她他情未了-
皮肤科病历举例
入院记录
仇天 柱。
男性
32
岁
,
汉族
,
上海市人
,上海羊
毛衫五厂职工
,
现住上海市共与路
7
弄
12号
,
于
1991
年
5
月
19
日因全身 出现痒性红色皮疹
10
天、发热
3
天
,
入院诊断。
患者于今年
4
月
11
日因肺结核用链霉素、< br>利福平治疗近一个月
,5
月
9
日躯干、
四肢出现
粟粒 至绿豆大红色斑丘疹。
胸背部皮诊互相融
合成片
,
呈鲜红色
,
压之退色
,
双下肢较密集粟粒
大小暗红色丘疹
,
压之不退色。自觉微痒。
曾用
扑尔敏及外用药
(
药名不详
)
疗效不明 显。
5
月
10
日因受凉后出现咳嗽
,
用青霉素、
S MZ
治疗。
5
月
15
日面部出现红肿
,
不痛
,
微痒
,
同时伴有发
热
,39
℃左右。发热持续
,
未用退热药物
,
且面部
红肿逐渐加重
,
于
5月
19
日来我院门诊拟诊药
物入院治疗。
发病以来大小便正常
,
发病前后未
进食鱼、虾、蟹等
,
未接触柏油及生漆等。
幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性
传染病史。否认伤寒、菌痢、肝炎病史。< br>1977
年患肺结核至今未愈
,
否认咯血、
气喘史。
患足癣、
甲癣
5
年余至今未愈。
生于上海市
,
未到过
外地。无烟酒啫好。
23
岁结婚
,
生一女
,
妻、女
身体健康。父母健在。
体格检查
< br>一般状况尚好
,
体温
38
、
2
℃
,
脉
搏
100/min,
血
压
17
、
3/11
、
2kPa(130/84mmHg),
发育正常
,
营养良好
,< br>神志
清楚
,
检查合作。
浅表淋巴结不肿大。
头颅无畸
形
,
眼球运动良好
,
巩膜无黄染
,
耳鼻检查无异常
发现
,
乳突部及鼻窦区无压痛
,
口唇暗紫色
,
牙齿
无缺失
,
咽部不充血
,
双侧扁桃体不肿大。颈软
,
两侧对称
,
无静脉恕张
,
气管居中
,
甲状腺不肿大
,
无结节及杂音。
无桶状胸
,
无胸壁静脉曲张。
两
肺未闻及干
,
湿罗音
,
右上肺可闻及管型呼吸音
,
心率
100/mi n,
律齐
,
各瓣音区未闻及病理性杂
音
,A2
＞
P 2
。腹壁无静脉曲张及蠕动波
,
腹软
,
全腹无压痛
,
肝下缘在肋缘下
0
、
5cm
质软
,
无压
痛。脾未 触及。肠鸣音存在。肝门及外生殖器
未见异常。脊柱无畸形
,
无压痛及叩击痛
;
四肢
关节无红肿。生理反射存在
,
未引出病理反射。
皮肤检查
面颈部明显潮红、肿胀
,
以双侧
上< br>,
下眼睑为重
,
以至眼裂缩小呈线状
,
局部皮肤
温度 增高
,
躯干、
四肢可见密集、
粟粒至绿豆大
红色斑丘疹
,< br>呈麻疹样红斑表现
,
躯干部皮诊互
相融合成片
,
压之退色。
双侧前臂伸侧至手背及
双小腿伸侧至足背
,
可见无数密集 针头至粟粒
大紫癜性皮诊。
双足
4
～
5
趾间浸渍
, 1
～
3
趾间
脱屑
,
右
1
、
2、
3
趾甲及左
2
趾甲灰黄、增厚
,
甲缘粗糙缺损。
检验
红细胞计数
4×
1012/L,
血红蛋白
120g/L
。白细胞计数
5
、
7×
10 9/L,
中性
57%,
嗜
酸
10%,
嗜碱
2%,< br>淋巴
30%,
单核
1%
。
尿常规阴
性
,粪常规蛔虫卵
++
。趾间鳞屑及甲屑直接镜
检可见大量真菌菌丝。
最后诊断
(1991-6-7)
初步诊断
1.
