北医三院骨科电话【专家共识】胰腺神经内分泌肿瘤诊治专家共识

2021年1月27日发(作者：脸上长青春痘怎么办)
【专家共识】胰腺神经内分泌肿瘤诊治专家共识

中华肿瘤杂志

2014-10-24
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文章摘自《中华肿瘤杂志》
2014
年

9
月第

36
卷第

9
期

P717-720
文章作者：王成锋


胰腺神经内分泌肿瘤

(pancreatic neuroendocrine tumor
，
PNET)
是一类起源于肽能
神经元和神经内分泌细胞的异质 性肿瘤，
发病率逐年升高，
达

0. 32/10
万。
恶性

PNET
约
占胰腺恶性肿瘤的

1%
，发病高峰年龄为

40-69
岁，男女之比为

1. 33
：
1
。

PNET
分为功能性和无功能性。功能性

PNET
包括胰岛素瘤、胃泌素瘤、血管活性
肠肽

(vasoactive intestinal peptide
，
VIP)
瘤、胰高血糖素瘤，及更罕见的生长抑素瘤、胰
多肽（
pancreaticpoly peptide
，
PP
）瘤、生长激素释放激素

(growth hormone releasing
hormone
，
GHRH)
瘤、促肾上腺皮质激素（
adrenocorticotropic hormone
，
ACTH
）瘤及
最近被描述的胆囊收缩素

(cholecystokirun
，
CCK)
瘤。

2012
年，国内相关文献报道，功能性

PNET
占

PNET
的

89.6%
，其中胰岛素瘤最
常见

(85.4%)
，其次为胃泌素瘤。最近，美国国家综合癌症网

NET
数据库的资料显示，
22%
的

PNET
患者有激素分泌症状，其中胰岛素瘤占

70%
，胰高血糖素瘤占

15%
，胃
泌素瘤和生长抑素瘤约占

10%
，
80%-90%
的伴激素分泌症状的

PNET
有相对高的转移风
险。

相关指南：
2013
中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识

2014
胃肠胰神经内分泌肿瘤患者管理建议

一、病因学

NET
的病因不明，多为散发性，部分为相关性家族性综合征，如多发性内分泌腺瘤病
Ⅰ型

(multiple endocrineneoplasia-l
，
MEN-1)< br>、林岛综合征
(Von-Hippel-Lindau
，
VHL)
和
多发性神经纤维瘤病（
neurofibromatosis
，
NF-I）均呈聚集性。与

NET
相关的最常见的染
色体畸变为

17
和

18
号染色体易位

(50%-62.5%)
以及

18
号染色体部分缺失
(43%-88%)
。

MEN-1
是

11q13
染色体畸变引起的常染色体显性遗传疾病，
与多种 具有激素分泌的
肿瘤相关，最常见的是甲状旁腺、脑垂体和胰腺肿瘤。
VHL
是

3p25
肿瘤抑制基因突变引
起的常染色体显性遗传疾病，
VHL
是一负向调控因子，其功能缺失导致血管内皮生长因子

(vascular endothelial growth factor
，
VEGF)
水平升高、
血管生成增加。
NF-1
是

17q11
神
经纤维蛋白编码基因突变引起的常染色体显性遗传疾病。

二、诊断

PNET
起病隐匿，早期诊断困难，多为偶然发现。确诊时间为

5-7
年，
50%
的患者
确诊时已为晚期，中位生存时间约为

33
个月，
65%
的患者在确诊后

5
年内死亡。
PNET
的非特异性症状有出汗、潮红、间歇性腹痛、支气管狭窄、消化道出血和心脏疾病等。

无功能性

PNET
建议行多期增强

CT
或

MRI
、血清嗜铬粒蛋白

A[
（
chromogranin
A
，
CgA
），
3
类证据
]
和胰多肽（
3
类证据）检查。功能性

PNET
在肿瘤很小时患者即有
明显的症状，但肿瘤定位困难，建议行多期增强

CT
或

MRI
、生长抑素受体显像

(somatostatin receptor scintigraphy
，
SRS)
检查和超声内镜
（
endoscopic ultrasonography
，
EUS
）检查。

（一）检查方法

1
．实验室检查：
Cg
是一种糖蛋白，含

CgA
、
CgB
和

Cgc3
种，其中

CgA
含量最
多。
90%
的

NET
呈

CgA
高表达、且与肿瘤的原发部位无关。

5-
羟吲哚乙酸（
5-hydroxyindole acetic acid
，
5-HIAA
）、神经元特异性烯醇化酶
（
neuron-specifc enolase
，
NSE
）
和胰多肽

