正确的抗感染思路 合理应用抗菌药物手册

2021年1月27日发(作者：谭延闿)
正确的抗感染思路

合理应用抗菌药物手册


正确的抗感染思路
1
第一章

明确病原诊断

正确采集临床标
本

病原体检测

正确分析病原体检测结果

根据临床特点判断致病
菌性质

规范药敏实验

引导合理用药

第二章

主要抗菌药特点

第三章

合理使用抗菌药

第一节

临床常见病原菌的针对性用药

第二节

经验用药

第三节

将主要抗菌特性应用于临床

第四节

根据抗菌药的药动学特点合理用药

第五节

临床主要感染的用药方案

第六节

预防性用药

第七节

联合用药

第八节

特殊情况下用药

第九节

抗菌药物中易被忽视的不良反应

附表
1
：

抗菌谱

附
表
2
：

常用抗菌药物剂量表

附表
3
：

常用抗菌药物名称

前言

抗感染疗法的基本思路

抗感染疗法的疗效主要取决于及时正确的
诊断
.
有效的治疗
.
病员的全身状况以及病情的严重程度。

一
.
正确的诊断

感染的正确诊断包括定位与定性，即何系统
.
何器官
.
何部位发生感染，由何种致病原引起及其对药物的敏感
.
耐药状况。

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1.
感染的定位

一般临床医师已具备感染定位的本领 ，通常根
据患者的临床症状与体征予以判断。除了发热
.
畏寒等感染的共同
表 现外，患者出现的系统感染征象能最敏

感地提示感染的部位。
例如，咳嗽
.
咳痰
.
肺部出现细湿罗音示呼吸系统感染；伴明显胸
痛
.
胸 膜刺激征示胸膜炎；尿频
.
尿急
.
尿痛等尿路刺激症示有下尿
路感< br>
染，而伴明显腰痛
.
发热
.
畏寒常示上尿路感染；腹痛.
腹泻
.
呕吐示消化道感染，腹泻次数不很多，便量大，稀
.
脐 周阵发痛常
示小肠炎症，而腹泻次数多
.
便量

少
.
带粘液或浓血，甚有里急后
重，常为结肠炎症；当患者有高热
.
畏寒
.寒战
.
血象改变等严重感
染的表现，而缺乏系统感染征象，或具有波及多系统病变 表现

时，应考虑血行感染的可能。

然而有些疑难病例的系统感染表现不典 型，此时感染定位较
困难，可借助实验室检查及相应辅助诊断技术以明确感染部位，
例如三大常 规
.X
线
.B
超检查等。必须强调，认真的病史询问和全
面
.
规范的体检仍是明确诊断最基本的手段。

2.
确定致病原
在明确感染部位后，不应急于投用抗菌药，而
应致力于尽早确定致病原，特别对于中度及重度感染， 这是处理
感染和合理应用抗菌药的基本思路。

确定致病原主要通过以下途径实现：< br>(1)
规范地收集相应的临
床标本作病原培养
.
鉴定和药敏测定，根据 阳性结果可选择针对性
强
.
抗菌作用优的抗菌

药，以获满意疗效。 涂片
.
染色检查常在即
时获得有价值的病原诊断结果。此途径最可靠，但需花费时间，
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常在数天后才能获得病原诊断结果，然后再调整用药方

案。
（
2< br>）根据某些病原引起临床表现的特点，来判断致病原的性质与
种类。例如，创面上出现带荧光的绿 色脓液，提示由绿脓杆菌引
起；胸片上出现的特征性的曲

菌球可直接诊断肺曲菌病。 临床医
生在实践中应不断积累敏锐判断病原性质的经验。（
3
）在未获得
病原 培养结果前，或培养阴性时或病情危重时，应参考经典权威

著作介绍的经验疗法，根据感染部 位
.
患者的病史与临床特点，结
合本地区病原流行病学资料与耐药状况，针对最可能的 致病原，
决定首选药
.
可选药，这是合理应

用抗菌药最实用的途径。

二
.
有效的治疗

选择 最合适的抗菌药是有效抗感染治疗的关
键。有的临床医生满足于熟悉几种广谱抗菌药用于治疗常见的感< br>染，这类方案通常虽可获得一定疗效，但并非最佳方案，遇到危
重病例，也许会丧失治疗与抢救的 时机。

