呼吸机辅助呼吸的管理与监护

2021年1月27日发(作者：席夔)













呼吸机辅助呼吸的管理与监护

一、

呼吸机的通气型态

1.

控制式
:
指机器供给的 强制通气全部由机器内部来决定，
病人
的通气由机器来控制，不参与患者之启始或自发通气。< br>
2.

辅助式：指机器供给的强制通气仍由患者的微弱负压来启
始。

3.

控制
-
辅助式：
指合并控制式与辅助式的通气型态。
此时控制
式的频率为一基本通气次数，此外，病人仍能带动灵敏度控
制钮，以启始另外的强制通气。

4.

间歇强制通气
(IMV):
此通气型态仍合并控制式与患者的 自发
通气，在自发通气中患者所得之次数及容积均由患者自己决
定，与控制式中的强制通气不同 。这种方式经常使用于脱离
呼吸机的过程中。

5.

同步间歇强制 通气
（
SIMV
）
：
此方式与
IMV
唯一不同之处 在
于强制通气部分可由患者来启始。
在应用
IMV
中，
患者可能于呼气中途又加以强制通气，而造成与机器对抗的缺点。

6.

压力支 持式（
PS
）
：在自发通气的状态下，每次启始吸气后，
即由呼吸机供给一流 量以达设定的压力，直至患者所需的流
量减少到一定程度后才停止吸气期。此通气形态的最大优点
在于自发通气中的呼吸功。基亦为脱离呼吸机过程中的一种
方法。

7.

持续正压式（
CPAP
）
：在自发通气的状态下，通气的过程均
维持 在设定的正压上下，压力的选择基本上与
PEEP
相同。
患者在
5
～
50cmH2O
的气体压力中呼吸，
但换气机械力学不
变。由于肺持续处于较 大的膨胀容量的状态下，因而增加了
FRC
，并降低了肺不张的趋势。当
CPAP小于
10cmH2O
时，
呼气往往是被动的，但大于
10cmH2O时，呼气有阻力，必
须用腹肌协助呼吸。由于
CPAP
是在患者自主呼吸恢复是应
用，而自主呼吸可以改善肺底的通气／血流比，可提高氧分
压。

8.

呼气终末负压式（
NEEP
）
:
指在呼气终 末时，将气道内压力
降至所设定的负压，理论上可促进静脉血回流。

9.

呼气迟滞式：指在呼气期予以阻力，使气体逐渐呼出，而与
一般立即归回基础压力的方式不同。 理论上可减少气体滞留
肺内的问题。

10.

呼气终末正压
(PEEP):
指在呼气末端，
使气道内压力有维持
在所设定的正压水平。可使不气 道及肺泡保持膨胀，以预防
和治疗肺不张。由于使某些膨胀起来的肺泡不再闭合而增加
功能残气 量（
FRC
）
，有利于气体交换而提高氧分压。因此，
可调整改善氧供需平铺 ，改善心功能。正压的作用使肺泡开
放，通气功能改善，肺顺应性增加，
PEEP
有利 于肺表面活
性物质的合成，从而改善肺功能。呼气末的正压可促进肺内
水分吸收，减轻肺水肿， 由于降低了肺循环阻力，右室后负
荷的下降必然改善右心功能。术后出血、渗血时，可用小量
P EEP
，能起到压迫出血点止血的作用。有
PEEP
时，需适当
提高吸气压， 以免因呼气压力增高、吸与呼压力差降低而使
通气量减少，同时血压亦下降。最佳呼气终末压值应满足心
输出量与肺顺应性最大，而死腔与潮气量比值最小。
PEEP
过大时，可使肺泡过度膨 胀而破裂，导致气胸的发生，也可
使肺泡死腔量增大，
肺内分流量增加，
通气／血流比 值失调。
PEEP
可使回心血量减少，心输出量降低，血压下降，中心
静脉和肺毛细血 管压升高。由于
PEEP
的作用，可用于呼吸
窘迫综合征、肺水肿、肺不张、术后出血 等患者。一般应用
5
～
15
cmH2O.
二、

呼吸机的类型

1.