(pancreatic polypeptide
，
PP)
等在

PNET
中
也有表达，但特异性和敏感性均差、临床应用受限。

CgA
在血清和血浆中均很稳定，
且易于检测。
CgA
可用于

PNET
的诊断、
鉴别诊断、
疗效评价以及复发转移预测等。
(l)CgA
高于正常值

2
倍提示

NET
；
(2) CgA
可鉴别分泌
激素水平低到无法检测的

NET
、且与分泌的激素种类无关；
(3)
出现转移时

CgA
升高明
显，肝转移时可升高

1 000
倍；

(4)
术后

CgA
升高提示肿瘤复发，且比影像学显示的更早、更敏感；
(5)
影像学显示
肿瘤体积无变化时，
CgA
可反映肿瘤活性；
(6) CgA
高和低表达者的

5
年生存率分别为

22%
和

63%
，
是预后的独立预测因子；
(7)
转移性

PNET
患者

CgA
升高

2
倍预示生存
时间短；
(8)
接受依维莫司治疗者，
CgA
值是一项预后指标。

影响

CgA
表达水平的因素还有慢性肾炎、肝肾功不全、高血压等以及质子泵抑制剂、
肾 毒性药物、生长抑素类似物治疗等；
CgA
的表达还受采血时间、进餐和吸烟等影响。

2
．
影像学检查：
对直径

>3 cm
的

PNET
诊断不难，
但直径

<1 cm
的功能性

PNET
和转移瘤检出率不足

50%
。
SRS
、
EUS
、激素梯度功能定位、
PET
及术中超声定位等可
弥补常规影像学检查的不足。
CT
检查应强调薄层、
多期、
增强扫描技术
（胰腺专用

CT
）
。
依据肿瘤位置、类型、转移情况等选择不同的检查手段。

不同检奎手段的临床效果：
(1)
超声检查：敏感性为

93%
，特异性为

95 %
，
B
型超
声检查的平均检出率为

39%
，
超声内镜检查的平均检出率为

90%
，
术中超声检查的平均检
出率为

92%
。
(2)CT
：敏感性为

73%
，特异性为

96%
，平均检出率为

73%
。
(3)MRI:
敏
感性为

93%
，特异性为

88%
，平均检出率为

73%
。
(4) SRS:
对恶性

PNET
的敏感性为

75%-100%
。

3
．
病理学检查：
病理诊断是目前

NET
诊断最参差不齐和混乱的领域。
应注意：
(1)
取
材：
PNET
是高度异质性肿瘤，建议多点取材、避开出血坏死区。
(2)
阅片：核分裂象应选
择肿瘤细胞最密集处的

50
个视野，计算

10
个视野，得出明确的百分比值；
K1-67
标记
指数应在最强区计数

500-2 000
个细胞，计算百分比。

(3)
病理报告：应包含组织来源、肿瘤部位、肿 瘤大小、肿瘤数目、浸润范围（周围脏
器、血管、神经等）、切缘、淋巴结；核分裂象、
K1- 67
指数、突触素、
CgA
等。
(4)
病
理结论：应包含病理结果、
NET
标志物的表达、增殖活性和病理分期。

（二）不同疾病的检查方法

1
．
胃泌素瘤：
CT
和

MRI
检查可明确诊断和定位，
必要时可选用

SRS
、
EUS
和

CgA
（
3
类证据）检查。重度胃十二指肠溃疡者易 被误诊为胃泌素瘤，可通过测量基础和刺激
后的胃泌素值来鉴定，
胃泌素水平
（基础或 刺激后）
的测定必须在停用质子泵抑制剂至少

1
周后进行。近

70%
的

MEN-1
和胃泌素瘤发生于十二指肠。

2
．胰岛素瘤：胰岛素瘤瘤体较小者，最佳定位方法是

EUS
，准确率接近

82%
。也可
向特定的胰腺动脉注射 钙剂并测量右（常用）或左肝静脉的胰岛素水平来定位
（
Imamura-Doppman
法），但该方法仅适用于顽固性或复发性胰岛素瘤、或其他定位诊
断可疑或阴性时。