药物疹
,
利福平引起
1
、药物疹、利福平、链
霉素引起
2
、足癣
,
混合型
2
、足癣
,
混合型
3
、
甲癣
,
右
1
、
2
、
3
及左
2
趾甲
3
、甲癣
,
右
1
、
2
、< br>3
及左
2
趾甲
4
、间质性肺炎
,
右上
4
、浸润型肺结核
,
右上
5
、肠蛔虫症
5
、肠蛔虫症
入院病历
姓名
仇天柱
工作单位职别
上海羊毛衫五厂
工人
性别
男
住址
上海市共与路
7
弄
12
号
年龄
32
岁
入院日期
1991-5-19
婚否
已
病史采取日期
1991-5-19
籍贯
上海市
病史记录日期
1991-5-19
民族
汉
病情陈述者
本人
主诉
全身出现痒性红色皮诊
10
天
,
发热
3
天。
现病史
因 发现肺结核
,
于今年
4
月
11
日起
用链霉素、利福平治疗
,
至
5
月
9
日躯干及四肢
出现红色 皮诊
,
小似粟粒
,
大似绿豆
,
胸背部皮诊
融合成片
,
呈鲜红色。两下肢皮诊较密集
,
自觉
微痒。
曾在外院就诊
,
经口服扑尔敏及外用药膏
(
药名不详
)
疗效不显著
,5
月
10
日因受凉后出
现咳嗽、咯痰而接受青霉素及
SMZ治疗。
5
月
15
日出现面部红肿、不痛、微痒
,
同时伴 发
热
,
体温在
39
℃左右
,
呈持续性
,< br>未用退热药。
因
面部红肿逐日加重
,
而于
5
月
19
日来我院门诊
,
拟为药诊收治。
患者发病以来
,
大小 便正常。
发
病前后均未接触过柏油及生漆等物
,
亦未进食
鱼、虾、蟹 等食物以往未用过
SMZ,
但曾用过
链霉素及利福平。
过去史幼年无麻诊、水痘、百日咳、猩红
热、流腮等急性传染病史
,1989
年患肺结核至
今未愈
,
否认伤寒、
菌痢、
肝炎 及其她传染病史。
幼年预防接种史均已记不清。患足癣、甲癣
5
年余
,
至今未愈。
系统回顾
< br>五官系
:
无眼痛与长期鼻塞、咽痛、耳鸣
及外耳道流脓史
,
十 年前因牙痛先后拔牙
5
颗。
近年双耳听力减退。
呼吸系
:
否认长期咳嗽史。无呼吸困难、
咯血及胸痛史。
循环系
:
无胸闷、气急、发绀、浮肿及阵
发性夜间呼吸困难史。
消化系
:
无慢性腹痛、腹泻、黑便及呕血
史。无黄疸史。
血液系
:
无乏力、面色苍白、出血及紫癜
史。
泌尿生殖系
:
无尿频、尿急、尿痛、血尿
及排尿困难史。
神经精神系
:
无经常头痛、眩晕、昏倒、
抽搐、精神错乱及昏迷史。
运动系
:
无运动障碍、游走性关节痛、脱
位及骨折史。
外伤及手术史
:
无
中毒及药物过敏史
:
无。
个人史
生于上海市
,
高中毕业后
,
分配在
上海任工厂会计
,
以后未到过外地。无烟酒嗜
好。
26
岁结婚;
育一女。
家族史
父亲
19 43
年因肺结核病故
,
母亲
1940
年病故
,
病因 不详。兄、妹各一
,
均健康。
妻、女均健。
体格检查
一般状况
体温
38、
2
℃脉搏
100/min,
呼
吸
20/min,血压
17
、
3/11
、
2kpa,
发育正常
,
营养
良好
,
自动体位
,
神志清楚
,
语言流 利。
应答切题。
检查合作。
皮肤
详细皮肤检查
淋巴结全身浅表淋巴结不肿大
,
局部皮肤
无红热、瘘管及疤痕。
头部
头颅
:
头颅大小适中
,
外观无畸形
,
头发黑
,
分布均匀
,
无疤痕及肿块。
眼部
:
两侧眼 球运动良好
,
结膜轻度充血
,
巩膜无黄染
,
角膜透明
,
两侧瞳孔等大同圆
,
直径
约
5mm
。对光反应正常。粗 测视力无明显异
常。
耳部< br>:
耳廓无畸形
,
外耳道无分泌物
,
乳突
部无压痛,
听力正常
鼻部
:
外观无畸 形
,
通气好
,
无分泌物
,
鼻中
隔无偏曲
,
嗅觉灵敏。鼻窦区无压痛。
口腔
:
呼气无特殊气味
,
口唇淡红色
,
无疱
疹及微血管搏动
,< br>口角无皲裂。牙齿无缺失
,
牙
龈无溢血、溢脓及色素沉着
,
口 腔粘膜无糜烂、
溃疡、假膜及色素沉着
,
扁桃体不肿大
,
无分泌物
,
咽不充血
,
咽反射存在
,
软腭运动良好
,
悬雍
垂居中。
颈部
:
颈软
,
两侧对称
,
无压痛及异常搏动
,
颈静脉无恕张
,
无肿块
,
气管居中
,
甲状腺不肿大
,
无压痛
,震颤及杂音。
胸部胸廓
,
两侧对称
,< br>肋间平坦
,
运动如常
,
胸壁无肿块
,
无静脉曲线,
双乳对称。
肺脏
:
视诊< br>:
呈胸腹式呼吸
,
节律深浅正常
,
呼吸运动两侧对称。
触诊
:
语颤两侧对称
,
无摩擦感。
叩诊
:
呈清音
,
两侧对比无增强及减弱现象
,
肺下 界在右肩下角线第
10
肋间
,
呼吸移动度
4cm
。
听诊
:
呼吸音及语音传导两侧对称
,
无增强
及减弱现象
,
无摩擦音及干、
湿性罗音。
右上肺
可闻及管型呼吸音。
心脏
视诊
:
未见心尖搏动
,
心前区无膨
隆。
触诊
:
心尖搏动在左侧第
5
有间锁骨中线
内1cm
处
,
不弥散
,
无抬举性搏动
,
无细震颤 及心
包摩擦感。
叩诊
:
左右心界不扩大,
见右表。锁骨中线
距前正中线
10cm
。
右
(cm)
肋间
左
(cm)
2
、
0
Ⅱ
2
、
0
3
、
0
Ⅲ
4
、
0
3
、
0
Ⅳ
6
、
5
Ⅴ
8
、
0
听诊
:
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
,
心
率
100/min,
律齐
,A2
＞
P2
。无摩擦音。
腹部
视诊
:
腹部平坦
,
两侧对称。
无静 脉曲
张
,
无蠕动波
,
脐孔正常下陷。
触诊
:
腹壁软
,
无压痛及反跳痛
,
未触 及包
块
,
无异常搏动
,
肝于右侧锁骨中线肋缘下
0
、
5cm
触及
,
质偏中
,
轻度压痛。胆囊未触及
,
莫菲
她他情未了-
她他情未了-
她他情未了-
她他情未了-
她他情未了-
她他情未了-
她他情未了-
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