怎么看印堂发黑心律失常及心脏瓣膜病讲义11.2

2021年1月28日发(作者：藿香清胃片)
2015
年南华附一心内科见习带教讲稿

心脏瓣膜病及心律失常

各位同学：

大家上午好！首先欢迎大家到附一心内科见习！我很荣幸能担任大家的带 教老师，跟
同学们一起探讨学习。今天我们见习的主要内容包括两个方面：
1
、风心病

2
、心律失常。
这两个章节在我们内科学循环系统中是两大难点，
大家在家复习了没？如果把心脏比喻为一
所房子，
那么风心病这一章讲的是房子的门的问题，< br>而心律失常讲的是这所房子的电路系统
的问题。对不对？

接下来我们先来回顾 门的问题——心脏瓣膜病。首先我们来看心脏的结构、有谁能说
出血液循环的途径吗？我们从左心室出发 ？好的请这位同学来回答。
我们知道，
在心脏泵血
的机制中心肌的收缩舒张及心脏的瓣 膜发挥了至关重要的作用。
心脏的瓣膜主要有哪些？分
别连接的是什么结构？那瓣膜的病变会造 成什么样的后果呢？

什么是心脏瓣膜病
?(
同学回答
)
： 各种原因引起的瓣膜结构和功能异常，导致瓣口狭窄
和（或）关闭不全。这里的“各种原因”就包括先天 性的、老年化退行性的、以及风湿性的
病变，
我们今天查的就是风心病。
风心病患病率 虽有了很大的下降，
但还是最常见的心脏瓣
膜病。

风心病最易受累的瓣膜
? (
同学回答
)
，
二
尖瓣 →主动脉瓣→三尖瓣→肺动脉瓣，它们的
英文缩写，大家记一下。它的发病原因是什么呢？
(< br>同学回答
)
主要是链球菌感染诱发的变态
反应，风湿热，
75%
会累及心脏造成风湿性全心炎，病人多有反复的链球菌咽峡炎或者扁桃
体炎病史。这里有几张图片很直 观地显示了病变的特征。

MS MI AS AI
这四种瓣膜病变可单独存在，但常 合并出现，尤其是
MS
合并
AI
。下面
几个表格很好地体现了它们在 病理病生、症状体征等方面的共同点和区别。


二尖瓣狭窄

二尖瓣关闭不全

病理

瓣膜增厚、挛缩、融合、钙化

瓣膜增厚、挛缩、粘液变性、
穿孔

病生

二尖瓣狭窄→左 房压力↑并扩大
（左房
二尖瓣关闭不全→左室前负
长大为主）

-< br>左心功能不全→肺静脉压↑→
荷↑并扩大（左室长大为主）
，因
肺动脉高压→右 心功能不全→体循环淤血。

后负荷↓故早期无明显心功能不
全

症状

劳力性呼吸困难、咯血、咳嗽

左心功能不全症状出现早

重

左心功能不全
-
右心功能不全

左心功能不全症状出现晚而
体征

二尖瓣面容，
心界扩大，
心尖区舒张中
心界向左下扩大，
心尖区收缩
晚期隆隆样杂音，
P2
亢 进，肺水肿或体循
期杂音，向腋下及后背传导，肺水
环淤血体征

肿或体循环淤血体征


1


















二尖瓣狭窄













二尖瓣关闭不全

检查

X
线：二尖瓣型心脏

“
梨形心
”

心电图：二尖瓣型
P
波

超声心动图可确诊

1.

