临床医学系-PBL教学教案首页(教师用)

2021年1月27日发(作者：匡继武)
临床医学系

PBL
教学教案首页（教师用）

授课专业班级：







































任课教师：








课程

名称

行课

时间

教材及参
考资料

教学

准备

组织

形式



题目


年

月

日第

节至

节

学时


教学媒体或工具


教

学

目

标

要

求


包括教学环节设计、时间分配、讨论题的布置

教学

安排

实施


评价

教研室主任签名：





















































年




月




日

1
/
22
题目：我“咳血”了

所属系统：呼吸系统




















（教师版教案模板）

案例摘要（
建议
PBL
教学组负责人撰写
）

本教 案是有关支气管扩张咯血伴慢性呼吸衰竭的案例。系一
位
55
岁的男性患者，
因为慢性咳嗽，
咳痰和反复咯血二十余年加
重一周伴发热，来到仁济医院门诊就诊。病人自二十 余年前开始
经常有咳嗽，咳痰伴反复咯血。平时痰多为黄色，量或多或少，
最多时约
1 00ml/
日，
且多见于早晨起床后，
经常有少量咯血或痰
中带血。在近2-3
年来出现呼吸困难，曾经在外院反复多次门诊
治疗。本次住院在排除了其他呼吸系统 慢性病，经肺部高分辨率
CT(HRCT)
检查提示为支气管扩张导致的咯血。并经抗感染、祛 痰
和止血等其他对症治疗后好转出院。


关键词
：咯血；咳嗽；咳痰；发热；呼吸困难；支气管扩张


学习目标

I.
基础医学部分（解剖、生理、生化、病理学、药理等）

1.
胸部（肺，气管 ，支气管和胸膜）的大体解剖结构，肺的分
叶及结构以及肺的血液循环。

2.
呼吸衰竭时缺氧和二氧化碳储留的病理生理机制。

3.
支气管扩张的的病理变化及其解剖分型。

2
/
22
4.
止血药物的药理机制

5.
细菌性感染的发生机制

6.
各大类抗菌药物的药理机制、作用机制和抗菌谱。

7.
出凝血的基本机制

II.
临床医学部分（咯血的常见病因、支 气管扩张、肺结核、支气
管肺癌、呼吸衰竭
等疾病的临床表现和诊治原则）

1.
咯血伴咳嗽、
咳痰的常见病因及鉴别诊断，
鉴别咯血与呕血。

2.
支气管扩张的辅助诊断方法
（血液、
生化指标，
胸片、
胸部
CT
扫描等）
。

3.
支气管扩张的诊治原则及其治疗的循证依据

4.
支气管肺癌的诊治原则及其治疗的循证依据

5.
肺结核的诊治原则及其治疗的循证依据

6.
在支气管扩张治疗中常用药物的不良反应及其处理原则

7.
呼吸衰竭的处理原则

8.
胸片和胸部
CT
的读片。

III.
医学人文（医学伦理学、卫生经济学、卫生法学、卫生政策、
医患沟通学等）

1.
讨论呼吸道慢性病目前在我国的发病率，
讨论在我国目前的
医疗卫生体制下如何 更有效地降低慢性呼吸道疾病的发病率。

2.
讨论在临床面对慢性病时如何更好地与 病人沟通，
建立长期
良好的医师形象和和谐的医患关系。

3
．讨论吸烟与肺癌，慢性阻塞性肺病的关系，提出目前有效
3
/
22
的预防措施。

4.
讨论当前形势下的肺结核的防治。

时间分配

1.
学生自由讨论
80
分钟

2.
学生分析总结
25
分钟

3.
教师点评总结
15
分钟

教学建议

依学生多少（如
6-8
人）分配任务，提出问题，以问题导向
方式列出学习重点，查找 资料。以
咯血的常见病因、支气管扩张、
肺结核、支气管肺癌、呼吸衰竭
等疾病的临床 表现和诊治原则为
主要学习目标。重点内容讨论时间约占
80%
，其余内容讨论时间< br>约占
20%
。讨论结束后一周内每人必须交一篇小组讨论记录和自
我评估，由小 组长收齐交送指导老师。主要内容应包括：讨论内
容概要，参加讨论的感想、贡献，自己在组织材料和讨 论中的优
缺点，参与讨论时的困难（知识面、技术面、情绪面等）
，今后可
能采取的对 策；也可以评价讨论小组的整体水平、其他队员的参
与度，如参与讨论的积极性、聆听态度、沟通协调、 课前准备、
表达能力等，作为成绩的参考及将来改进教案的参考。