所谓最为适合的抗菌药，主要从以下三方面考虑：（
1
）从抗
菌作用考虑，对致病原具独特的抗菌活性，而不是有作用，但不
强。（
2
）从抗菌药 的药动

学考虑，在感染部位可达较高的有效
药物浓度。（
3
）从患 者的生理
.
病理状态考虑，选用不良反应
小，发生率低，对患者较为安全的品种。
当确定合适的抗菌药的品种后，还需凭质量可靠和费用合理
再考虑选择品种的品牌。对有 条件的患者，尽量选用原发研制厂
生产药物。此外，临床医生在

实践中已了解哪些品 牌的药物质量
可靠，其价格合理，符合患者的支付能力，同时与所在医院及医
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生的身份也相称。而轻听商业宣传，偏用过于昂贵，或质量与价
值

不相称的药物都是不恰当的。

总之，抗感染的治疗的过程是处理菌
.
药
.
人三者的关系，首
要关键是确立致病原—菌，即病原种类，对药物的敏感与耐药 状
况，这是治疗感染成败的关

键。临床医生必须树立强烈的病原学
观念，掌 握从临床表现特点去判断病原性质的本领，熟悉和重视
规范地收取临床标本，及时培养鉴定致病原，懂得 分析检查结

果。对于抗菌药，应学会选择针对致病原，其抗菌作用强
.
疗效 优
良而安全的品种，即采用最佳治疗方案。而对于患者，必须考虑
个体特殊的生理病理状态，实 行个

体化给药。

第一章

明确病原诊断
抗菌药物是治疗细菌感染和细菌性传
染病疗效确切的药物，是国内临床上最常用的药物，它的出现挽
救了无数感染患者的生命。然而，由于病原菌不明确

而无针对性
地滥用抗菌 药的现象分普遍。这不仅造成药品的巨额浪费，增加
了药物不良反应的发生率，而且影响了疗效，加重细 菌耐药性的
产生。

如何合理应用好抗菌药是临床用药的重要课题。最主要有两
个环节：一是及时正确地明确或估计致病菌，二是选择抗菌谱与
抗菌作用
.
药理特性 和不良反

应等方面最适合病员的抗菌品种。
而尽早明确病原诊断是能进一步针对性用 药，以及时有效地控制
感染的基础。特别是对中度以上严重的细菌感染，病原诊断显得
尤

为重要。

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要得到正确的病原诊断，从标本采集
.
标本检验到最终结果分< br>析，各个环节都很重要。所以，光有先进的实验室
.
检验方法以及
优秀的检验人 员，还不足

以得到正确的病原诊断。作为临床医
生，需要掌握规范采集各种标本的正 确方法，了解各种检验方法
的特点，尤其是常用的细菌培养方法，并向检验人员提供必要的
< br>临床信息。对最后的检验结果还需根据感染症状
.
体征
.
感染部位.
常见致病菌种类和正常菌群的种类等特点仔细分析其真伪及临床
意义，最终才能明确病原 诊断。

此外，临床医生还需具有依据病人临床特点判断病原的本
领。

正确采集临床标本

及时规范地收集临床标本直接关系到致病
菌培养的正确性 与阳性率的高低。因此，应尽量由医务人员亲自
操作，尽力争取在投用抗菌药之前收集相应部位

临床标本，尽量
避免标本被正常菌群污染，并及时送检。采集何种部位的临床标
本，需 根据患者病史
.
症状
.
体征等临床特点作判断。根据临床需
要，可同 时采集不

同部位的临床标本作细菌培养。为提高培养结
果的可参考性，应多次送检。

采集不同部位标本方法：

1.
血培养：宜在病人畏寒
.
寒 颤时，或高热前抽血；选择不同
部位的静脉间隔抽血
2-3
次；每次抽血量足，成人宜
10ml
以上；
宜床边直接接种；

培养基中加入中和血液杀菌因子 物质和抗菌药
裂介
.
拮抗剂，或直接选用商售的血培养瓶；必要时抽骨髓培养；
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血培养
1-2
天后如发现培养液混浊，可先涂片染