房颤

2
、心衰


3
、急性肺水肿

4
、附壁血栓形成、栓塞

5
、感染（肺部感染

心内膜炎）

左心房、心室扩大

左房增大、房颤、
ST-T
改变

并
发
症

同左






主动脉瓣关闭不全

主动脉瓣狭窄

病理

瓣膜增厚挛缩，脱垂，穿孔，赘
生物形成

瓣膜交界融合，钙化，

病生

左室前负荷↑
-
心腔↑

-
舒末压 及
左室后负荷↑
-
左室向心性肥厚
-
心肌
室壁张力↑
-
左心衰
-
左房压及肺
A
压
缺氧
-
舒缩 功能↓
-
左心衰

↑
-
右心衰
-
全心衰

活动后心累，心绞痛，左心衰

三联症（晕厥，心绞痛，左心衰）

症状

体征

心界向左下扩大，主动脉瓣付区
心界不大，< br>主动脉瓣区喷射样收缩期
舒张早中期叹息样杂音，中晚期隆隆
杂音

样杂音，外周血管征（＋）

提问：什么是外周血管征？外周血管征包括：点头征、水 冲脉、毛细血管搏动征、股
动脉枪击音。

提问：什么是心脏的前后负荷？

然后，大家一起回顾一下心脏瓣膜的听诊区：首先二尖瓣
-
——肺动脉瓣——主动脉瓣
——主动脉瓣第二听诊区——三尖瓣听诊区

风心病的治疗：

1


药物治疗（缓解症状）
2


介入治疗（近期效果好）
3


手术治疗（治标又治本）





瓣膜病的内科治疗：

预防感染性心内膜 炎和风湿热复发、抗心律失常药，预防房颤、房性期前收缩、
心绞痛者硝酸酯类药物、心衰者宜限制钠盐 摄入，小心应用洋地黄及利尿剂

介入治疗：


2
适应症：单纯
MS

PS
手术方式：经皮球囊扩张术

（
PBMV


PBPV
）







要



求：
1
）无血栓。

2
）瓣叶活动度好没有明显钙化。
3
）心功能Ⅱ、Ⅲ级。

下面简单介绍瓣膜病的手术治疗


瓣膜置换、瓣膜成形

风心病的预防

1
预防风湿热的发生

。

2
注意居住卫生，对上呼吸道感染后出现的急性链球菌感染要积极彻底治疗。

3
加强体育锻炼，增强机体抗病能力。


结语
：

风湿性心脏病早期发现，及时规范地进行药物治疗，完全可以有效控 制
,
避免反复发作而导
致心脏瓣膜和心功能的损害。


接下来讲述临床常见的几种心律失常及护理。

提问：什么是心律失常呢？回答：心律 失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传
导速度与激动次序的异常。
心律失常是十分常见 的，
许多疾病和药物都可引起和诱发心律失
常，
包括各种治疗心律失常的药物本身也可 导致心律失常，
在临床上各种心律失常可单独出
现，也可同时出现，表现形式较为复杂。






提问：
心脏的传导系统的组成？答：
心脏传导系统
包括窦房结、

结间束、

房室结

、

希
氏束、左、右 束支及其分支和浦肯野纤维网系统。心脏的正常起搏点是？答：窦房结。心脏
是有自律性的，
所 有的心肌细胞都有自律性，
那为什么窦房结是总指挥官呢？因为窦房结的
自律性最高。

心律失常分为几类呢？

1
、

按发病机制分为冲动形成异 常及冲动传导异常。冲动形成异常又可以理解为起源的
异常，
又细分为窦房结的病变引起的问题 ，
如窦速窦性停搏等，
还有异位心律失常，
如室性早搏等。异位心律失常又有主动性和 被动性之分。被动性指的是窦房结不能
正常发出冲动，或冲动不能下传的情况下，心脏并不会停止跳动， 我们开始说了，
心脏所有细胞都是有自律性的，它为了维持心脏搏动而发出的冲动，我们称之为逸
博，如果窦房结一直没有冲动下传，这时心脏发出的一系列的冲动形成的心电图就
是逸博心律。冲动传 导的异常，指的传导的过程出现问题，如折返机制形成的预激
综合征，传导速度变慢形成的房室传导阻滞 等等

