开眼角医院哪家好实用骨科学第四版

2021年1月28日发(作者：丙谷转氨酶高)
第一章

骨骼

第一节

骨的发生

初级骨化中心：
primary ossification centre
软骨内成骨和膜内成骨是骨形成的两种类型。

软骨内成骨：
endochondral ossification
膜内成骨：
intramenbranous ossification
Scheuermann
病：脊椎发育不良症。

软骨干中心化骨，
称为初级骨化中心，
均在胚胎期开始；
两端的骨骺化骨大多在出生后发生，
也开始于骺 软骨中心，称为次级骨化中心。

骨骺生长
4
个区：

1
、静止软骨区：细胞生发层

2
、幼稚软骨细胞增殖区：生长活跃，数目多。

3
、软骨细胞成熟区：细胞体积大，软骨基质明显减少，细胞间质进一步钙化。
4
、软骨钙化区：细胞坏死，基质钙化溶解，间充质细胞分化为成骨细胞，形成纵行的骨小
梁。干骺端。

第二节

骨的正常结构

骨髓：
bone marrow
骨干：
diaphyses
骨髓腔：
medullary cavity
干骺端：
metaphyses
骨细胞：
osteocyte
骨母细胞：
osteoblast

合成分泌骨基质，骨质矿质化，调节细胞外液与骨液间电解质的流
动

破骨细胞：
osteoclast
骨先质细胞：
osteoprogenitor
间叶细胞：
mesenchymal cell
骨基质：
bone matrix
BMP
：骨形态生成蛋白，诱导成骨。

羟基磷灰石：
hydroxyapatite
Volkmann`s canal
：穿通管

Haversian system
：哈佛系统，中央管与骨板层构成的骨单位。

降钙素
（
calcitonin
）
和
PYH
对骨吸收有拮抗作用，
但对降低 肾小管对磷的再吸收有协同作用。

长期服用降钙素会导致骨的吸收和形成都减少，导致磷酸盐尿症。

Paget
病仅为碱性磷酸酶水平显著增高，成骨肉瘤碱性磷酸酶轻度至中度增高，前列腺转移
癌，碱性磷酸酶和 酸性磷酸酶都增高，以后者为甚。

第二章

关节软骨

影响软骨修复的因素：缺乏血供，缺乏未分化细胞。

软骨修复组织的材料特征：

膨胀性增加：
1
）
、胶原纤维 网状组织的缺乏，随机排列
2
）
、不能重建蛋白多糖和胶原网之
间的正常关系 。

硬度减低

不能很好的融于周围组织。

OA
：
osteoarthritis
OA
软骨的变化：
组织学改变
（原纤维形成、
溃疡）
、
骨质重建
（硬化、
新骨 形成、
OA
囊肿）
、
生化改变（
DNA
正常或略增高、水含 量增加、蛋白多糖减少）
、胶原网状结构损坏。

第
3
章

骨骺

骨骺分层：

1
、静止细胞层：生发细胞层

2
、增值细胞层

3
、肥大细胞层

4
、退化细胞层：预备钙化

骨龄：腕骨化骨核

第四章

脊柱与椎间盘

椎间盘退变：
intervertebral disc degeneration
，
IVDD
椎间盘退变
MRI
检查Pearce
分级：
5
级

许莫结节：
Schmol
’s
nodes
，髓核组织通过软骨终板 裂隙进入椎体内，形成椎体内半圆形缺
损阴影。

第
5
章

脊髓

脊髓损伤的病理变化过程：
3H
，脊髓灰质出血，白质尚正常 ；
6H
，灰质出血增多，遍布全
灰质，白质水肿；
12H
，白质出血 ，灰质中神经细胞退变坏死，白质中神经轴突开始退变；
24H
，灰质中心出现坏死，白质中多 处轴突退变；
48H
，中心软化，白质退变；晚期，胶质
细胞形成。