诊断不明时可测定

48
或

72 h
内的胰岛素／血糖比值，当血糖

<40-45 mg/dl
、胰岛
素
>3 mIU/L
（通常

>6mIU/L
）
、
胰岛素／血糖比
≥0.3
时，
可协助诊断。
部分患者可有

C-
肽
升高。测定尿磺脲值可协助排除人为低血糖。

CT
或

MRI
可明确诊断。胰岛素瘤对奥曲肽的敏感性较其他

PNET
低，因此

SRS
对其诊断价值高。
SRS
仅在考虑奥曲肽治疗时使用，奥曲肽仅适应用于

SRS
阳性者，因
为当生长抑素受体缺乏时，奥曲肽可严重地加重低血糖。

3
．胰高血糖素瘤和

VIP
瘤：对新发糖尿病、恶病质、伴或不 伴有坏死松解性红斑皮
疹者，推荐行胰高血糖素和血糖，
CT
或

MRI
检查，
SRS
和

EUS
也可选用。

对伴水样腹泻的

VIP
瘤，应检测血清

VIP
值和电解质。
CT
或

MRI
可确定较大肿
瘤或转移瘤，可常规用于可疑

VIP
瘤的诊断；
SRS
和

EUS
也可考虑选用。

三、
PNET
分级和分期

1
．
分级：
2010
年世界卫生组织

NET
分级标准如下：
Gl
级：
核分裂象
≤1
个

/10
个
高倍视野，
Ki-67
阳性指数
≤2%
；
G2
级：核分裂象

2-20
个

/10
个高倍视野，
Ki-67
阳性
指数

3%-20%
；
G3
级：核分裂象

>20
个

/10
个高倍视野，
Ki-67
阳性指数

> 20%
。其
中

G1
和

G2
级为

NET
，
G3
级为神经内分泌癌。

2
．分期：欧洲神经内分泌癌学会

PNET
的分期标准如下：
(1)TNM
分期：①原发肿
瘤

(T )
：
Tx
：
原发肿瘤不能评估；
TD
：
无原发肿瘤 证据；
Tl:
肿瘤局限于胰腺，
直径

<2 cm
；
12
：肿瘤局限于胰腺，直径

2-4 cm
；
I3
：肿瘤局限于胰腺，直径
>4 cm
，或侵犯十二指肠
或胆管；
T4:
肿瘤侵犯邻近器官（胃、脾、结肠、 肾上腺）或大血管（腹腔动脉或肠系膜上
动脉）；如为多发肿瘤则在任意

T
上加

m
。

②区域淋巴结

(N)：
NX
：区域淋巴结不能评估；
NO
：无区域淋巴结转移；
Nl :
有区域
淋巴结转移。③远处转移
(M)
：
MX
：远处转 移不能评估；
M0
：无远处转移；
Ml
：有远处转
移。
(2 )
临床分期：Ⅰ期：
TINOMO
；Ⅱ
a
期：
12NOMO
；Ⅱ
b
期：
T3NOMO
；Ⅲ
a
期：
T4NOMO
；Ⅲ
b
期：任意

TNIMO
；Ⅳ期：任意

T
任意

NMI
。

四、
PNET
的手术治疗

手术切除是

PNET
的主要治疗手段，
可使患者明显获益，除非患者伴有影响生存的合
并症或手术高危因素。

（一）功能性

PNET
的围手术期处理

手术切除是局限性

PNET
的最佳治疗方式。
但术前任何激素异常分泌导致的症状均应
控制，可选用生长抑素类似 物控制症状。

1
．
胰岛素瘤：
可通过饮食控制低血糖症。
二氮嗪能有效稳定血糖，
但可引起水钠潴留，
需配合利尿剂治疗。
长效生长抑素类似物
（奥曲肽和兰瑞肽）
可控制部分非转移性胰岛素瘤
患者的症状，小部分患者可加重低血 糖症状，需慎用。

2
．胃泌素瘤：
H2
受体拮抗剂（西米替丁、 雷尼替丁和法莫替丁等）和质子泵抑制剂
（奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑等）能有效控制卓 ．艾综合征，质子泵抑制剂
作用时间更长、更安全。

3
．其他功能性

PNET:
胰高血糖素瘤和

VIP
瘤对生长抑素类似物治疗非常敏感，如
长期用药出现症状复发，
可通 过增加剂量、
提高给药频率或停药后重新用药恢复对症状的控
制。
出现严重体重下降者 ，
应通过肠外营养等纠正。
治疗过程中还应考虑抗凝治疗以避免出
现肺栓塞。对于生长 抑素类似物疗效不佳的功能性

PNET
，可使用
α
干扰素单药或联 合生
长抑素类似物控制症状。

脾切除者应接受术前三价疫苗
（如肺炎球菌、
乙型流感嗜血杆菌、
脑膜炎双球菌

C
群）
治疗。