的境遇，产生抑郁情绪是常见 的现象。

正常抑郁——
“事出有因”——情绪变化是短期的
（不应超过两< br>周）
，人们通常通过自我适，可重新保持心理平衡——情绪低落程度
一般较轻


药物治疗

五十年代初期随着第一代抗抑郁药单胺氧化酶抑制剂
( MAOI)
的诞生，之后陆续出现了第二代抗抑郁药三环类抗抑郁剂如丙咪嗪、
阿密替林、多虑平等，
尤其在八十年代以后开发的选择性
5
羟色胺回
摄取抑制剂(SSRI)
如氟西汀、舍曲林等，以其安全、有效、副反应轻
受到医生和病人的青睐。< br>抑郁症的治疗有多种方式，
以药物治疗为主。

一、

抗抑郁治疗的目标、目的和原则

1
、治疗目标：提高显效率和临床治愈率， 最大限度地减少病残
率和自杀率；
提高生存质量，
恢复社会功能，
达到真正意 义上的治愈；
预防复发。

2
、抗抑郁治疗的目的：主要是全面控制抑郁症状 ，彻底解除患
者的痛苦；有效地防止自杀、自伤行为的发生；减少因疾病给社会和
家庭带来的沉 重负担，真正地降低致残率，恢复病人的学习、工作、
生活能力；另外预防疾病再次发作也是治疗目的之 一。

3
、抗抑郁治疗的原则：

诊断确切
，全面考虑病人症状特点，个体化合理用药；

剂量逐步递增
，采用最小有效剂量，
使不良反应减至最小，提高
服药依从性；

小剂量疗 效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效
药物上限）和用足够长的疗程（＞
4～
6
周）
；

如无效，
可考虑换药
（同类另一 种或作用机制不同的另一类药）
。
应注意氟西汀需停药
5
周才能换用单胺 氧化酶抑制剂，其它
5
－羟
色胺再摄取抑制剂需
2
周。单胺氧化酶抑 制剂停用
2
周后才能换用
5
－羟色胺再摄取抑制剂；

尽可能单一用药，
足量、
足疗程治疗。
一般不主张联用两种以上
抗抑郁药，< br>治疗前向患者及家人阐明药物性质、
作用和可能发生的不
良反应及对策，争取他们的主动 配合，能遵嘱按时按量服药，治疗期
间密切观察病情和不良反应，
及时处理，
配合适当 的支持性心理治疗，
并积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖。

抑郁症治疗的误区

抑郁患者不需要药物治疗，应该心理治疗

心理 治疗只适用于轻度抑郁症、抑郁症缓解期及慢性抑郁症患
者。对于重度抑郁症患者，心理治疗往往是极其 危险的。

国内已经有很多关于某著名心理学教授不认识抑郁症，
建议患者
不 吃药最后导致患者自杀的案例。

服药后应立即起效，患者症状无好转，则药无效

抗抑郁药一般
2
～
4
周起效，观察六周无效，可考虑患药

病人治疗注意的事项：

1
、积极配合心理治疗，不能将药物作为惟一选择， 患者可在医
护人员及亲朋好友的帮助下调整心理状态，
关键是振奋精神，
改善情
绪，并养成有规律的生活节奏和作息习惯，以及戒烟忌酒。

2
、症状较轻者在门诊 治疗，重者需住院数周，当病情稳定后仍
需坚持抗抑郁药治疗数月以上才能取得良好疗效。
< br>3
、应严格掌握剂量，不可急于求成，不可随意加大剂量或频繁
更换药物。一般来说，抗 抑郁药物对抑郁症状的改善需要
2
—
3
周才
可见效，如
6< br>周后无明显好转，方考虑更换药物或加用碳酸锂（有肾
功能不全者不宜）联合治疗。

二、

抑郁症的全病程治疗

1
、全病程治疗的概念：单就 抗抑郁治疗来说，主要是急性期治
疗、巩固期治疗和维持期治疗。

2
、急性 期治疗：急性期治疗的目标：控制症状，尽量达到临床
痊愈。此期治疗建议病人住院治疗。此时病人症状 严重，可存在强烈
的自杀企图，自杀成功率较高，有部分病人伴有精神病性症状。因此
在抗抑郁 药物治疗的同时，
可根据病人的临床特点给予适量的抗精神
病药物或电休克治疗。药物治疗一般
2
～
4
周开始起效，治疗的有效
率与时间呈线性关系，
“症 状改善的半减期”为
10
～
20
天。如果患
者用药治疗
6
～
8
周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效。

3
、巩固期治疗：经过急性期治疗后，病人症状已基本缓解，社
会功能逐步恢复，此时不应马上减药，因维 持较大药物剂量，巩固治
疗一段时间，辅以相应的心理治疗。从症状完全缓解起，应持续巩固
治 疗
4-8
个月。