2
、

按心率的快慢分为快速型及慢速型，
心室率大 于
100
是快速型，
而小于
60
那就是慢
速型的心律失常。

判断心律失常之前，
我们必须了解正常的心电图长什么样子。
哪位同学可以 回答正常心
电图的特征呢？

正常的心电图：
1
、
P
波在Ⅰ、Ⅱ、
aVF
导联直立，
aVR
倒置
2
、
P-R
间期？
0.12
～
0.20S
心电图纸上一个小格子是多少 秒？答：
0.04
秒，一个大格子呢？
0.20
秒，那正常的
PR< br>间期占多少个格子呢？
3-5
个小格子
3
、
P
波频率
60
～
100
次
/
分？大家可以算一算，
60BP M
的
pp
间期占多少个格子？
5
个大格子，
100bpm< br>的
pp
间期呢？占
3
个大格子，
这样粗略一看，如果
pp
间期大于
5
个大格子，肯定就有心动过缓对不？如果小于
3
个< br>大格子呢
?
答：心动过速。对。
4
、最长的
PP
间期 与最短
PP
间期相差
<0.12
～
0.16S
那么给大家 一张心电图，
大家怎么去是不是有心律失常呢？这个是个技术活，
大家可以
参照我给的 方法去判断：

?

Step 1:
计算频率：心率
=60/P-P
（
R-R
）间期（秒）














60 - 100 bpm


3
?

Step 2:
判断规律性
.










规律

?

Step 3:
评估
P
波
.














P<0.11S


?

Step 4:
判断
PR
间期
.











0.12 - 0.20 s

?

Step 5:
判断
QRS
波
.









0.06 - 0.10 s

?

Step 6:
判断
QT
间期，看
ST—
T
波及
U
波


好了，告诉了大家方法，接下来，我会给几个心电图给大家来判断了？


这 是什么？答：窦速。首先我们看看频率是多少？
pp
间期是
0.5
秒那么心室 率是
120
次
/
分，肯定是心动过速。
P
波跟
PR
间期正常，
QRS
时限也对，没有宽大畸形，而节律
也是规律的，综上，这个 是

1
、窦性心动过速：
ECG
特性：

1
、窦性
P
波

2
、
P
波速率
>100
次
/
分



（
P-P
间隔
<0.6S
）
3
、通常逐渐开始与终止

临床意义：临床上窦速大部分是生理性的，常见于什么情况啊？交感 神经兴奋性增高
或迷走神经张力降低：情绪激动、剧烈运动、烟、酒、茶、咖啡等

病 理：发热、贫血、休
克、甲亢、心肌缺血、心衰及用肾上腺素、阿托品等药物亦可引起。
治疗：一般无须治疗，症状病人不能耐受可以遵医嘱用
β
受体阻滞剂如普奈洛尔（心
得安）减慢心率。





这个是什么？答：窦性心动过缓。对。

2
、窦性心动过缓
：
ECG
特性：

窦性
P
波


P
波速率
<60
次
/
分



（
P-P
间隔
>1.0S
）







临床意义：多见于迷走神经张力增高所致：








生理：健康青年人、运动员、睡眠状态等








病理：颅内高压、病窦、洋地黄及抗心律失常药物等

临床表现：心排血量不足、重要脏器

供血不足

听诊慢而规则

治疗：有症状可用阿托品、麻黄碱、异丙肾、症状不能缓解者应考虑心脏起搏治疗






这个是什么呢？

3
、窦性停搏
：定义：窦房结在一个不同长短时间内不能产生冲动，导致心房及心室电活动
和机械活动暂停或 中断的现象。临床表现：头晕，黑蒙或短暂意识障碍

（
>2
秒）

；

严重

4
可发生阿
-
斯综合征，甚 至死亡。提问：什么是阿斯综合征？答：又叫心源性脑缺血综合征，
病人因心排血量突然下降，引起脑部 缺血，出现晕厥、意识丧失、大小便失禁、四肢抽搐等
临床症状。


这个是什么呢？有没有同学可以判断出来？比较难咯。首先大家可以发现这几个
QRS
波群
有宽大畸形对不对，而且这些异常
QRS
之前没有
P
波，还有哪些异 常？对，
T
波倒置，和
主波方向相反。那还有什么特点没有？大家看它的节律是不是正 常的？答：不是，异常的
QRS
波群是提前出线的，那么这个是室性期前收缩，又叫室性早搏。

4
、什么是期前收缩？


：定义：窦房结以外的
异位起搏点
过早发出冲动引起的心脏搏动。
是临床上
最常见
的心律失常。< br>窦房结是心脏收缩的指挥官，
但是其他部位造反，
也想当指挥
官，不听窦房结的 指挥，这时候就会发生期前收缩

