绣眉需要多少钱乳痈首次病程记录

2021年1月28日发(作者：白血病治疗)
X
年
X
月
X
日
17:20:14
首次病程记录


患者
XXX,
性别
:
女
,
年龄：
32
岁
,
农 民。因“右侧乳房红肿疼痛
1
周。
”于
X
年
X
月< br>X
日
16:50:10
由门诊以“右乳腺炎”收入住院。
值班医师于
X
年
X
月
X
日
16:58:40
到病房及时查视患者。

病例特点：

1
、
现病史：
患者于无明显诱因感右侧乳房红肿疼痛
1
周，
曾多次在院外诊治（具体不详）
，近日感病情加重，今日为求进一步系统诊
治急来我院就诊，由门 诊以“右乳腺炎”收住院。入院症见：右侧乳
房红肿疼痛，疼痛如鸡啄，恶寒发热，头痛骨楚，面红目赤 ，烦躁不
宁，口渴饮冷，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便
短赤，便秘。
2
、既往史：
既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病
病史 ，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、
手术史及输血史，否认食物及药物过敏史 。预防接种史不详。

3
、体格检查：
T:36
℃
P:78
次
/
分
R:19
次
/
分
BP
：
120/85mmHg

患者一般情况差，
神志清楚，
查体合作，
对答切题，
言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮
肤及巩膜无黄染，
未见 斑疹、
色素沉着，
全身浅表淋巴结未触及肿大，
头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧 瞳孔等大等圆，直径约
2mm
，
对光反射灵敏，鼻外形正常，
鼻窦区无压痛，
鼻通气良好，鼻中隔无
偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，
舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸 舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血
及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静
脉怒张，
肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿
大，质软。胸廓正 常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，
呼吸运动对称无异常，
无肋间增宽或变窄，< br>呼吸动度可，
语颤对称无
增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺 下界
及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及
干、湿
啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，
无胸膜摩擦音，心前区
无隆起，心尖搏动于锁骨中线内 侧第五肋间
0.5cm
，无弥散，心尖搏
动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常， 无震颤及心包摩擦感，
叩诊心浊音界无增大、移位，心率
78
次
/
分 ，
S1
、
S2
正常，无
S3
、
S4
，律齐 ，
A2>P2,
无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏
节律规则，
强度适中，
动脉壁弹性可，
紧张度无异常，
无异常血管征，
全腹外形正常，< br>胸式呼吸存在，
胃肠型、
蠕动波阴性，
无凸脐、
色素、
曲张静 脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋
脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未 触及膀胱，肝上界在第五
肋间，
肝浊间界无异常，
肝区叩痛阴性，
无移动性浊 音，
肾区无叩痛，
肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，

肛门 及外生殖
器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无
畸形，关节活动自 如，无杵状指（趾）
、静脉曲张、强直、水肿、肌
肉萎缩，肌张力无异常，肌力
5级，无不正常的动作，共济运动及步
态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射 ，脑
膜刺激征阴性。舌红，苔黄干，脉滑数。

4
、专科情况：
患者 急性痛苦病容，右侧乳房皮肤掀红，灼热，压
之疼痛，肿块中央渐软，有应指感；余未见特殊。

5
、辅助检查：
血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。
B
超检
查可明确诊断，其他检查已开等待回报。


拟诊讨论：


中医辨病辨证依据：
患者因“右侧乳房红肿疼痛
1
周。
” 当属祖
国医学“乳痈”
辨病范畴，中医认为本病患者的病因病机多因情志内
伤，肝气郁 结，郁久化热，加之产后恣食厚味，胃内积热，以致肝胃
蕴热，气血凝滞，乳络阻塞，不通则痛，故乳房 肿胀疼痛有块；毒热
内蕴，故患侧乳房皮肤发红；邪热内盛，正邪相争，营卫失和，故恶
寒发热 ，
头痛骨楚；
胃经热盛，
故口渴、
便秘、
肝胃蕴热，
热毒炽 盛，
乳络阻塞，
气血凝滞，
故乳房肿块逐渐增大，
局部掀热、
疼痛、
灼热；
热盛则肉腐成脓，故肿块中央变软，
按之有应指感；火热炎上，
故面< br>红目赤；
热扰心神，
则烦躁不宁；
火热伤阴，
津液被耗，
故小 便短赤；
津伤则引水自救，故渴喜饮冷；肠热津亏，故大便干燥；舌红，苔黄
干，脉滑数。均为 热毒炽盛之象，四诊合参，纵观舌、脉、症本病当
属中医乳痈，热毒炽盛证辨病辨证范畴，病性属实，病 位在乳房，患
者发病，来诊及时，预后可。


西医诊断依据：
1< br>、
患者于无明显诱因感右侧乳房红肿疼痛
1
周，
2
、
患者急性痛苦病容，右侧乳房皮肤掀红，灼热，压之疼痛，肿块