脊髓损伤的治疗治疗时机：贵在早期治疗。脊髓损伤病理过程：早期，中期，晚期。

激素冲击疗法：
30mg/kg
，
15
分钟；
4.5mg/kg.h
，
23
小时。

脊髓的血供：脊髓前动脉、脊髓后动脉、根动脉。

第六章

四肢关节运动的生物力学

第七章

骨科物理检查

第一节

异常步态

剪刀步态：
一前一后交叉呈剪刀状，< br>步态小而缓慢，
足尖擦地而行。
脊髓损伤伴痉挛性截瘫。

宽底步态：双足向外侧分开，步伐小而慢，无法双足前后呈直线行走。脊髓型颈椎病。

摇摆步态：鸭步。双侧先髋，大骨节病。

跨阈步态：足下垂，行走时患肢抬得很高，以免足趾碰撞地面，鸡步。腓总神经损伤。

跛行：单侧先髋或单侧臀中肌麻痹。

间歇性跛行：腰椎管狭窄，下肢动脉慢性闭塞性病变。

第二节

部位检查

颈部特殊检查

Fenz
征

Spurling
征

椎间孔分离试验

Eaten
征，
Lasequard
征。脊神经张力试验。

Addison
试验。摸桡动脉

腰椎特殊检查

Thomas
征

直腿抬高实验

Bragard
征，直腿抬高加强试验，足背伸试验。

Laseque
征：屈髋屈膝

Neri
试验：鞠躬试验

Linder
试验：屈颈试验

骨盆特殊检查

Fabere
征，
Patrick
征，
4
字试验

Gaenslen
征，床边试验

Yeoman
试验，伸髋试验

肩关节特殊检查

Dugas
征

Hamilton
征

Yergason
征，肱二头肌长头紧张试验

Dawbarn
征：急性肩峰下滑囊炎

肘关节特殊检查

Huter
线与
Huter
三角

腕关节特殊检查

Finkel-Stein
试验，握拳尺偏试验，桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。

腕关节尺偏挤压试验

髋关节特殊检查

足跟叩击试验

Trendelenburg
试验，屈氏试验

Thomas
征

Allis
征，
Galeazzi
征

Depuytren
征：先髋

Ober
征，髂胫束试验：髂胫束挛缩

Ortolani
征

Nelaton
线，髂前上棘与坐骨结节连线

Shoemaker
线，股骨大转子髂前上棘连线

Bryant
三角，髂股三角

膝关节特殊检查

浮髌试验

Soto-holl
征，髌骨摩擦试验

McMurray
试验，麦氏试验。

Helfet
征，伸直受限征

McGregor
征：局部压痛征

重力试验

Prsani
征：伸膝试验，半月板囊肿

Fimbrill- Fisher
征：指压试验

Apley
征：研磨试验

Bochler
征：侧位运动试验，侧向挤压试验

抽屉试验

Jones
试验：过伸试验

Lannelongue
征：膝关节结核

踝关节特殊检查

Morton
病

前足横向挤压试验：跖骨

捏小腿三角肌试验：跟腱

第三节

神经系统检查

一、感觉

浅感觉：触觉、痛觉、温度觉

感觉分级：
6
级

0
级：完全无感觉

1
级：有深痛觉，无触觉

2
级：有痛觉及部分触觉

2+
级：有完全触觉及痛觉，但有疼痛过敏现象

3
级：有完全痛觉及触觉，疼痛过敏现象消失，但两点识别范围小于
1.5cm
4
级：感觉完全正常

二、运动

肌力
Code
分级：
6
级

0
级：完全无肌力

1
级：肌肉能收缩，但无活动

2
级：肌肉能收缩，能稍活动，但不能抵抗重力

3
级：关节能抵抗重力活动，但不能抵抗阻力

4
级：关节能抵抗阻力活动，但较弱

5
级：肌力正常


Romberg
征？

三、神经反射

浅反射：

腹部反射：
T
提睾反射：
L1-2
肛门反射：
S4-5
，受双侧会阴神经支配

足底放射：
S1-2
逆转反射：倒错反射

病理反射：中枢神经系统损害，椎体束，单侧有意义

Hffmann
征

Babinski
征

Chaddock
征

Oppenheim
征

Rossolimo
征

Gordon
征

脊髓自动反射：防御性反射

皮肤牵引

牵引重量一般不重于
5Kg
股骨髁上牵引：从内侧打向外侧

牵引重量成人按体重的
1
/7
胫骨结节牵引：从外侧打向内侧
< br>颅骨牵引：
颅骨外板
4mm
，
床头抬高
20cm
对抗 ，
牵引重量一般为
6-8Kg
，
如伴小关节绞锁，
可增加重量到12.5-15Kg
，同时将头稍呈屈曲位有利于复位。复位后，改头颈为伸展位，并
减轻 重量维持牵引。

颌枕带牵引：头颅带牵引

牵引重量一般为
2.5-3Kg
围手术期技术

COAS
：
computer-assistant orthopedic surgery
计算机辅助矫形外科：医用机器人，可视化技
术

颈椎手术

胸腰椎手术

椎体成形术

经皮椎弓根内固定术

人工关节置换术

股骨和胫骨骨折手术：髓内针

骨盆骨折

止血带禁忌症：血栓性脉管炎、静脉栓塞严重、动脉硬化及血管疾病者

术后镇痛

PCA
：术后自控镇痛

术后并发症

脂肪栓塞

ARDS
肺部感染

心梗

泌尿系感染

消化道溃疡

消化道出血

Ogilvie
综合症

压疮

创伤性休克

休克指数

CVP
PAWP
晶体液：平衡液，一次输液
2000ml
胶体液：羟乙基淀粉，
24H代谢完毕，
24H
内
1500-2000ml
最大量

胶体
/
晶体
=1
：
3
或
1
：
4
加压输血，早期输血

去甲肾上腺素：
A
受体兴奋剂，血管收缩，可 使肾血流显著减少，用于低血容量性休克有危
险。

休克早期不宜使用血管收缩药物，
休克晚期也不宜使用血管收缩药，
否则必将导致病情进一
步恶化

应用血管扩张药时一定要保证首先补足血容量

多巴胺：增强心肌收缩力，对心率无影 响，中轻度收缩周围血管，扩张心脏血管，扩张肾血
管。

ATP
、辅酶
A
脂肪栓塞综合症

有自愈倾向，基本治疗措施：治疗呼吸功能障碍和纠正低氧血症。

呼吸机：含氧40%-60%
，
IPPV
、
PEEP
，最大潮气量
1 000ml
；

激素：越早越好

低右：有心衰、肺水肿时用药需谨慎。

高压氧

预防措施：
1
、减少长距离运送，适当制动
2
、吸氧
3
、早期行长骨的骨折内 固定

深静脉血栓形成：
DVT
静脉血栓栓塞症：
VTE
肺栓塞：
PTE
DVT
诊断：

1
、病史

2
、临床表现：肢体肿胀、疼痛，活动后加重，伴有发热、心率加快

3
、局部表现：足背动脉、胫后动脉搏动减弱或消失，静脉曲张，色素沉着，溃疡坏疽

4
、真腿伸踝试验阳性

5
、
Neuhof
征阳性：压迫腓肠肌试验

利伐沙班？

骨科大手术围手术期
DVT
的高发期是术后
1 2-24H
，药物预防血栓注意出血风险。物理措施

ARDS
筋膜间隙综合症

症状：疼痛，活动障碍

体征：肿胀压痛及肌肉被动牵拉痛

Whiteside
测压装置

挤压综合征

输液试验：鉴别无尿的性质

有效血容量减少、肌红蛋白尿、高血钾、肾功能不全

解除肾血管痉挛：氨茶碱
250mg+50%GS40ml
，

第二篇

创伤骨科

第
15
章

骨与关节创伤解剖与常见创伤原因和预防

第
16
章

骨折愈合及其影响因素

骨折愈合分期

1
、肉芽组织修复 期：血肿形成、机化，
2
周内完成；骨髓血能成骨，外周血不能成骨

2、原始骨痂形成期：骨折后
7-10D
，内骨痂、外骨痂、桥梁骨痂、连接骨痂，
6-12
周完成。

3
、成熟骨板期：
8-12
周完成。

4
、塑形期：在骨愈合过程中已开始

股骨颈、髌骨、舟状骨和其他腕骨的骨膜均缺乏成骨组织，松质骨愈合靠骨髓的成骨作用。

判断骨折愈合，主要根据临床体征和
X
线所见，时间只能作为参考。

临床愈合：骨折断端连续骨痂形成，仍可见骨折线，承受微应力时疼痛，断端无异常活动，
虽可去除外 固定，但仍不可负重。

AO
原则

BO
原则

AO
与
BO
的区别

1
、手术入路：
BO
不主张显露骨折部位，行骨膜外分离，远离骨折端复位。

2
、复位理念。< br>BO
主要要求正确的长度和轴线，无扭转，不强求精确的解剖复位，除了关节
内骨折。间 接复位。

3
、内固定的选择：弹性固定，不要求坚强内固定。长钢板或桥式钢板+
少量螺钉。

4
、稳定性：相对稳定，二期愈合。

3
、术后康复：不再追求早期负重，而是循序渐进的早期活动。

影响骨折愈合的因素

一、全身因素：年龄，营养，基础疾病，功能锻炼，吸烟，激素，骨质疏松。

二、局部因素

1
、局部血液供应

2
、损伤程度

3
、骨折类型

4
、处理方法

5
、感染

6
、药物：吲 哚美辛、阿司匹林、四环素族（土霉素）
、皮质酮、抗凝药（低分子肝素）
、抗
肿瘤药 （
CPM,MTX,DDP
,A
）

骨质愈合相关因子

BMP
：骨形态发生蛋白：诱导成骨

BDGF
：骨源性生长因子

SGF
：骨生长因子，刺激甲状旁腺分泌

PDGF
：血小板源性生长因子：促进间叶细胞和正常细胞的增殖和分化

T GF-
β
：
转化生长因子
β
，
促进成骨细胞增生，
促进骨和软骨细胞胶原以及基质蛋白的合成。

第
17
章

现代接骨术

DCP
：动力加压钢板

LC- DCP
：有限接触钢板

PC-Fix
：点状接触钢板

NCP
：非接触钢板

LCP
：

LISS
：

生物接骨术：
血供是骨折愈合的前提，
稳定性 是骨折愈合的基础，
肢体功能和负重是影响骨
折稳定性和骨折愈合的关键。

第二节

开放性骨折的处理

Gustilo
分型

Ⅰ型：创口
<1cm
，骨折粉碎、局部污染及软组织损伤较轻者。

Ⅱ型：创口
>1cm
，中等程度的软组织损伤，伤口有足够的软组织覆盖，骨膜剥离不广泛。< br>
Ⅲ型：Ⅲ
A
型：高能量伤，伴有软组织广泛性损伤，伤口污染程度较重，清创 后软组织仍有
足够的软组织覆盖；Ⅲ
B
型：伤情同Ⅲ
A
，但没有足够 的软组织覆盖，需皮瓣移植；Ⅲ
C
型：
伴有需修复的动脉损伤