色，凭初步结果
帮助临床选用合适抗菌药。

2.
痰培养：清洁漱口 后取清晨深部痰；以清洁无菌器皿收
痰；痰需经生理盐水冲洗等处理；及时作定量培养与涂片镜检；涂片见炎症细胞为主，方做培

养，而以上皮细胞为主的痰标本应
予丢弃，也可取 支气管冲洗液
.
洗刷液
.
环甲膜穿刺液作培养；原
则上痰标本应在< br>2
小时内完成接种培养；重复培养其结果一致，

常视为致病菌，而反复变化的结果，多为污染菌或寄殖菌，不是
真正的致病菌。
3.
尿培养：规范取清洁中段尿；导尿者可穿刺导尿管或行趾
骨上穿刺取尿；
1< br>小时内接种；必须作菌落计算，以判断其临床意
义。标本不应混入尿
.
钡剂或止 泻药等。

4.
脑脊液培养：严格无菌操作，取量足，宜床边接种；同时
作涂 片（沉渣或菌膜）镜检和常规
.
生化检验，前者在
1
小时可获
初步结 果；必要时送血
.
尿等培养。

5.
浆膜腔液培养：严格无菌操作， 取量足，宜床边接种；同
时作常规
.
生化检验，必要时予抗酸杆菌检查
.腺苷酸脱氨酶
（
ADA
）测定等。

6.
脓液培养：一 般避免以棉拭子取标本，宜以注射器直接穿
刺脓肿吸取脓液；盆腔
.
腹腔脓肿
.
口腔有关脓肿需同时作菌落厌
氧培养；烧伤创面需作定量培养。

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7 .
内置导管培养：皮肤严格消毒；无菌操作剪取导管头送培
养，包括一般细菌及真菌培养。
病原体检测

采集标本后，将标本送何种检查，送检时需选用
何种特殊 培养基及注意哪些问题，都值得临床医生注意。因为正
确且恰当的病原体检测方法往往可以帮助临床医生 更快
.
更准确地
明确病原菌。

目前常用的病原诊断方法有：

1.
培养

细菌培养是病原 菌检测最主要
.
最常用的方法，虽然
此方法需要时间较长，但对于大多数形态
.
染色无特征的细菌通过
培养，必要时结合细菌生化反应来分离
.
鉴定更可靠 。同时，有助
于进一步进行药物敏感试验，指导用药。

值得一提的是，临床医生需了 解不同细菌的培养要求。根据
最可能是哪种致病菌来选择相应合适的培养条件。如革兰阳性球
菌 宜选血平板；革兰阴性杆菌

常选用伊红亚甲兰（
EMB
）
.
麦康凯
平板，以抑制阳性菌生长；嗜血杆菌需添加
X
因子，
V
因子 ，且培
养时充
CO2
；耐甲氧西林葡萄球菌（
MRS
）的培养基中< br>
需增加氯化
钠的含量；革兰阴性球菌选用
MTM
培养基；厌氧菌需作 硫乙醇酸
钠培养；真菌用沙保氏培养基培养；结核菌也需特殊培养剂
.
培养
时 间长；
L
型菌需高

渗低琼脂含血清的培养基等。因为检验科
.细
菌室的工作人员并不一定了解患者的临床特点，在无任何提示
下，只做例行检验就有可能 漏检。临床医生对有特殊培养

需要的
标本应加以注明，或提供必要的临床信息，以提高培养阳性率。
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如：对于来自脑室与粘膜的标 本，如口腔
.
肠腔
.
女性生殖道
.
副鼻
窦，以及肺 脓疡的脓液
.
腹部外伤
.
肠穿孔穿刺液，或于有恶臭
.
气 体产生的感染部位所采集的标本，应要求同时作厌氧菌培养；
原因不明发热者的血
.
脑 脊液
.
导管头等标本培养应要求加

