梦见龙-食道癌治疗方法
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骨伤科常见急危重症诊疗常规
开放性骨折的诊疗常规
【
定义
】
骨折附近皮肤及皮下软组织破裂，骨折断端和外界相通者，为开
放性骨折。
【
分类
】
㈠
根据伤因及损伤情况分类：
１、
切割伤或穿刺伤
多为锐 器或骨折端穿破皮肤所致。
创口较整齐，
骨折
多为单纯横断或斜形。
２、
撕裂、
剥脱伤
皮肤和肌肉等有较大面积的撕裂或剥脱，
创面大而不规
则，骨折多为粉碎。
３、
绞轧，
碾挫伤
多由重物压榨、
车轮碾压或机器绞轧等 所致，
骨折粉碎，
损伤组织多且失去活力。
４、
枪弹伤
多为子弹或弹片等所致的投射伤，
创口大小范围及深度等，
与
投射物的速度和 爆炸力的强弱有关。
㈡
按损伤程度分型：
Ⅰ型：创面清洁，创面小于１㎝。
Ⅱ型：创口撕裂大于１㎝，但无广泛软组织伤或皮瓣撕脱等。
Ⅲ型：有多段骨折和广泛软组织损伤，或创伤性断肢。
【
临床特点
】
１、创伤后失血多，全身反应严重；
２、局部污染严重，易发生严重的感染；
３、骨折移位大，内外固定均困难；
４、皮肤损伤严重，易出现骨外露；
５、骨折不易愈合。
【
并发症与合并损伤
】
开 放性骨折主要并发症为休克、脂肪栓塞和感染。
合并伤中最多见的是血管神经损伤和腹腔脏器损伤。
【
诊断
】
根据伤因，
局部和全身症状，
结合Ｘ线片及其它检查可明确诊断。
【
治疗
】
㈠
清创
时间愈早愈好。
伤后６－８小时以内是清创的黄金时间。
其基本
步骤如下：
１、
清洗伤肢
以生理盐水、
稀碘伏彻底清洗伤肢和创面四周健康组 织上的
污染。刷洗后将肢体擦干，常规消毒，铺巾。
２、
清创
< br>首先以生理盐水、
双氧水和稀碘伏液反复冲洗创面，
清楚其表面
的污垢和异物。 再按皮肤、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、骨折端等的顺序由浅入
深进行彻底清创。剪除坏死失活组织，清 除异物，检查各组织的损伤情况。
３、清创完成后，再次以稀碘伏液浸泡和冲洗创面５－１０分钟。
㈡
骨折固定
根据皮肤条件，
污染情况，
骨折粉碎程度等具体伤情，< br>合理
选用石膏，钢板螺钉，外固定架等方式固定骨折端。对于开放性骨折，如果单纯
外固 定可以达到治疗要求者，
外固定仍应作为首选方法，
对只有内固定才能取得
良好效果的 病例，则应该在严格掌握适应证的前提下，正确使用内固定。
㈢
其他组织修复
在骨折固定后，若有血管、神经、肌腱等组织损伤，则
应顺序修复。
㈣
伤口缝合问题
根据伤情和清创程度判断是否缝合，
或不缝合，
或延期
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缝合。
如果清创及时，
手术较彻底者，
一般一期缝合。
如有皮肤缺损，
勉强缝合，
可因局部张力过大影响血液循环，
应同时植皮或留待二期缝 合。
组织损伤和污染
程度较重的创口，
或未能及时清创者，
应延期闭合创面，
以利术后创面的引流等
处理。待炎症局限后再闭合创面。
㈤
抗生素的应用问题
伤后应尽早开始使用抗生素，无须等到手术后再
用。首选广谱抗生素如头孢三代等。
在清创后及第一次换药拔引流条时，
均应常
规各做 一次细菌培养并进行药敏试验。以利指导用药。
㈥
中医辨证施治
早期可给予活血化淤，
清热解毒中药内服，
如活血化淤
汤、
仙方活命 饮等。
皮肤缺损或有局部感染着可以中药局部外敷换药，
如三黄液
等。
骨筋膜室综合征
骨筋膜室综合征是指四肢骨筋膜室内的筋肉和 神经因急性缺血而发生的一
系列症状和体征。常由骨折，挤压伤等引起，最常发生在小腿和前臂掌侧。如 不
及时诊断和抢救，可迅速发展为坏死，导致肢体残废，甚至危及生命。
【
病因
】
１、
骨筋膜室容积骤减
如不 当固定，
重物压迫等外力挤压，
引起局部缺血，
继而发生组织水肿。
２、骨筋膜室内容物体积剧增
肢体长时间缺血后，毛细血管通透性增加，
发 生水肿，
进而阻碍静脉回流，
肿胀加重：
血管等软组织损伤使骨筋膜室内容物
体积剧增或内压增加。
【
病理
】
骨筋膜室内压增高，阻 碍室内组织的血液循环，使肌肉神经等组
织缺血，导致肌肉和神经的坏死。
本综合征 可因大量肌肉组织坏死释放出大量肌球蛋白、钾离子等，从而可发
生毒血症、急性肾功能衰竭、代谢性酸 中毒、高钾血症、心功能失常等。