彻底清创是对各种类型开放性骨折的标准治疗方法。

彻底清创后早期闭合伤口是安全 的，
而且能改善治疗效果；
如果创伤太重，
一次不能彻底清
创，可二期缝合或 修复创面。

第
18
章

上肢损伤与脱位

关节脱位的治疗原则

复位后，脱位整复的关节必须固定，一般固定
3-4
周。

第
5
节

肱骨上端骨折

Neer
分型： 骨块数目与移位的程度，移位
>1cm
，或成角畸形
>45
?。关节部或解剖 颈；大结
节；小结节；骨干或外科颈。一部分骨折
-
四部分骨折。

AO
分型：
A,B,C
三型。

肱骨大结节撕脱骨折分型：
4
种

肱骨上端骨骺：出现时间，肱骨头 骨骺
1
岁，大结节骨骺
3
岁，小结节骨骺
5
岁，
5 -8
岁融
合成肱骨上端
1
个骨骺。

肩关节习惯性脱位，一般采用手术治疗。

Puttiplattif
法：肩胛下肌及关节囊重叠缝合法，疗效不好

Magnuson
法：肩胛下肌止点外移术，缝合固定于大结节。

Nicol
法：肱二头肌长头腱悬吊术

Bankart
手术：修复盂唇及关节囊的方法

肩锁关节脱位
< br>Tossy
分型：
1
型，轻度移位；
2
型，高出一半；
3
型完全移位。

桡骨远端骨折
Lidstorm
分类：

1
度：无畸形，背侧无成角，桡骨短缩不超过
3mm
2
度：轻度畸形，背侧成角
1-10
?，桡骨短缩
3-5mm
3
度：中度畸形，背侧成角
11-15
?，桡骨短缩
7-12mm
4
度：严重畸形，背侧成角大于
15
?，桡骨短缩
12mm
以上

关节面分级：

0
级
-3
级

Barton
骨折：巴尔通骨折，桡骨远端骨折涉及关节面，同时桡腕关节脱位。

第
19
章

手外伤

Bennet
骨折：第一掌骨基底部骨折并腕掌关节脱位

屈指肌腱分区：
5
区

Ⅰ区：深肌腱止点

Ⅱ区：无人区，腱鞘区

Ⅲ区：手掌区

Ⅳ区：腕管区

Ⅴ区：前臂区

伸指肌腱分区：
5
区

锤状指畸形：术后固定
4-6
周

纽扣样畸形：

肌腱损伤争取一期修复，若伤后时间超过
24
小时，污染严重甚至已有感染、火器伤、咬伤不宜一期修复。
3
周内延期修复，
3
周后二期修复。

肌腱松解时机：肌腱修复后
3-6
个月，肌腱移植后
5-8
个月。

拇指缺损分类：
4
度

拇指再造：逆行跖底动脉为蒂足趾移植，动脉恒定

第
20
章

脊柱脊髓损伤

第三节

脊柱骨折分类

一、按损伤机制分类

1
、屈曲压缩损伤

2
、屈曲分离损伤

3
、垂直压缩

4
、旋转及侧屈

5
、伸展损伤

6
、复合损伤

二、按部位分类

三、
Denis
分类

Denis
理论：三柱理论

Denis
分类：胸腰段骨折，
4
类：压缩型，爆裂型，屈曲牵张，骨折脱位

四、
AO
分类

三类：基于两柱理论，负重部，抗张力部

A
型：轴向不稳定，屈曲压缩

A1
：压缩型骨折

A2
：劈裂型骨折

A3
：爆裂型骨折

B
型：矢状位不稳定，屈曲牵张或后伸牵张

B1
：屈曲牵张损伤造 成后方韧带结构断裂，向前经过关节突关节关节囊造成椎间盘损伤

B2
：向前经过椎弓和椎体等骨性结构

B3
：
过伸型牵张 型损伤，
经过前柱椎间盘，
并发生完全断裂，
伴或不伴有后方韧带结构的损
伤

C
型：三方不稳定，横向全错开

C1
：
A
型伴旋转

C2
：
B
型伴有旋转

C3
：剪切损伤伴有旋转

五、其他分类法

TLIC
：胸腰段脊柱脊髓损伤程度评分系统

PLC
：
posterior ligamentous complex
，后方韧带复合体

LSC
：
load sharing classification
，载荷分享分类法

CSSSS
：
cervical spine injury severity score system
，颈椎损伤程度评分系统，无脊髓评价

第四节

脊髓损伤的检查分类

感觉功能分级：
5
级，关键点

肌力分级：
6
级，关键肌

感觉平面：正常的节段

运动平面：
应根据肌力至少为
3
级的那块关键肌来确定，
要求该平面以上节 段支配的关键肌
肌力必须是正常的
5
级。对于无法检查的肌节，可参考感觉平面，C1-4
，
T2-L1
，
S2-5
神经平面：正常的节段

确定脊髓损伤的完全性：骶段感觉或运动功能。存在部分，则为不完全。

ASIA
分级：
A,B,C,D,E
脊髓损伤患者容易发生低钠血症，颈髓损伤患者最为明显。

C4
以上的颈髓损伤会影响到呼吸功能。

五、脊髓损伤的分类

按损伤程度分类：完全性、不完全性、脊髓震荡。

Concusion
of
spinal
cord
：脊髓震荡，轻度的脊髓损伤，开始呈不完全 性瘫痪，
24
小时内开
始恢复，至
6
周时，恢复完全。病理改变仅仅 脊髓灰质少数小出血灶。

脊髓休克：只是严重脊髓损伤的早期表现，不是损伤类型。

按损伤部位分类：

1
、中央型：不完全性脊髓损伤，上肢瘫痪重，下肢瘫痪 轻，感觉不完全丧失，括约肌可无
障碍或轻度障碍。

2
、半脊髓损伤：不完 全性损伤，损伤平面以下伤侧运动障碍，对侧感觉障碍，括约肌功能
多存在。感觉支入脊髓后交叉上行。

3
、前脊髓损伤：运动瘫痪，括约肌功能障碍而深部感觉位置觉保存。损伤中央动脉。

4
、后脊髓损伤：深感觉丧失，重于运动障碍。

第六节

脊髓损伤的非手术治疗

激素
MP
冲击疗法：首次剂量
30 mg/kg.15min
，
45min
后用
5.4mg/kg.h
静 脉维持；
3h
内给药
者，维持
23h
；
8h
内给药 者，维持
47h
。
8h
后给药，不仅无益，而且增加不良反应的发生
率。穿透性脊髓损伤并不推荐大剂量
MP
治疗。

