反流性食管炎中西医临床诊断治疗最佳方

2021年1月27日发(作者：倪志亮)
反流性食管炎中西医临床诊断治疗最佳方






反流性食管炎中西医临床诊断治疗最佳方



反流性食 管炎是因为胃内容物反流至食管引起，俗称“烧心
病”，
因为正常情况下胃酸只存在于胃中，< br>当反流人食管时灼
烧或刺激食管而产生“烧心感”。常常发生于饭后，因为食管
括约肌帐 力减弱或胃内压力高于食管而引起。胃内容物长期
反复刺激食管黏膜，尤其是食臂下段黏膜而引起炎症， 该病
经常与慢性胃炎、消化性溃疡或食道裂孔疝等病并存，但也
可单独存在。根据症状不同，分 别属于中医“吞酸”、“吐酸”、
“噎证”、“胸痹”等病证
.



反流性食管炎

-
概述



反流性食道炎反流性食管炎（
Reflux esophagitis
）是指多种因素引起下端食管与胃内容物长时间反复接触所产生的炎
症性病变。中医称反流性食管炎为“食管瘅

”。

胃食管反流原因，主要是因暂时性下端食管括约肌松弛和
/
或静息下端食管括约肌压力过低或缺如。一旦发生反流，而
反流物又不能及时被清除，则造成食 管过度酸化，随之粘膜
受损。这种损害既有胃酸与胃蛋白酶的作用，也有胆盐对食
管鳞状上皮的 作用。临床上常有反胃、反酸、烧心、胸骨后
灼热感和疼痛等症状。
以
40-60岁多见，
欧美国家尤为常见。




反流性食管炎

-
病因



24小时食管
pH
监测发现，正常人群均有胃食管反流
（
gastro- esophageal reflux,GER
）
现象，
但无任何临床症状，
故称为生理性
GER
其特点为：常发生在白天而夜间罕见；
餐时或餐后反流较多；反流 总时间＜小时
/24
小时。在下列
情况下，
生理性
GER
可 转变为病理性
GER
甚至发展为反流
性食管炎。

（一）食管胃连接处解剖和生理抗反流屏障的
破坏

食管胃连接处抗反流屏障 亦称第一抗反流屏幕其中最
重要的结构是食管下端括约肌（
lower esophageal
sphincter,LES
）
。
LES
是在食管与胃交界线之上< br>3
～
5cm
范
围内的高压区。
该处静息压约为
2.0
～
4.0kPa
（
15
～
30mmHg
）
构成一个压力屏障，起着防止胃内容物反流入食管的生理作
用。
正常人腹内压增加能通过迷走神 经而引起
LES
收缩反射
使
LES
压成倍增加以防
GER< br>。
LES
压过低和腹内压增加时
不能引起有力的
LES
收缩反 应者，
则可导致
GER
研究表明，
LESD
＜
0.8kP a
时，很容易发生反流约有
17%
～
39%
的反
流性食管炎 者的
GER
与此有关。胆碱能和
β
-
肾上腺素能拟
似药、α
-
肾上腺素能拮抗药多巴安、安定、钙受体拮抗剂吗
啡及脂肪、酒精、咖啡因和吸烟等 药物与食物因素均可影响
LES
功能诱发
GER
。此外，妊娠期口服含黄体酮 避孕药期
和月经周期后期，
血浆黄体酮水平增高，
GER
的发生率也相
应增加。

（二）食管酸廓清功能的障碍

正常食管酸廓清功
能包 括食管排空和唾液中和两部分当酸性胃内容物反流时，
只需
1
～
2
次
（约
10
～
15
秒）
食管继发性里里蠕动即可排空
几乎所有的反流物。残留于食管粘膜陷窝内的少量酸液则可
被唾液（正常人每小时约有
1000
～
1500mlpH
为
6
～
8
的唾
液经食 管入胃）中和。食管酸廓清的功能在于减少食管粘膜
浸泡于胃酸中的时限，故有防止反流食管炎的作用研 究发现
大多数食管排空异常早发于食管炎，而由唾液分泌减少而发
生食管炎者则罕见。夜间睡眠 时唾液分泌几乎停止食管继发
性蠕动亦罕见有发生，夜间的食管酸廓清明显延迟，故夜间
GER
的危害更为严重。