作真菌
培养。而细菌室也应主动 介绍和提供床边接种
.
转移培养基等基本
条件。

2.
直接涂片

病人标本直接涂片作染色镜检是快速而简便的方
法之一。但要求可能存在的病原菌需

有特定形态特征
.
特殊染色
及一定数量。如：痰涂片见抗酸染色阳性杆菌即可 诊断结核感
染；脑膜炎患者脑脊液或瘀斑刺破液涂片见革兰阴性肾形双球

菌，即可能 为脑膜炎球菌感染；脑脊液加墨汁混合后镜检发现圆
形
.
有荚膜
.
双 层壁的病原体，即可能为新型隐球菌脑膜炎；白喉
患者咽部假膜涂片可见有异染颗粒

的杆菌。不过，标本直接涂片
检查阳性率较低，可将标本离心
.
沉淀，浓集后再镜检。 对于不同
的病原菌，同时配合其他常规检验或某些特殊检查可提高诊断
率。如

免疫荧光
.
免疫酶标的抗体检测，结合粪便直接涂片镜检
可帮助诊断霍乱弧菌
.
痢疾杆菌等。

3.
抗原检测

有些细菌即使使用培养
.
生化反应仍很难鉴定，
但具有特定抗原成分，如菌体抗原
.
鞭毛抗 原等，利用抗原检测可
以对病原菌作快速诊断。如在细菌性脑

膜炎中，利用对流免疫 电
泳可检测脑脊液中的脑膜炎球菌
.
肺炎链球菌及流感杆菌，特异性
和敏感度 都很高；气相色谱法利用细菌代谢产生的挥发性短链有
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机酸，可

检测厌氧菌。而在已使 用了抗生素，细菌培养困难时，
抗原检测可能不失为一种有助病原诊断的好方法。

4.
抗体检测

人体受细菌感染后，经一定时间可产生抗体，且
随感 染过程表现为效价升高。因此，当抗体效价明显升高或随病
程递增时才有参考价值。此项检查适用于
抗原性较强的病原菌及
病程较长的传染病诊断。为除外预防接种或既往已有隐性感染，< br>通常需要两份血清，一份在疾病急性期，另一份在恢复期（一般
2
～
6
周

后），抗体效价升高
4
倍以上，或单份血清抗体效价超过
一定水 平才有诊断价值。如：肥达氏试验（
Widal test
）诊断伤
寒。抗体检测没有 直接细菌鉴定可靠，但对于一些目前较难鉴定
的特殊病原体，如：衣原体
.
支原体.
军团菌
.
巨细胞病毒等诊断有
一定帮助。

5.
动物接种

动物接种有时可用于分离病原菌，如接种含有杂
菌的 标本至易感动物，病菌在动物体内繁殖快，而非致病菌不生
长繁殖，即可分离细菌，如通过结核杆菌动物 接种分离结核杆
菌。此方法还可做毒力试验确定其致病性，如通过白喉杆菌动物
接种确定其致病 性。

事实上，为明确病原菌，很多情况下需同时作多项检查。
如：可将脑脊液标本< br>.
痰液标本同时作培养及涂片检查；痰液涂片
油镜检查怀疑军团菌时，可作免疫荧光涂片 检查，同时作活性炭
酵母浸膏平板培养。支原体培养同时作荧光抗体法，补体结合试
验。

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为提高诊断水平，还应逐步建立
.
完善真菌
.
厌氧菌
.
军 团菌
.
衣原体
.
支原体
.
病毒等病原的鉴定方法。总之，为 能尽快控制感
染，应按临床需要，合理运用各种病原诊断的方法，尽早明确病
原诊断，以针对性 用药。

正确分析病原体检测结果

病原体检验阳性并非就是感染，或
一定是该病原菌感染。需依据感染部位
.
病人临床表现的特点以及
病人不同病理.
生理特点来综合分析。尤其是要对细菌培养阳性的
结果仔细分析，不能简单地按其药敏测 定结果随便用药。

细菌反复培养为同一种病原体，且属致病菌，病人又有感染
的表现 ，可诊断为致病病原菌；而如果病人无感染表现，虽细菌
培养阳性，或重复培养结果有变化，则可能为污 染菌或正常菌
群。