MP
剂量过小达不到有效的保护，而剂量过大则不具有抗氧化的神经保护作用。

神经节苷脂：
GM-1
，大剂量，长疗程。

神经生长因子：局部应用，保护神经，可用于急性脊髓损伤，又可用于损伤后期。

高 压氧治疗：
HBO
，伤后
6-8h
进行，
1
次
/< br>6h
。

第七节

脊髓损伤后水电解质紊乱

低钠血症

：抗利尿激素不适当分泌综合征（
SIADH
）
、脑盐耗综合征（
CSWS
）

对心血管系统的影响是由于该系统失去了交感 神经的支配，
使得分布于窦房结上的
β
1
受体
及脉管上的
α
受体接受不到神经递质的作用。替代疗法：阿托品、多巴胺。

高糖血症：应急反应，兴奋交感神经，抑制胰岛素的分泌

第八节

枕颈部及寰枢椎损伤

一、枕骨髁骨折

分型：Ⅰ型：撕脱骨折；Ⅱ型：压缩骨折。

二、枕寰关节脱位

所 有寰枕关节脱位的病人都不能用颈托制动，
因为颈托有纵向牵引的作用，
可重复损伤的力
学机制，加重损伤的危险。建议采用
Halo-vest
制动。

三、寰椎横韧带损伤

四、寰枢关节脱位

五、寰枢关节半脱位

六、寰椎骨折

Jefferson
骨折：寰椎前后弓四处骨折

。

七、齿突骨折

Amderson-D`Alonzo
分型：
3
型

Ⅰ型：齿突尖

Ⅱ型：基底部

Ⅲ型：体部骨折

齿突骨折行融合术的指征：
1
、颈脊髓损伤
2
、持续的颈部症状
3< br>、骨折不愈合且移位超过
4mm4
、寰齿间距
>5mm
八、
Hangman
骨折：枢椎双侧椎弓骨折

Francis分级：
5
级，骨折成角、移位及韧带的不稳定情况。
C2
、
C3
椎体后缘构成的角度，
后缘垂线间距离。
3.5mm
，
11
?。

Effendi
分类：
3
型

Ⅰ型：稳定骨 折，枢椎前结构没有发生移位（
<1mm
）
，
C2-3
椎体间结构也 正常。

Ⅱ型：枢椎前结构显示屈曲或伸展的成角或明显的向前滑脱，
C2-3
椎体间结构已有损伤。
3
个亚型。

Ⅲ型：移位骨折，
C2-3
小关节突关节发生脱位或交锁。

Levine-Edwards
分类：
4
型

九、枢椎侧块骨折：较少出现神经症状

十、枢椎椎体骨折

分型：

Ⅰ型：冠状面骨折。

Ⅱ型：矢状面骨折。侧块骨折

Ⅲ型：水平骨折，齿突Ⅲ型骨折。

十一、创伤性寰枢椎不稳

齿突，横韧带，翼状韧带

ADI
：寰齿前间距

枕颈过伸过屈位，
ADI
变化（成人
>3mm
，小儿
>5mm
）即可诊断寰枢椎不稳。

ADI 3-5mm
表示单纯寰椎横韧带断裂，
5-10mm
表示横韧带翼状韧带断裂，脊髓可 能受压，
10-12mm
所有韧带断裂，脊髓肯定受压。

手术指征：
1
、齿突骨折不愈合

2
、寰枢椎旋转半脱位，寰枢间距
>5mm 3
、
X
线证实寰枢椎
间的韧带撕裂

4
、枢椎创伤性脱位
5
、合并进行性的脊髓或神经根压迫

6
、不可缓解的颈部
疼痛头痛。

十二、手术方法

前路寰枢椎经关节螺钉内固定术

外偏标准线及外偏标准角


前路寰枢椎
Harms
钢板内固定术

优点：
1
、经口前路手术易于显露
2
、获得即可稳定性
< br>缺点：
1
、创伤大，危险大，术野太深，难以关闭硬膜，内固定与融合困难
2< br>、切口污染，
并发症多
3
、部分病例还需后路植骨融合术。

咽部入路


后路寰枢椎经关节螺钉内固定术

进钉点：
C2
下关节突内缘向头侧外侧
2-3mm
处。
< br>典型入钉方向为矢状方向，允许根据透视结果调整方向
0-10
?。将
C2神经根牵开可有助于
直视
C2
峡部及
C1-2
小关节面。

2.5mm
钻头，选用
3.5mm
螺钉，到达寰椎侧块。
< br>螺钉头端钉帽必须与枢椎下关节突面平齐或嵌入，以免影响
C2-3
小关节间的运动。< br>
并发症：
1
、脊髓损伤
2
、椎动脉损伤，椎动脉走形评估。


枢椎椎弓根螺钉内固定术

适应症：牵引可复位，骨折线最好与固定螺钉方向垂直，椎间盘及韧带基本完整，其他

进钉点：枢椎侧块中点

进钉方向与峡部及椎弓根的上缘及内缘平行，
一般为 向头端倾斜
25-30
?，
向中线倾斜
30-35
?
另外的进钉方法：进钉点为枢椎下关节突内侧缘的外侧
2-3mm
，枢椎椎板上缘下方3mm
处。
方向，螺钉向头侧成角
10-15
?，向内侧成角
2 0-25
?。

2.5mm
钻头，
30mm
原则：宁内勿外，宁上勿下。

并发症：
1
、脊髓损伤
2
、椎动脉损伤，椎动脉走形评估。


后路寰枢椎椎板钩内固定术

Apofix
颈椎后路内固定装置，椎板夹


后路寰枢椎钢丝或线缆内固定术

基本方法，
Gallie
法，
Brooks
法。

枕颈融合内固定术

对于肿瘤、骨折和感染等原因造成脊柱前柱破坏导致颈椎和上胸椎 极度不稳定，单靠
Cervifix
固定是不够的，必须同时进行前路稳定重建。


第九节

下颈椎损伤

颈椎椎体楔形压缩骨折分级：
5
度，椎体骨折情况移位情况及棘间韧带断裂

颈椎垂直压缩骨折分度：
3
度，颅骨牵引力量不宜过大以防损伤加重，任何试图加大重 量牵
引来获得复位的想法都是错误的，
牵引的目的是为了制动和减少脊髓的再损伤，
一 般牵引重
量为
4-5kg
。

双侧关节突关节脱位

栖息状态和交锁状态

颅骨牵引，目的在于复位和制动，
3-4kg
开始，逐渐加大重量，复位后减轻至
2-3kg
维持，
严格控制牵引重量，防止过度牵 引造成椎间分离。定期复查
X
线片（床边，
1
次
/30min
）
。
开始时屈曲位牵引，待脱位和交锁关节牵开后改为略为伸展位。