第一幕 （
1
学时）
（建议
PBL
教学组教师甲撰写）

55
岁的张先生因为反复咯血伴发热、咳嗽、气急一周，来到
医院门诊就诊。


4
/
22
提示问题：

1.
请问 上述病历包含有哪些重要的信息
?
如何鉴别咯血与呕
血？

2.
可能是哪些疾病导致了病人的这些症状？

3.
如果要作出进一步的判断，
你还需要了解病人的哪些信息？

主要讨论内容：

1.
我国咯血的常见病因，咯血及其伴随症状的分析

2.
各种引起咯血的常见病因在各自的临床表现和病史方面有
何特点？

教师参考重点：

咯血的定义：
喉以下呼吸道任何部位的出血，经喉头、口腔
而咯出称咯血。

咯血及其伴随症状的分析：
脓性痰伴咯血多见于支气管炎、
支气管扩张症或肺脓疡。肺 水肿多见为粉红泡沫痰。长期卧床、
有骨折、外伤及心脏病、口服避孕药者，咯血伴胸痛、晕厥应考虑肺栓塞。咯血伴有午后低热
,
消瘦等症状须考虑肺结核
;40
岁以上吸烟男性者要警惕肺癌的可能。女性患者于月经周期或流产葡
萄胎后咯血，需要警惕子宫内膜异位 或绒癌肺转移。对年轻女性，
反覆慢性咯血，不伴其他症状，需考虑排除支气管腺瘤。

呼吸困难的病因
:

1.
呼吸系统病


5
/
22
此类疾病所致呼吸困难是因呼吸系统疾病引起肺通气、换气< br>功能不良，肺活量降低，血中缺氧与二氧化碳浓度增高引起。呼
吸系统疾病所致呼吸困难有下列三 种类型：

(1)
吸气性呼吸困难

由于喉、气管、大支气管的炎症 水肿、
肿瘤或异物等引起狭窄或梗阻所致。其特点是吸气显著困难，高
度狭窄时呼吸肌极度紧张 ，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气
时明显下陷
(
称为
“三凹征”
)
，
可伴有干咳及高调的吸气性哮鸣音。

(2)
呼气性呼吸困难

由于肺组织弹性减弱及小支气管痉挛狭
窄所 致。其特点为呼气费力、延长而缓慢，常伴有哮鸣音，可见
于慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、痉挛性支 气管炎等。

(3)
混合性呼吸困难

由于广泛性肺部病变使呼吸面 积减少，
影响换气功能而产生。患者在吸气与呼气均感费力，呼吸频率也
增加，可见于重症肺炎 、广泛性肺纤维化、大片肺不张、大量胸
腔积液或自发性气胸等。


2.
心脏病


此类呼吸困难主要由左心或
(
及< br>)
右心功能不全引起，
称为心原
性呼吸困难。其特点为劳动时发生或加重，休息 时缓解或减轻，
仰卧位时加重，坐位时减轻。左心功能不全所致的呼吸困难较为
严重。急性左心 功能不全时，常表现为阵发性呼吸困难，多在夜
间睡眠中发作，称夜间阵发性呼吸困难。发作时患者常在 睡眠中
6
/
22
突然感觉气闷或气急而惊醒，被迫坐起。轻者历时数分 至数十分
钟后症状消失。重症者可有气喘、哮鸣音、紫绀、双肺湿罗音、
心率加快、咯粉红色泡 沫样痰。这种阵发性呼吸困难称为“心原
性哮喘”
(cardiac asthma)
，可见于高血压心脏病、冠状动脉粥
样硬化性心脏病
(
冠心病
)
等。


3.
中毒


在代谢性酸中毒
(尿毒症、
糖尿病酮中毒
)
时，
血中酸性代谢产
物强烈刺激呼吸中 枢，致呼吸深而规则，可伴有鼾声，称酸性大
呼吸。

急性感染时机体代谢增加，血液 温度升高以及血中毒性代
谢产物的作用，可刺激呼吸中枢，使呼吸加快。

吗啡类、巴 比妥
类药物急性中毒时，呼吸中枢受抑制，致呼吸缓慢，也可呈潮式
呼吸。

4.
血液病

重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症或一氧化碳中毒等，致红细胞携氧量减少，血含氧降低，引起呼吸较慢而
深，心率亦加快。在大出血或休克时 ，也可因缺血与血压下降，
刺激呼吸中枢引起呼吸困难。