（三）食管粘膜抗反流屏障功能的
损害

食管粘膜抗反流的屏障功能由下列因素组成：①
上皮
前因素包括粘液层粘膜表面的
HCO-3
浓度；
②
上 皮因素包
括上皮细胞膜和细胞间的连接结构，以及上皮运输、细胞内
缓冲液细胞代谢等功能；③
上皮后因素系指组织的内基础
酸状态和血供情况。当上述防御屏障受损伤时，即使在正常
反流情况下亦可致食管炎。研究发现，食管上皮细胞增生和
修复能力的消弱是反流性食管炎产生的重要 原因之一。

（四）
胃十二指肠功能失常

1
、胃排空异常

在反流性食管炎患者
中胃排空延迟的发生率在40%
以上，
但两者的因果关系尚有
争论。

2
、胃十二指肠反流

在正常情况下，食管鳞状上皮
细胞有角化表层 ，可以防止
H+
渗入粘膜以保护食管粘膜面
免受酸性反流物的损伤。
当幽门括 约肌张力和
LES
压同时低
下时，胃液中的盐酸和胃蛋白酶十二指肠液中的胆酸、胰液
和溶血性卵磷脂等均可同时反流入食管，侵蚀食管上皮细胞
的角化层并使之变薄或脱落。反流物 中的
H+
及胃蛋白酶则
透过新生的鳞状上皮细胞层而深入食管组织，引起食管炎。
因此反流性食管炎通常是反流的胆汁和胃酸共同作用于食
管粘膜的结果，而在胆汁引起食 管损伤前，必先存在幽门和
LES
功能失调；
反流性食管炎者多伴有胃炎滑动型食管裂 孔
疝因常致
LES
和幽门功能失调而易并发本病；
十二指肠溃疡
多伴 以高胃酸分泌而易致胃窦痉挛与幽门功能障碍，故并发
本病也较多。肥胖大量腹水、妊娠后期、胃内压增 高等因素
均可诱发本病。




反流性食管炎

-
病症


反流性食管炎（
1
）胸骨后及上腹痛 、烧灼样不适或烧心，
疼痛可放射到颈、
背、
肩、
耳或双上臂。
常于 餐后不久发生，
尤在平卧、弯腰、剧烈运动时或摄入果汁、阿斯匹林和酒精
时灼痛加重。直立位 或服制酸剂可获缓解。

（
2
）胃内容物
可反流入食管及口腔。反流 物呈酸味或苦味。睡时发生反流
常造成呛咳和惊醒。

（
3
）重症反 流性食管炎，或并发食管
溃疡时，可出现咽下疼痛。有时间歇性咽下困难者，系食管
痉挛反致， 常发生于开始进食时。

（
4
）食管溃疡慢性失血
可产生贫血

。

[1]
（
5
）食欲不振，流涎或呕吐，常有患者
出现拒食或吞咽后 不久即食物返流。



反流性食管炎

-
反流性胃炎症状对照
[2] 1
，咽下困难：反流性胃炎初期常可
因食管炎引 起继发性食管痉挛而出现间歇性咽下困难，后期
则可由于食管瘢痕形成狭窄烧灼感和烧灼痛逐渐减轻而为
永久性咽下困难，所替代进食固体食物时可在剑突处引起堵
塞感或疼痛。