双侧关节交锁，完全采用前路撑开器复位有一定的困难。

颈椎过伸伤
Glisson
带牵引，略屈曲位，
1.5-2.5kg
，
2-3
周，然后颈托固定
1-2
个月。

手术指征：
1
、保守治 疗无效
2
、脊髓压迫
3
、治疗过程中症状加重
4
、颈椎病变 或后纵韧带
骨化因外伤诱发。


颈椎钩突骨折


下颈椎手术

后路手术应在不能前路复位加压条件下实施。

侧块螺钉钢板：操作简便，对后结构的完整性依赖小，可获得即刻稳定性。

进钉点：关节突中点的内侧和头侧各
2-3mm
方向：向前外侧倾斜
25
?，并平行于关节突关节面。

第十节

颈椎损伤

一、
C1-2
前后路手术

1
、前路枕枢椎融合术或寰枢椎融合术

2
、寰枢椎后弓间植骨融合术

3
、枕颈融合术、寰椎后弓切除减压术

二、颈椎后路减压和扩大椎管术：间接减压

1
、一侧椎板切除减压术

优点：
1
、颈椎的静力和动力学 稳定
2
、椎管容积扩大有效并持久
3
、能起松解的作用

与 全椎板切除比较：
1
、晚期效果椎管再度缩小
2
、疤痕广泛形成
3< br>、颈椎后结构不稳

2
、部分椎板切除术，保留小关节或植骨

三、颈椎前路减压术

四、颈椎脱位的复位和内固定

第十一节

胸腰椎脊髓损伤

胸腰段指的是
T11-L1
同一水平的骨折脱位，由于圆椎的水平不同而出现不同的截瘫。

胸腰段为脊髓和神经根混在的部位。

通常脊柱骨折或骨折脱位损伤其同平面的脊髓和 神经根，截瘫平面与脊柱损伤平面是一致
的。

四、脊柱内固定

神经根在椎弓根的内下方

进钉点：
Weinstein
法：固定椎 上关节突外缘垂线与横突中轴水平线交点。

方向：胸椎侧倾
10
?，腰椎侧倾
15
?

椎弓根 钉内固定系统轴向撑开力可使前纵韧带、
纤维环、
后纵韧带等充分伸展，
使骨块复位。

胸腰段前路内固定术

3
类

1
、压缩 型固定器：主要用于矫正脊柱侧弯，
Dwyer
和
Zielke
系统。

2
、支撑型固定器：主要用于脊柱局部破坏性病灶，实行短节段固定。

3
、替代型固定器：即各种人工椎体。

Z-plate
系统：椎体 侧方固定系统。
L4
爆裂性骨折或椎体切除，牵涉到
L5
的内固定入路有困难。

ATLP
：
AO
前路胸腰椎带锁钛板

腰椎椎管较大，多选用后入路，硬膜前方的骨块可牵开马尾进行去除。

胸腰段手术入 路：
1
、大肾切口
2
、
Larson
切口，经骶棘肌和腰方 肌间隙至椎弓根及椎体后
缘。

常用的植骨融合方法：

1
、脊柱后外侧融合术：椎板、小关节和横突。

2
、后路椎间植骨融合术，
cage

脊髓切开减压

硬膜切开范围应略长于脊髓肿胀的范围，切口太短有使脊髓膨出成疝的危险。

脊柱内固定并发症

早期并发症：

1
、螺钉位置不良

2
、椎弓根爆裂骨折

3
、椎间隙定位错误

4
、血管内脏损伤

5
、硬膜、神经损伤

6
、感染

晚期并发症

1
、腰背痛

2
、内固定物松动、脱出、折断

3
、融合失败

4
、矫形失败

5
、邻近椎体节段应力变化：静态运动力学分析和有限元分析模型

6
、异物排斥反应

7
、迟发性感染

8
、迟发性椎体压缩：骨质疏松或脊柱不稳

9
、椎弓根应力性骨折

10
、迟发性神经炎：刺激神经根


第十二节

各型脊髓损伤

一、完全脊髓损伤

早期手术减压，
局部冷疗，不可在
3-6h
停止，
因停止后可出现反 应性肿胀，
继续损害脊髓，
持续
24
小时则不再出现反应性肿胀。

二、不完全性脊髓损伤

三、中央脊髓损伤：脊髓中央损伤综合征

不全脊髓损伤中的一种，中央灰质损伤，波及周边白质。上肢瘫痪重，下肢瘫痪轻，排尿功
能常不受累。

四、脊髓半侧损伤：
Brown- Sequard
损伤，脊髓半切征，同侧肢体运动功能障碍，对侧感觉
功能障碍

五、前脊髓损伤：运动功能大部或全部丧失，排尿功能受累，仅存深感觉

六、后脊髓损伤：本体感丧失，运动功能保存，排尿功能一般无碍。

七、
无 骨折脱位脊髓损伤：
注意胸椎无骨折脱位损伤，
根动脉或大髓动脉损伤，
脊髓无受压。

八、圆椎损伤：大小便失禁。见于
T12-L1
损伤

九、马尾神经损伤

第十四节

陈旧性脊柱脊髓损伤

第十五节

脊柱脊髓损伤并发症

一、高热与低温

截瘫病人交感神经受损，
与副交感神经系统失去平衡，
皮肤排汗及体温调节功能丧失。
交感
神经多在伤后
1
个月开始恢复。

二、脑脊液漏

三、胸导管损伤：乳糜漏

四、脊髓和神经根损伤

五、
DVT
六、肺栓塞

七、肺部感染

八、上 呼吸道阻塞：原因：
1
、术中刺激气管
2
、气管插管引起血管神经性水肿导致 气道阻
塞
3
、血肿形成
4
、基础疾病
5
、喉头痉挛 、声带麻痹或反常运动
6
、巨大舌肿胀。

九、泌尿系感染

十、真菌感染

十一、压疮

十二、异位骨化

十三、创伤性脊髓空洞症

十四、痉挛

痉挛性瘫痪是中枢神经的脊髓损伤所致，弛缓性瘫痪是马尾神经及周围神经损伤所致。

痉挛的特征：
1
、深反射（腱反射）亢进
2
、浅反射减弱消失
3< br>、出现病理反射或阵挛
4
、外
部给予刺激可诱发痉挛
5
、被动 伸屈四肢时出现折刀现象
6
、刺激皮肤可诱发肌群屈曲反射
7
、与脊髓马尾损 伤不同，很少有肌肉萎缩
8
、测肌力意义不大。

处理：

1
、发现并去除促使痉挛恶化的因素

2
、避免肌紧张

3
、药物治疗：地西泮，丹曲林，巴氯芬。

4
、苯酚神经封闭，有时会引起感觉丧失或疼痛

5
、乙醇阻滞作为痉挛极为严重的最终手段来采用，可引起下位神经元的永久性损害。

6
、物理治疗

7
、手术治疗：

前根后根切断术 ：
SPR
，高选择脊神经后根切断术，适用于脊髓损伤所致的上肢下肢痉挛性
瘫痪、< br>多发性脊髓硬化、
脑出血、脑瘫等所致的痉挛状态的解除，
其机制是阻断脊髓反射
γ
环路，是最佳手段之一。