【
临床表现
】
早期以 局部症状为主，严重者可出现发热、脉搏增快、血压
下降等全身症状。晚期并发急性肾功能衰竭等，危及 生命。
１、疼痛
局部疼痛进行性加重，晚期神经失去功能后，不再有疼痛。
２、
患指（趾）
屈曲挛缩
不能自主活动，被动牵拉可引起剧烈疼痛。晚期，
肌肉瘫痪，拉伸无痛。
３、局部疼痛
局部多无颜色和温度变化，肿胀也不明显。但有明显压痛，
触诊可感到室内张力增高。
４、
患肢远侧脉搏改变
初期脉搏正常。
晚期，
远侧动脉逐 渐减弱直至消失，
毛细血管充盈时间延长或消失。
【
诊断
】
出现上述局部症状，既可作出诊断。但本征应与严重挫伤 、骨折
固定不佳及感染等鉴别。
【
治疗
】
本征 一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期广泛切开筋膜以充分
减压，
是防止神经和肌肉发生缺血性 坏死唯一有效的方法。
切口要足够长、
已有
明显坏死的肌肉须予清除。
皮肤不 宜缝合，
以凡士林纱布填塞包扎，
肿胀减轻后
延期缝合或植皮。
怀疑有血管损伤者，应立即探查血管。
局部切开减压后，不应加压包扎和抬高患肢。 同时应防治毒素吸收所引起的
并发症。如组织坏死及全身中毒症状严重，可及早行截肢术以挽救生命。< br>
发病早期可给予活血化淤，消肿止痛中药内服。
脂肪栓塞综合征
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创伤后脂肪栓塞综合征是严重创伤
（特别是长管状 骨骨折）
后，
以意识障碍、
皮肤淤斑、
进行性低氧血征、
呼吸窘迫为 特征的综合征。
本病８０％在伤后４８
小时内发病，而伤后１周发病者较罕见。
【
病因
】
１、原发因素：长管状骨骨折、骨科手术、软组织损伤等。
２、继发因素：休克、播散性血管内凝血、感染等。
【
临床表现
】
１、临床分型
⑴暴发型脂肪栓塞 ：伤后短时间清醒，很快进入昏迷，常伴有全身痉挛、四
肢抽搐等症状。往往于伤后即刻或１２～２４小 时内突然死亡。
⑵非典型脂肪栓塞：在伤后１～６天，出现低热、心动过速、呼吸加快等非< br>特异症状。仅有轻度至中度的低氧血症，多可自愈。
⑶典型脂肪栓塞：
伤后潜 伏期为１２～２４小时，
多于４８小时内出现高热、
昏迷、心跳及呼吸加快，皮下点状出血等典 型症状。
２、临床表现
⑴呼吸系统：
可有胸闷、
胸痛、
进行性呼吸困难等症状。
胸片具有典型的
“暴
风雪状”影象。
⑵神经系统：
及少出现神经定位体征。
可出现多种无明显颅脑损伤的脑症状。
⑶循环系统：可出现脉搏增快、心律不齐及多种异常心电图表现。
⑷泌尿系统：尿内可出现脂肪滴。
⑸发热和出血点：
这是诊断脂肪栓塞的两 个重要依据。
发热多在３８℃以上，
并与脑症状同时出现。
凡超出创伤应激和创伤后感 染范围内的难以解释的突发性
高热，常提示有脂肪栓塞发生。出血点多见于颈、胸、腋等部位，尤以下眼 睑结
合膜和眼底为显见。
【
诊断标准
】
１、主 要指标：⑴点状出血；⑵呼吸系统症状，肺部Ｘ线表现；⑶无头部外
伤的神经症状。
２、次要指标：⑴动脉血氧分压低于⒏０ＫＰ
a
以下；⑵血红蛋白下降，低
于１００< br>g
／
L
。
３、参考指标：⑴脉快；⑵发热；⑶血小板减少； ⑷尿中出现脂肪滴；⑸血
沉快；⑹血清脂酶上升；⑺血中游离脂肪滴。
在上述指标中 ，有主要两项以上，或主要标准仅一项，而次要标准，参考标
准有４项以上时，
可确定脂肪栓塞 的临床诊断。
无主要标准项目，
只有次要标准
一项及参考标准４项以上者，疑为隐性脂 肪栓塞。
【
防治原则
】
１、预防
⑴
纠正休克、恢复呼吸、循环功能，有效地纠正微循环缺血缺氧以维护心、
脑、肺、肾等功能。有效地止血、包扎，防止、减少脂肪滴入血的机会。
⑵
履行正确的骨折处理原则，早期而有效的制动及复位固定，可减少脂肪
栓塞的发生。
⑶
抑肽酶的预防使用，可降低创伤后的一过性高血脂症，防止创伤后血液
的 高凝状态，并能稳定血压。
２、治疗
目前尚没有一种能溶解脂肪栓子解除 脂栓的药物。治疗的重点应
放在提高动脉血氧，使病人能安然度过急性期。
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梦见龙-食道癌治疗方法
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