定量型：吸气时，输送给病人预定好的一定气 量。当达到
该气量后吸气停止，转为呼气。应用定量型呼吸机，应特
别注意压力变化，因为不论 是呼吸机的问题，还是病人方
面的问题，都会在压力表上得到反映。定量是指每次吸气
时，呼吸 机送出的气量比较稳定，在漏气时患者得到的潮
气量将减少，
压力下降，
但可通过加大 进气量来加以补偿。
在肺顺应性减少，气道阻力增大时，压力将增高，潮气量
则随呼吸机机械死 腔、可压缩容积和肺病变程度的不同而
有不同程度的下降。呼吸机如用橡皮螺纹管，在通气压力
增高时，压缩容积也会随之增大。若用较坚硬的塑料管，
影响可较小，但由于湿化瓶的影响，呼吸阻力改 变时通气
量也不会完全相同，婴幼儿潮气量小，影响尤其明显。

2.
定压型
:
呼吸机输送气体到肺内，当压力达到预定数值后，
送气即停止。应用此类 呼吸机，潮气量与预定压力值、肺
病变情况、吸气流速及吸气时间有关。若严重漏气，则吸
气相 不断送气，以至吸气时间延长，达不到预定压力值，
吸气不能转换为呼气，使呼吸机无法正常工作。在肺 顺应
性降低或气道阻力增大时，由于到达预压力时间较快，送
气时间缩短，潮气量将减少，气体 分布比较均匀，潮气量
将较大。由于呼吸机的压力是预先设定的，受肺顺应性和
气道阻力的影响 ，所以必须结合临床了解某压力条件下潮
气量的数值，方能判断对于呼吸机的使用是否恰当。

3.

定时型：此型呼吸机在结构和性能上兼有定压型和定量型
的某些特点， 主要适用于小儿或新生儿。通常呼吸机均有
一持续流量，而在设定时段关闭呼气端，以导气流入患者肺内。患者所得之容积，则由呼吸机压力范围与患者肺顺
应性及阻力来决定。

4.

高频率呼吸：

（
1
）

高频正压呼吸
（
HFPPV
）
:
指呼吸机提供的频率为
60
～
100
次／
min.
（
2
）

高频射流通气
（
HFJV
）
:
指呼吸机提供的频率为
10 0
～
200
次／
min
，通常容积为预估解剖性死腔
1～
3
倍

（
3
）

高频震荡通气（< br>HFO
）
:
指呼吸机提供的频率为
200
～
900< br>次／
min
，其容积可能比预估解剖性死腔还小。

三、

呼吸机限定的通气指标

1.

吸气压力
（输入压）
:
受顺应性和气道阻力的影响，
通常为
15
～
20
cmH 2O
以下。

2.

潮气量
(V
r):8~12m
l
／
kg
3.

呼吸频率
(f)
：
一般

14～
20
次／
min
、
小儿
20
～
24
次／
min
、
婴儿
25
～
30
次／
min.
4.

吸呼比值（
I
／
E
）
:
成人
1
：
2
～
3
儿童
1
：
1.5
～
2

5.
< br>吸入的氧浓度
(FiO2):
一般为
40%
～
60%
。
FiO2
大于
60%
持
续吸入
12h
以上可有氧 中毒的危险

6.

呼吸机湿化器加热温度：
32
～
36
度。

7.

容量监控：提示有意义的容量供应改变，呼气容量减少或
增大时，发生声光报警。

8.

报警装置：各指标报警范围应仔细调整，放置于合适的范
围，当报警发 生后要及时查找原因

四、

应用呼吸机的注意事项

1.

呼吸机安装完毕后调试各种指标，开机顺序为：主机→压
缩空气→

氧气。
进行试机后处于待用状态，
并请第二作人
查对

2.

使用前重新检查呼吸机性能、调试指标及运转情况，用检
测呼吸囊试行 通气，确保准确无误后连接病人，请医生再
次查对（呼吸机——连接——气管插管）
。

3.

开呼吸机时注意先开机后开气，关机时先关气后关机，以
防压力调试不 当造成病人或呼吸机损害。

4.

定期听双肺呼吸音，检查通气效果。

5.

检查呼吸机监测指标和管道各环节有无故障并排除。

6.

人工通气
30min
后查血气分析，根据结果调整各项指标。

7.

密切注意相关脏器功能状态、记录
BP
、
HR
、
R
、尿量等。

五、

监测与管理

1
、

常规监测：

(1)

观察胸廓运动情况

(2)

听诊肺部判断呼吸音情况

(3)

观察口唇、肢端顔色，判断有无缺氧现象。

(4)

观察甲床按压后恢复时间，
判定血流灌注时间，
一般在0.5
秒恢复。

(5)

观察精神症状及神经状况。

(6)

观察颈外静脉怒张情况，可判断胸内压高低和右心功能状
态。

2
、

呼吸功能的监测：潮气量、呼吸频率、每分通气量、吸呼
比值 、气道平均压、血气分析、血氧饱和度。

六、

应用呼吸机的指征

1.

潮气量
(V
r)
：＜
5~7m
l
／
kg

2.

呼吸频率（
f
）
:
＞
35
次／
min.
3.

血气分析指标：