脊髓后根进入部破坏术（
DREZ
）

8
、应用肉毒毒素：神经肌肉松弛药，作用于突触前体，抑制乙酰胆碱的释放。

十五、截瘫神经痛

脊髓损伤处肌筋膜痛

心源性疼痛

内脏痛

神经根疼痛

脊髓损伤远端扩散性感觉异常性疼痛：最常见最严重

对顽固性疼痛的手术大部分是上行路的阻断。神经根手术、开放性脊髓前外侧束切断术


第十七节

脊髓损伤的恢复

第十八节

手功能重建

第
21
章

骨盆损伤

骨盆前后环即骶髂关节与耻骨联合的损伤应分别固定。

分类：
1
、 按骨折特点分类
2
、按稳定性分类
3
、按骨折部位分类

4
、
Tile
分类：
A,B,C
三型

A
型：稳定性骨折

B
型：旋转不稳定型，垂直方向无移位

B1
型：分离型骨折

B2
型：侧方压缩骨折

B3
型：侧方压缩，对则骨折

C
型：旋转与垂直不稳定型，旋转移位伴垂直移位

C1
型：单侧骶髂关节脱位

C2
型：双侧骶髂关节脱位

C3
型：骶髂关节脱位伴髋臼骨折

5
、
Tile AO Muller
分型

A
型：稳定型，后弓完整

A1
型：后弓完整，髋骨骨折或撕脱

A2
型：后弓完整，髋骨骨折或直接损伤

A3
型，后弓完整，骶骨横形骨折

B
型：后弓不完全损伤，部分稳定，旋转

B1
型：单侧开书样损伤，外旋不稳

B2
型：单侧压缩性损伤，内旋不稳

B3
型：双侧后弓损伤，双侧开书样损伤，开书样损伤侧方压缩，双侧压缩

C
型：后弓完全损伤，不稳

C1
型：单侧后弓完全损伤，
C1,1
通过髂骨的骨折，
C1,2
骶髂关节脱位或骨折脱位，
C1,3骶
骨骨折

C2
型：双侧损伤，一侧旋转不稳，一侧垂直不稳

C3
型：双侧完全不稳

6
、
Young-Burgess
分类：受伤机制分类：
LC
，
APC
，
VS
，CM
。

压缩型与分离型骨折的鉴别：
1
、脐棘距
2
、髂后上棘高度

骨盆骨折合并损伤及并发症

1
、出血休克

2
、直肠肛管损伤、女性生殖道损伤：骨盆骨折病例必须检查肛门和会阴

3
、尿道和膀胱损伤

4
、神经损伤：骶骨管骨折——马尾神经；骶 骨孔部骨折——坐骨神经（
L4,5
；
S1-3
）
；骶骨
翼 骨折——
L5
神经。坐骨大切迹或坐骨骨折——坐骨神经；耻骨支骨折——闭孔神经或股
神经（
L2-4
，股四头肌肌支，隐神经，前皮支）
；髂前上棘骨折——股外侧皮神 经。

5
、大血管损伤：髂外动脉或股动脉，注意检查股动脉及足背动脉

6
、腹部脏器损伤

骨盆
X
线检查：正位，入口位（向头侧 倾斜，旋转移位）
，出口位（尾侧倾斜，垂直移位）
。

血管造影及介入栓塞 治疗，造影指征：
1
、腹腔穿刺阴性排除腹腔内出血
2
、
24h内输血超
过
4U 3
、
48h
内输血超过
6U 4、
CT
或开腹时发现巨大腹膜后血肿。注意：栓塞只对直径小
于
3mm< br>的血管有效。

腹膜后血肿与腹腔脏器损伤鉴别

1
、血肿部位、腹肌紧张与压痛

2
、叩诊浊音区，移动性浊音

3
、腹腔穿刺，注意假阳性

4
、腹膜后间隙注射
0.25%
普鲁卡因
150-200ml
外固定架或骨盆夹临时固定是稳定骨盆有效止血的措施之一。垂直不稳患者可行骨牵引。
技巧：在髂脊外侧有一个向外悬出的部分，钻孔时宜放在脊内侧
2
/
3
。

外固定架适合
TileB
型骨折，对不稳定垂直移位骨盆骨折不能使之复位 并保持，需配合牵引
或手术内固定。

骨盆骨折手术适应症：
5-7D 1
、
TileB
骨折伴耻骨联合分离
>2.5cm
，耻骨支骨折 移位
>2cm
，下肢不等长
>1.5cm
2
、不能接受骨盆旋转移位

3
、骶髂关节脱位
>1cm
4
、髂骨骶骨骨折移位明显

骶髂关节脱位松质骨螺钉内固定
切开复位进钉点：将坐骨大切迹顶至髂翼顶缘分为
3
个等份，上
1
/3
与中
1
/
3
交界处为第
1
个螺钉入点，方向 ：横向直至
S1
椎体中；中
1
/
3
与下
1
/
3
交界处为第
2
螺钉入点，方向：入
S2
椎体中。

经皮固定适应症：
1
、伤后
1
周内
2
、术前牵 引已经使骨折或脱位复位

禁忌症：
1
、闭合复位失败
2
、 用
C
形臂不能看到骶骨后侧及外侧结构
3
、存在骶骨解剖变
异
4
、骨质疏松

目的：螺钉从骶骨翼进入，穿过骶髂关节进入
S1
椎体。

进钉点：股骨干轴线与髂前上棘垂线交点下方
2cm
。


第二节

髋臼骨折

髋臼骨折治疗的关键在于臼顶负重区的复位，该区的复位与雨后显著相关。

髋臼骨折分类

1
、
Letournel
分类：按部位及骨 折特点分类。
10
种，前
5
种为简单骨折（
1
条骨折线）< br>，后
5
种为复杂骨折（
2
条骨折线）
。前壁，后壁，前柱，后 柱，横形，
T
形。


AO
分类：以两柱理论为基础，改良的
Letournel
分类。

A
型：部分关节内骨折，仅涉及一柱。

A1
型：后壁骨折

A2
型：后柱骨折

A3
型：前柱或前壁骨折

B
型：部分关节内骨折，涉及横向结构。

B1
型：单纯横形骨折

B2
型：
T
形骨折

B3
型：前柱或后方半横形骨折

C
型：完全关节内骨折，涉及双柱

C1
型：高位，延伸至髂嵴的骨折

C2
型：低位，延伸到髂骨前方边缘

C3
型：延伸到骶髂关节的骨折


髋臼脱位程度：
3
度

Ⅰ度：轻微脱位，头顶部仍在臼顶负重区之下

Ⅱ度：股骨头突入骨盆内壁，头顶部在内壁与臼顶之间的骨折线内

Ⅲ度：股骨头大部或全部突入骨盆壁之内。


弧顶角的测量：髋臼的几何中 心点，内弧顶角
>30
?，前弧顶角
>40
?，后弧顶角
>50?