病因：多见于器质性心脏病、生理性

器质性心脏病引起的心律失常以室性多见。

临床表现：可有漏跳或心跳暂停感，频发 可出现如头晕、晕厥、心悸、胸闷、憋气、心绞痛
等供血不足症状。
正常人也可有室早哦？不知 道大家有没有过这种感觉？就像是大家突然见
到暗恋中的男神，感觉心跳都漏了一拍对不对？就是这种感 觉。

期前收缩又根据异位起搏点的位置分为：
房性早搏、
交界性早搏及室性 早搏，
房早的起搏点
在心房上，交界性早搏在心房与心室交界处，而室早的起搏点在心室上。听 诊：

1
、心律不齐，基本心律在早搏后出现较长的停歇

2
、早搏的
S1
增强，而
S2
相对减弱甚至消失




3
、绌脉

房性早搏
ECG
特点：

1
、提前出现的
P
’
波，形态与窦性
P
波稍有差别
2
、
P
’
-R
间期≥
0.12S3
、
P
’
波后的
QRS< br>波多
正常
4
、
P
’
后代偿间歇多不完全

交界性早搏
ECG
特点：

1
、提前出现的
QRS
波群，形态多正常

2
、< br>QRS
波群前可无
P
′波，如有
P
′波常为逆行
P< br>’
波，可在
QRS
波群之前、之后或埋藏于
QRS
波群之中< br>
3
、代偿间歇多完全即期前收缩前后两个窦性
P
波之间的间距等于正 常
P
－
P
间距的
2
倍。

室性早搏
ECG
特点

1
、提前出现的
QRS波群宽大畸形，
QRS
时限≥
0.12s
2
、提前出现的
QRS
波群其前无相关
P
波
3
、
ST
段、
T
波与
QRS
主波方向相反
4
、大多有完全性代偿间歇


5
治疗要点

1
、病因治疗

2
、室上性一般无需治疗，严重可选异搏定（维拉帕米）

、镇静剂、
β
受体阻滞剂等

3
、室性首选利多卡因，口服美西律（慢心律）
、普罗帕酮（心律平）等

那么早搏是否都要治疗呢？要根据以下几点来判断：

早搏的频繁程度，有无器质性心脏病，有无可以去除的诱发因素

症状的严重程度，对病人
的危害程度等


这个是什么？首先我们来 判断？节律齐不齐？齐！频率正不正常？不正常！有多少次
/
分？
200
次< br>/
分！
P
波？看不到。
QRS
波群？形态正常，那这个是？< br>PSVT!
5
、阵发性心动过速
：定义：是一种阵发性、快速而规律的异位心 律，是由三个或三个以上
连续发生的期前收缩形成。按起搏部位，我们把房性跟交界性称之为室上性，还 有室性的。
大家注意，我们前面讲的期前收缩都是单个出现或成联律出现，一旦期前收缩连续出现
3
个以上，我们就可以称之为心动过速了。

病因

1
、 室上速：常见于无器质性
2
、室速：多见于器质性，最常见为冠心急性心梗

临床表现


：症状取决于发作时的心率及持续时间，大多有心悸、胸闷、乏 力、心绞痛等症
状，无器质性心脏病的年轻人（
20-40
岁）多见，突发突止，持续 数秒、数小时、甚至数日
不等，听诊心率快而规则，心尖部
S1
强度一致，心率
150
～
250
次
/
分

ECG
特点：
心率
150
～
250
次
/
分，
心律规则< br>
，

P
波为逆行性
（Ⅱ、
Ⅲ、
aVF导联倒置）
，
QRS
波形态及时限正常，

起止突然

治疗要点：

1
、机械刺激迷走神经

2
、药物：腺苷为首选药（普罗帕酮、维拉帕米）











3
、无效可采用同步直流电复律，但已用洋地黄者不应接受电复律治疗

4
、射频消融术安全、迅速、有效且能治愈

6
、室速：
心电图特点

?

心室率一般为
140
～
200
次
/
分，心律可稍不规则

?

三个或三个以上连续而迅速出现的室早


6