5.
神经精神因素

重症颅脑疾病
(
如脑出血、颅内压增高 、颅脑外伤
)
，呼吸中枢
因供血减少或直接受压力的刺激，致呼吸慢而深，并可出现呼 吸
7
/
22
节律的改变。

癔病患者可有呼吸困难发 作，其特点是呼吸非常频
速
(
一分钟可达
60
～
100次
)
和表浅，常因换气过度而发生胸痛与
呼吸性碱中毒，出现手足搐搦症。

此外还有一种叹息样呼吸，患
者常主诉呼吸困难，但并无呼吸困难的客观表现，临床特点是 偶
然出现的一次深呼吸，伴有叹息样呼气。在叹息性呼吸之后患者
暂时自觉轻快，这也属神经官 能症范畴。

呼吸困难伴随下列症状，有提示诊断的意义：

1.
发 作性呼吸困难伴窒息感，可见于支气管哮喘、心原性哮
喘、暴发性嗜酸性粒细胞增多综合征、癔病等。突 然发生的呼吸
困难也可见于声门水肿、气管内异物、大片肺栓塞、痉挛性支气
管炎、自发性气胸 等。


2.
呼吸困难伴一侧胸痛，可见于大叶性肺炎、胸膜炎、自发
性气胸、肺结核、肺梗塞、支气管癌、急性心包炎、急性心肌梗
塞、纵隔肿瘤等。

3.
呼吸困难伴发热，可见于肺炎、
胸膜炎、肺结核、肺脓肿、
肺梗塞、急性心包炎、 急性纵隔炎、中枢神经系统疾病、咽后壁
脓肿等。

教师注意事项
：

本部分主要描述张先生因咯血、发热、气急、咳嗽来就诊。
就这些症状引导学生讨论咯血与其伴 随症状的病因。同时结合既
8
/
22
往二十年来的慢性咳嗽、咳痰的病 史和特点作出初步的诊断。患
者出现气急，可从呼吸生理的角度去解释发生的机制。如何理解
幼 时的麻疹史与疾病之间的关系。

本幕小结

（教师自行撰写小结内容）


第二幕（
1
学时）
（建议
PBL
教学组教师乙撰写）

第
1
部分
< br>张先生叙述，这一周来他每天约咯血十口，颜色为鲜红，有
时为痰中带有血丝，在来院前一天咯血 明显增多，一天约四十到
五十口，鲜红色，带有血块，痰量也比平时增多，以黄痰为主，
同时出 现发热，
体温最高约
38.5
度左右。
自发病以来，
稍有气急，无胸痛，
体重无明显减轻。
平时吸烟，
烟龄
20
年，
每 天约
20
支。
自二十余年前开始经常有咳嗽，咳痰，无季节性。平时痰较多，
为黄色，最多时每天有一小杯，且多见于早晨起床后。幼时曾有
麻疹病史。

第
2
部分

体检发现，张先生身高
1.75
米，体 重
60
公斤，脸色略显苍
白，体温
38.5
度，血压
120 /80mmHg
。全身体表淋巴结未及肿
大，全身未见出血点和淤斑，胸廓外型正常，胸壁无压 痛，未触
及肿块，心率
85
次
/
分，律齐，各瓣膜区未及杂音。两肺 呼吸音
粗，两下肺闻及湿罗音。双下肢无浮肿，无杵状指。

9
/
22
第
3
部分

三小时后复诊，做了以下各种检查，主要化验结果如下：

1.
血常规：
WBC 12.5*109,Hb 9g/dl,BPC 15*109
2.
出凝血系列正常。

3.
动脉血气
(
未吸氧
)
报告：
PH
7 .37
，
PO
2
55mmHg
，
PCO
2
65mmHg
，
BE -3 HCO3
－
33mmol/L
4.
胸片
:
两下肺纹理增多，右中下肺见斑片状渗出影。

5.
胸部高分辨
CT:
右中下肺见囊状支气管扩张。


10
/
22


提示问题
：

1.
诊断支气管扩张的依据是什么？分型
?
2.
大咯血如何界定？

3.
支扩病人合并感染时的主要病原体是什么？

4.
哪些抗生素对支气管扩张合并感染时有效？

主要讨论内容：

1.
你认为最可能的疾病是什么？

2.
你觉得还需要为病人做哪些进一步的检查
?
3
.
这些化验检查有何意义

4.
支气管扩张的主要症状和
HRCT
的表现

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