复位应当遵守
Letournel
三原则：
1
、熟 知髋臼部的解剖
2
、了解并区分
Letournel
分型
3
、骨
折良好复位。

手术指征：移位
>1mm
手术入路

1
、
IIA
2
、
KLA
，
Kocher-Langenbeck approach
3
、
extended IIA
复位顺序：

1
、先复位髋臼区域外的髂骨骨折，再复位髋臼骨折

2
、髋臼前后 柱骨折合并髋臼壁骨折时，先复位髋臼前或后柱骨折，再复位髋臼前或后壁骨
折

3< br>、对累及前或后柱的
T
形、双柱骨折，应先复位前柱骨折，再复位后柱骨折

4
、髋臼合并股骨头骨折时，先行股骨头切开复位内固定，再行髋臼手术

5
、既有粉碎又有不粉碎的，先固定不粉碎骨折

目前，
所有的入路 和技术都不能满足术中对整体髋臼关节面的了解，
关节面的复位主要靠对
齐髋臼外表面来实现。


第
22
章

下肢损伤

第
1
节

髋关节脱位

分类：前脱位，后脱位，中心脱位。

髋关节后脱位

分型：
Thompson
和
Epstein
分型：
5
型

Ⅰ型：伴有或不伴有微小骨折

Ⅱ型：伴有髋臼后缘的孤立大骨折

Ⅲ型：伴有髋臼后缘的粉碎骨折，有或无大的骨折块

Ⅳ型：伴有髋臼底部骨折

Ⅴ型：伴有股骨头骨折

闭合复位法：< br>Allis
法，
Bigelow
法（问号，有发生股骨颈骨折的可能）
，
Stimson
法

术后处理：皮肤牵引
3-4
周，
2-3
个月不负重。


第二节

股骨颈骨折

颈干角、前倾角、
Ward
三角、股骨距

股骨头血供：
1
、旋股内侧动脉——上支持带动脉
2
、
旋股外侧动脉——下支动脉
3
、圆韧带
动脉

分类：

一、按骨折部位

1
、头下型

2
、头颈型

3
、颈中型

4
、基底型

二、按骨折线：外展型，内收型

三、按骨折移位程度

四、
Garden
分型：按骨折移位程度分类，应用比较广泛

Ⅰ型：股骨颈有部分骨质连接，骨折无移位

Ⅱ型：完全骨折无移位

Ⅲ型：部分移位骨折

Ⅳ型：完全移位


Nelaton
线

股骨颈骨折手法复位判断标准：
Garden< br>对线指数，正位片，股骨干内缘与股骨头内侧压力
骨小梁呈
160
?，侧位片， 股骨头轴线与股骨颈轴线呈一直线
180
?。分
4
级。


切开复位入路：
Watson-Jones
外侧切口

植骨方法：< br>1
、股方肌蒂骨瓣移植术
2
、带旋髂深血管蒂的髂骨瓣转位移植术（
S -P
切口，前
外侧切口）


股骨头缺血性坏死

病理分期：

1
、坏死期：
12-24h
开始

2
、修复期：
2
周左右开始

3
、塌陷期：整个修复过程中均有可能塌陷。


体征：髋内旋受限 ，肢体短缩，
4
字试验（
+
）
,Thomas
征（
+
）
,Allis
征（
+
）
，
Tredelenb urg
征（
+
）

临床分期：
Marous
分期，
6
期

Ⅰ期：髋无症状，
X
线无表现或轻微密度增高

Ⅱ期：无症状或轻痛，
X
线密度增高，头无塌陷

Ⅲ期：轻度症状，软骨下骨折或新月征

Ⅳ期：疼痛，呈阵发性或持续性跛行及功能受限，股骨头扁平或死骨区塌陷

Ⅴ期：疼痛明显，关节间隙狭窄，骨质硬化

Ⅵ期：疼痛严重，股骨头变形，髋臼继发改变

根据分期采取不同的治疗方法

塌陷前期：避免负重，钻孔减压，血管束植入，带血管蒂骨块植骨

塌陷期：改善功能，减轻症状。截骨术，植骨或软骨移植。

目前股骨头颈切除及贝氏截骨术已很少用。


第三节

股骨粗隆间骨折

分型

1
、
Evans
分型：根据骨折线方向分型，
2
型

Ⅰ型：顺粗隆间骨折，分
4
度

Ⅱ型：逆粗隆间骨折

2
、
Evans- Jensen
分型：改良
Evans
分型，
3
型

Ⅰ型：顺粗隆间骨折，两部分骨折

Ⅰ
A
：骨折无移位

Ⅰ
B
：骨折移位

Ⅱ型：顺粗隆间骨折，三部分骨折

Ⅱ
A
：包括一个游离的大粗隆

Ⅱ
B
：包括一个游离的小粗隆

Ⅲ型：包括大小粗隆的四部分骨折

3
、
AO
分型：整体骨折分型中为
A
类骨折

A1
型：经转子的简单骨折（两部分）

A2
型：经转子的粉碎骨折，外侧骨皮质保存完好

A3
型：反转子间骨折，外侧骨皮质也有破裂

手术时机：
72h-1w
DCO
：损伤控制学

DHS< br>：动力髋，
Richard
钉，逆形粗隆间骨折或合并粗隆下骨折不宜应用
DH S
。

Gamma
钉：近端髓内钉，缺点为近端直径较大，主钉太粗，且单枚 螺钉抗旋能力差。

PFN
：增加一枚近端防旋螺钉，远端锁钉距钉尾较远。

PFNA
：
1
、打入主钉后再打入一枚螺旋刀片，远端一枚锁钉，操作简化< br>2
、方形骨性隧道，
防旋作用增强
3
、螺旋刀片自动锁定
4< br>、采用尽可能长的尖端及凹槽设计，插入方便，避免
应力集中，有效降低迟发性股骨干骨折的风险 。