4
、维持期的治疗：维持期治疗的目标是预防复发 。病人经过急
性期和巩固期的治疗，症状得以控制，社会功能进一步恢复，对疾病
有所认识，并 意识到治疗的必要性，此时可开始减少药物用量（新型
抗抑郁药可不减药）
。建议首次发作: 6-8
个月；
2
次发作
: 2-3
年；
2
次以上的发作
:
长期治疗。维持治疗期后，病情稳定，可缓 慢减药
直至终止治疗，
但应密切监测复燃的早期征象；
一旦发现有早期征象，
迅速恢复原治疗。


三、

抗抑郁药


三环类抗抑郁剂
(TCA)
如丙咪嗪、阿密替林、多虑平等，对抑郁
症有肯定 的疗效，总有效率约为
70%
左右，但起效时间较慢，一般
1
—
2< br>周开始起效，
2
—
3
周达最佳疗效，若治疗
4
—6
周无效，则可判
定此药对该患者无效，
考虑换用其它抗抑郁药治疗。
此 类药副反应较
广泛如口干、便秘、视线模糊、排尿困难、心动过速、无力、头晕、
心脏传导阻滞 等，
而且副反应先于疗效出现。
因此在治疗开始前要反
复告诫病人，一定要坚持服药， 一段时间后才能发挥疗效，否则大多
数病人服用
2
—
3
天后因感觉不 到疗效，同时副反应明显而停药，使
疾病得不到有效治疗。

单胺氧化酶抑制剂如苯乙 肼，总体疗效与三环类抗抑郁剂相似
或略低，对非典型抑郁症
(
伴有嗜睡、激越、焦虑 、阻滞症状不明显
等
)
，疗效较佳，对三环类抗抑郁剂类无效的病人亦可能有效。该药
副反应较广泛，主要表现为头痛、头晕、体位性低血压、多汗、腱反
射亢进、
震颤、< br>无力、
皮疹等。
该类药与多种药物、
食物有相互作用，
不能与拟肾上腺 素能类药物如肾上腺素、
间羟胺等、
三环类抗抑郁剂
类联用，服药期间也不能食用含酪 胺的食品如奶油、干酪、啤酒等，
否则易导致高血压危象。

第三代抗抑郁药选择性< br>5
羟色胺回摄取抑制剂
(SSRI)
如氟西
汀、舍曲林、帕罗西汀、氟 伏沙明等，疗效与三环类抗抑郁剂相当，
具有肯定的抗抑郁作用，且副反应较轻，仅表现为轻度的胃肠反 应，
病人大都可耐受。目前被认为是安全、有效、副反应轻的抗抑郁剂，
已逐步代替三环类抗抑 郁剂成为临床治疗抑郁症的首选药物。

目前抗抑郁药有一线药和二线药之分。
根据国 内外临床经验，
举
荐了四类抗抑郁药为一线用药，
其余皆为二线用药。
虽然这 一建议方
案目前可能适合我国绝大多数抑郁障碍病例，
但一线、
二线之分决非
绝对静止的，对某些特定病例，只要符合该患者特定情况，就是最佳
选择，
此时二线药也可考虑 作为首选药。
除
5
－羟色胺再摄取抑制剂、
5-
羟色胺
-< br>去甲肾上腺素再摄取抑制剂、去甲肾上腺素和特定五羟色
胺再摄取抑制剂和三环类抗抑郁药

作为一线药外，其它皆列入二线
用药，作为用药第二选择；
但对适宜病例如精神病 性抑郁、非典型抑
郁、双相障碍抑郁发作也可首选阿莫沙平、吗氯贝胺和安非他酮等；
其他药物 包括噻萘普汀、腺苷甲硫氨酸、路优泰等，亦可酌情选用。

（一）一线抗抑郁药物

1
、三环类抗抑郁药

（
TCAs)
目前临床还在使用的有阿米替林、咪帕明、氯咪帕明、多塞平、

四
环类麦普替林（四环类）
。

主要的药理作用：是突触前作用，三环类抗抑郁药

阻断
NE
和五< br>-
羟
色胺的摄取，使突触间隙去甲肾上腺素和五
-
羟色胺含量升高。三 环
类抗抑郁药

同时也阻断其他多种受体如组胺受体、毒蕈碱受体等，
副作用 也因阻断其他受体而产生。

适应症：
各种类型及不同严重程度的抑郁障碍；
焦虑障碍、
惊恐障碍；
强迫障碍（氯丙米嗪）及其他如厌食症、分裂症后抑郁。

禁忌症：严重心、肝、肾病、癫痫、青光眼（急性窄角性）
、三环类
抗抑郁药

过敏者、
12
岁以下儿童，孕妇，老人、前列腺肥大慎用。
严禁与单胺氧化酶 抑制剂联用。

用法与剂量
：小剂量起用，可
12.5-25mg
每 日两次服用，逐渐加量，
每日使用剂量范围为
50-250
mg
。起效时间
2-3
周，约
70%
患者有效。

三环类抗抑郁药

引起的过量中毒

三环类抗抑郁药
过量中毒有很高的致死率：一次吞服
2.5g
即可致
死，尤其老人和儿童。三环类 抗抑郁药

过量中毒的临床表现主要为