丰台人流医院眼科病历书写重点

2021年1月28日发(作者：十大孕妇奶粉排行榜)

眼科病历书写重点

眼科入院记录书写格式和内容与入院记录书写要求相同 ，
眼科病历书写的重
点如下：

一、

入院记录专科特点

(
一
)

现病史：

1)

视力减退：发生时间，突然黑曚抑或逐渐缓熳减退，是否伴眼红、眼
痛、畏光、流泪。

2)

有无视物变形、复视、雾视、红绿彩环、闪光感、黑影飘动等。

3)

有无夜盲、晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或蹒跚等。

4)

有无怕光流泪，有无眼球疼痛，转动痛，牵拉痛，胀痛或钝痛。

5)

有无眼外伤（化学性、机械性、辐射性）
、创伤物的种类（金属性、< br>非金属性、植物性、胶带等）
，致伤物是锐性还是钝性，致伤物的速
度、距离、受伤环境 。

6)

患眼疾后是否得到诊治，如已诊治，用药情况如何，疗效如何。

7)
其他现患全身疾病应另起一段予以记录，
但不应记录在既往史中。
如：
患者因白内 障住院，同时患
2
型糖尿病
5
年、原发性高血压
2
年、稳< br>定型心绞痛型冠心病
1
年，现注射胰岛素、口服降压药治疗，这些全
身疾病应另 起一段予以记录，但不应记录在既往史中。

(
二
)

过去眼病史。

(
三
)

家族史：

着重询问与眼疾有关的全身疾病病史（如高血压、糖尿病、血液病、内分泌
和代谢性疾病）和遗 传疾病史。小儿眼疾应询问母孕期病史，小儿生长发育史。

(
四
)

月经史及婚育史：

对于女性患者一定要仔细询问月经史，
部分患者由于羞愧 或知识不足，
不会
告知医生其怀孕的事实，
从而导致医生治疗、
检查时采取了 禁忌措施
（如致畸药
物、检查）
。

1

(
五
)

专科检查：

1)

视力：远视力、近视力、矫正视力、光感、光方向及色觉等。

2)

眼睑：有无红肿、水肿、瘀血斑、疤痕、肿块、睑缘糜烂、眼裂大小、
睫毛情况等。

3)

泪器：有无溢泪、泪小点位置和大小、冲洗泪道有无阻塞、压迫泪囊
区 有无分泌物、泪囊区皮肤有无红肿、压痛。

4)

结膜：睑结膜有无充血、 浸润肥厚、乳头滤泡、疤痕、结石、溃疡、
肉芽组织增生。球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、 增生等。

5)

巩膜：颜色、色素、充血、隆起、压痛、新生物。

6)

角膜：形态、大小、透明度、角膜后沉着物。角膜上皮，实质层情况，
如有溃疡应记录溃疡大小，表面光滑度，凹陷度等。

7)

前房：中央前房深度，周边前房深度，有无房水混浊、积脓、积血。

8)

虹膜：颜色、纹理、新生血管、有无前后粘连、脱色素萎缩、震颤。

9)

瞳孔：大小、形状、位置、反应、后粘连、闭锁、膜闭、对光反应。

10)

晶体：有或无、位置、透明或混浊情况，色素沉着，人工晶体位置及
晶体后囊情况。

11)

玻璃体：有无混浊，积血、玻璃体后脱离。

12)

眼球眼肌：有无突出、陷没、眼位、震颤，运动障碍，如为斜视，记
录手电光下斜视度，眼球运动情况，注视性质。

13)

眼压：指压法(Tn
、
T-
、
T+)
、眼压计测量法（压陷、压平）
。

14)

眼底：须绘图说明。视乳头大小，边界，颜色，动静脉比例。黄 斑是
否水肿、出血、渗出，视网膜是否水肿、出血、渗出、隆起等。

15)

屈光：屈光性质及度数。


二、

尽量采用规范中文术语

病历的使用者除了眼科医生外，还有病案管理科、医务科、其 他临床及医技
科室、
护士及非医疗人士。
过多使用英文及缩写，
必会影响病历 的可读性。
此外，
某些英文缩写在不同语境下又有不同含义，
容易造成混淆。
因此，
一般情况下应