第四节

股骨粗隆下骨折

小粗隆上缘至股骨狭窄部之间的骨折，多推荐手术治疗。

分型：

1
、
Boyd
和
Griffin
分型：
4
2
、
Fielding
分型：
3
3
、
AO
分型：
3
4
、
Scinshcimer
分型：

Ⅰ型：无移位骨折或小于
2mm
的移位

Ⅱ型：两部分骨折

Ⅱ
A
：横断骨折

Ⅱ
B
：螺旋骨折，小粗隆在骨折近端

Ⅱ
C
：螺旋骨折小粗隆在骨折远端

Ⅲ型：
3
部分骨折

Ⅲ
A
：内侧蝶形骨块

Ⅲ
B
：外侧蝶形骨块

Ⅳ型：双侧皮质粉碎

Ⅴ型：粗隆下——粗隆间骨折

5
、
Russell
和
Tayor
分型

Ⅰ型：不涉及梨状窝

Ⅰ
A
：自粗隆下至峡部

Ⅰ
B
：骨折线涉及小粗隆至峡部

Ⅱ型：骨折涉及大粗隆和梨状窝

Ⅱ
A
：自小粗隆至峡部和梨状窝，小粗隆粉碎

Ⅱ
B
：骨折延伸至大粗隆

以髓内钉优先使用，慎重使用钉板系统。

骨折未愈合前不主张动力化。

第五节

股骨干骨折

Winquist
分型：骨折粉碎程度

第六节

股骨远端骨折

Muller
分型：推荐分型

A
型：关节外骨折

A1
：简单两部分骨折

A2
：干楔形骨折

A3
：粉碎骨折

B
型：单髁骨折

B1
：外髁矢状面骨折

B2
：内髁矢状面骨折

B3
：冠状面骨折

C
型：双髁骨折

C1
：无粉碎股骨远端骨折，
T
形
Y
形骨折

C2
：髁间骨折并远端粉碎骨折

C3
：髁间粉碎骨折并远端粉碎骨折

DCS
：
AO
动力髁螺钉

LISS
：微创固定系统，干骺端锁定钢板，外固定支架式内固定钢板。
MIPPO
单髁骨折：治疗原则是切开解剖复位和坚强内固定

全膝关节置换后髁上骨折：
15cm
内

第七节

髌骨骨折

第八节

胫骨平台骨折

Gerdy
结节：胫骨外髁的前外侧面，是髂胫束的止点。

Schatzker
分型：
6
种

Ⅰ型：外侧平台劈裂骨折，无关节面塌陷。

Ⅱ型：外侧平台劈裂骨折，有塌陷

Ⅲ型：单纯的外侧平台塌陷

Ⅳ型：内侧平台骨折，劈裂骨折或劈裂塌陷

Ⅴ型：双侧平台骨折，伴不同程度的关节面塌陷和移位

Ⅵ型：双侧平台骨折伴干骺端骨折

LISS
系统在胫骨平台骨折中的应用：常需内侧有限切开辅助固定。


第九节

浮膝损伤

浮膝损伤系指同侧肢体的股骨和胫骨同时发生骨 折，使膝关节与其股骨和胫骨的连续性中
断，而失去稳定性。

第十节

膝韧带损伤

MCL
：内侧副韧带，浅部，深部，斜行部。

PMC
：
Postero medial corner
，后内角，由内侧半 月板后角、后斜韧带、半膜肌扩张部、半月
板胫骨韧带和腘斜韧带组成。

LCL
：外侧副韧带

PLC
：
Postero lateral complex
，后外侧复合体，由股二头肌腱、外侧副韧带、腘肌腱复合体、
后外侧关节囊、腓肠肌外侧头组成。

ACL
：前交叉韧带

PCL
：后交叉韧带


二、膝内侧副韧带损伤

分度：

Ⅰ度：轻度

Ⅱ度：中度，不完全损伤，伸直无不稳，屈曲轻度不稳

Ⅲ度：完全损伤
< br>Ⅲ
A
：
MCL
完全断裂但后内侧关节囊未损伤，伸直位稳定，
屈膝位不稳定，
Slocum
试验阴性。

Ⅲ
B
：
MCL
完全断裂并后内侧关节囊损伤，伸直位及屈膝位均不稳定，
Slocum
试验阳 性。

Slocum
试验：患膝屈曲
90
，足外旋，对胫骨施加向前 的应力，如出现胫骨前移的同时伴有
外旋，则为阳性，表明后内侧关节囊撕裂。

外翻 应力试验：屈膝
30
阳性表明单纯的
MCL
损伤，若伸直位阳性表明
MCL
、后内侧角、
ACL
损伤。

三、膝外侧副韧带损伤

内翻应力试验：伸直位阳性，屈膝位
30
阴性，提示单纯
LCL
损伤 。伸直位和屈膝位
30
均阳
性，提示
LCL
和
ACL
损伤。伸直位阴性，屈膝位
30
阳性，提示
LCL
断裂合并外侧关节囊韧< br>带的后
1
/
3
、弓形韧带、腘肌腱损伤。

LCL
完全断裂必须手术治疗。


第十一节

小腿损伤

髓内钉阻挡钉：
Poller
钉

第十二节

踝部损伤

踝关节骨折分型

1
、手术分型：
Denis Weber
，
BC
两型均需手术

A
型：外踝骨折，低于胫距关节水平间隙，旋后内收应力引起

B
型 ：外踝斜形骨折，位于胫腓联合水平，约有
50%
发生下胫腓关节损伤，可同时合并后踝
内踝骨折或三角韧带损伤，为外旋应力引起。

C
型：骨折累及腓骨，骨折位于胫距关节面顶部上方，下胫腓关节韧带损伤

C1
：腓骨骨折高于下胫腓关节

C2
：腓骨骨折为高位骨折

2
、
Ashurst
和
Bromer
分型：外伤机制及骨折特点分类，广泛采用。

A
、内翻型骨折

Ⅰ度：单纯内踝骨折

Ⅱ度：双踝骨折

Ⅲ度：三踝骨折

B
、外翻骨折

Ⅰ度：单纯内踝骨折

Ⅱ度：双踝骨折，内踝骨折的同时引起下胫腓韧带断裂及腓骨下
1/3
或中
1/3
骨折即
Dupuytren
骨折。

Ⅲ度：三踝骨折

C
、外旋骨折

Ⅰ度：腓骨下段骨折

Ⅱ度：双踝骨折

Ⅲ度：三踝骨折

D
、纵向挤压骨折

E
、直接暴力骨折：粉碎性骨折


Pott
骨折：三踝骨折并踝关节脱位。


胫骨远端
Pilon
骨折

踝关节骨折累及踝穴顶部，而
Pilon
骨折主要是踝上方损伤。

1
、
AO
分型：根据骨折部位及骨折特点分型，胫骨远端骨折分型

A
型：胫骨远端关节外骨折，不属于
Pilon
骨折。
3
个 亚型

B
型：部分关节内骨折，
3
个亚型，
B2
、
B3
型属于
Pilon
骨折。

C
型：累及关节面的干骺端骨折，
3
个亚型。

2
、
Ruedi
和
Allgower
分型：根据关节面及骨折移位程度分型，是 目前最常用分型。

Ⅰ型：累及关节面无移位劈裂骨折

Ⅱ型：累及关节面有移位劈裂骨折，但关节面无压缩或大体无粉碎

Ⅲ型：累及干骺端及关节面粉碎骨折，关节面压缩。


第十三节

足部损伤

Lisfranc
脱位：跖跗关节脱位


第十四节

跟腱损伤

患足不能以足趾站立

Thompson
征：俯卧位，捏小腿三头肌时，踝不动。

胫后肌、腓骨肌 、趾屈肌也有跖屈的功能，跟腱断裂后仍可做
30
?的跖屈活动。

分型：根据病理特点，横断型，撕脱型，撕裂型。


第
23
章

开放性骨折与关节损伤

Gustil o
分型：按损伤程度分型，最为广泛。伤口大小，
污染程度，软组织损伤
，骨损伤。< br>
Ⅰ型：伤口不足
1cm
，污染轻，骨折简单。

Ⅱ型：伤口
>1cm
，软组织损伤较广泛，中度污染，骨折中度粉碎

Ⅲ型：软组织损伤广泛，污染严重，骨折粉碎，不稳定。