2
，出血及贫血：严重反流性胃炎者可出现食管粘膜糜烂而
致出血，多为慢性少量出血，长期或大 量出血均可导致缺铁
性贫血。

3
，胸骨后烧灼感或疼痛：为本病的主要症状 症状，多在食
后
1
小时左右发生。半卧位躯体前屈或剧烈运动可诱发在服
制酸 剂后多可消失，而过热过酸食物则可使之加重胃酸缺乏
者烧灼感，主要由胆汁反流所致则服制酸剂的效果 不着，烧
灼感的严重程度不一定与病变的轻重一致，严重食管炎尤其
在瘢痕形成者可无或仅有轻 微烧灼感。

4
，胃食管返流：每于餐后躺体前屈或夜间卧床睡觉时，有
酸性 液体或食物从胃食管反流至咽部或口腔，此症状多在胸
骨后烧灼感或烧灼痛发生前出现。


反流性食管炎

-
病理改变


肉眼 可见食管粘膜流血水肿，脆而易出血。急性食管炎时粘
膜上皮坏死脱落形成糜烂和浅表溃疡。严重者整个 上皮层均
可脱落，但一般不超过粘膜肌层慢性食管炎时，粘膜糜烂后
可发发纤维化，并可越过粘 膜肌层而累及整个食管壁食管粘
膜糜烂、溃疡和纤维经的反复形成，则可发生食管瘢痕性狭
窄显 微镜下可见鳞状上皮的基底细胞增生，乳穿延伸至上皮
的表面层，并伴有血管增生固有层有中性粒细胞浸 润。在食
管狭窄者，粘膜下或肌层均可瘢痕形成严重食管炎者，则可
见粘膜上皮的基层被破坏， 且因溃疡过大溃疡边缘的鳞状上
皮细胞无法通过再上皮化修复溃疡，而状上皮化生，称为
Bar rett
食管发生于
Barrett
上皮的溃疡称为
Barrett
溃汤。



反流性食管炎

-
检查


反流性食管炎
（一）
食管滴酸试验
（
acid perfusion test
）


患
者取坐位经鼻腔放置胃管。 当管端达
30
～
35cm
时，先滴入
生理盐水每分钟约
10 ml
，历
15
分钟。如患者无特殊不适换
用
0.1N
盐酸，
以同样滴速滴注
30
分钟，
在滴酸过程中出击
胸骨后痛或烧灼感者为 阳性反应，且多于滴酸的最初
15
分
钟内出现。如重复二次均出现阳性反应并可由滴入 生理盐水
缓解者，可判断有酸
GER
，试验的敏感性和特异性约
80%
（二）食管腔内
pH
测定


将一置于腔内的
pH
电极逐渐拉
入食管内，并置于
LES
之上主约
5cm
处。正 常情况下胃内
pH
甚低。
此时嘱患者取仰卧位并作增加腹痛部压力的动作，
如 闭口捂鼻、深呼气或屈腿，并用力擤鼻涕
3
～
4
次如食管
内
pH
下降至
4
次下，说明有
GER
存在。亦可于胃腔内注
入
0.1N
盐酸说明
300ml
注入盐酸前及注入
15
分钟后 ，
分别
嘱患者仰卧并作增加腹压动作。有
GER
者则注入盐酸后食
管 腔内
pH
明显下降。近年来，
24
小时食管
pH
监测已成为
测定有无酸性
GER
的标准测定包括食管内
pH
＜
4
的百分比、
卧位和立位时
pH
＜
4
的百分比、
pH
＜
4
的次数
pH
＜
4
持续
5
分钟以上的 次数以及最长持续时间等指标。我国正常
24
小时食管
pH
监测
pH
＜
4
的时间在
6%
以下，持续
5
分钟以
上 的次数≤3
次反流最长持续时间为
18
分钟。这些参数能帮
助确定有无酸反流 ，并有助于阐明胸痛及肺部疾病与酸反流
的关系（三）食管腔内压力测定

通常采用充 满水的连续灌
注导管系统测定食管腔内压力以估计
LES
和食管的功能。
测< br>压时，先将压导管插入胃内以后，以
0.5
～
1.0cm/min
的速
度抽出导管，
并测食管内压力正常人静止时
LES
压力约
2
～