如果标本来自密闭腔，如：血液
.
脑脊液
.
浆膜腔液检出细
菌，排除操作污染可能，即可诊断为致病病原菌，而本来即有正
常 菌群寄植的部位标本培养阳

性，就要辨别是正常菌群，还是引
起感染的病原菌。这需 要临床医生对人体正常菌群有所了解。正
常寄居定植于人体不同部位的常见微生物见下表。

人体不同部位的主要正常菌群

部位

主要微生物

皮肤

葡萄
球菌属
.
类白喉杆菌
.
绿脓杆 菌
.
非致病性抗酸杆菌等

口腔

表皮葡
萄球菌. α
溶血链球菌
.
奈瑟球菌属
.
乳酸杆菌
.
类白喉杆 菌
.
厌氧球
菌
.
白念珠菌等

鼻咽腔
< br>葡萄球菌属.α.β
型溶血链球菌
.
肺炎球
菌
.
奈瑟 球菌等

眼结膜

葡萄球菌
.
结膜干燥杆菌等

外耳道

葡萄
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球菌
.
类白喉杆菌等

肠道

大肠杆菌
.
产气杆菌
.
变性杆菌
.
产气荚
膜杆菌
.
破伤风杆菌
.
脆弱类杆菌等

前尿道

表皮葡萄球菌
.
类白喉
杆菌
.
非致病抗酸杆菌等

阴道

乳酸杆菌
.
类白喉杆菌
.
大肠杆菌等

人体不同部 位的菌群寄植取决于寄植局部的
PH.
温度
.
氧压
.
水分及
营养等情况。因此不同生理特点的人群，正常菌群也有不同，如
女性阴道
PH
随年

龄增长而变化，因此阴道中的主要寄植菌由初
生时的乳酸杆菌，至青春期变为表 皮葡萄球菌，而后又逐渐转为
以乳酸杆菌为主。同样，在某些情况下，由于寄植条件

被改变，
正常菌群与人体的平衡被打破，大量繁殖，一般不致病的正常寄
植菌也可以致病。这种 正常情况下对人不致病，但在一定条件下
可致病的细菌为条件致病

菌。这些条件可以 为机体局部抵抗力下
降；大剂量广谱抗生素应用造成正常菌群间平衡失调；或寄植部
位局部环境 改变等。因此，如果反复培养出某细菌，且菌落计

数
高，即使其本属正常菌群，也可能是引起感染的致病菌。

临床医生还应在 工作中不断学习
.
积累病原诊断经验。如中段
尿以油镜检查，菌数?2/视野，相当于 菌落计数
105CFU/ml
。

粪镜检见大量
WBC.
脓 细胞和吞噬细胞提示沙门菌
.
志贺菌
.
弯
曲菌感染等侵袭性肠炎；而 少见
WBC.
脓细胞提示非侵袭性或产毒
素致病菌（霍乱
.
产毒素大 肠

杆菌）感染；见粗大革兰阳性杆
菌，勿忘艰难梭菌。脓液涂片染色：多形革兰阳性 杆菌常为乳酸
杆菌，多形革兰阴性杆菌常示类杆菌，革兰阳性球菌多为葡萄球
菌
.
链球菌，革兰阳性性杆菌加硫磺颗粒则为放线菌。

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有时候患者感染症状明显，但 病原体检验缺为阴性。此时，
要想到特殊病原体感染，如：支原体
.
衣原体
.
军团菌等，或感染
病原菌培养困难
.
需特殊培养基的可能性，应及时调整检验 方法，
或结合其他有效的血清血诊断方法帮助诊断。

根据临床表现特点

正确判断致病菌性质

从临床标本中培养
出致病原对针对性选用抗菌药固然重 要
,
但需化费数天或更长的时
间。此时，依据感染部位和病人临床表现的特点，正确判 断致病
菌性

质，有助于尽早选用有效的用药方案。这对于危重感染患者
尤为 重要。临床医生应重视不断提高病原判断的本领，例如严重
细菌感染患者出现迁移性脓肿，多考虑由
金葡菌
.
消化链球菌
.
类
杆菌等引起，因为金葡菌产 生的透明质酸，消化链球菌与类杆菌
产生的肝素酶有助于细菌扩散入血；如感染部位有气体产生，组织缺血坏

死，脓液恶臭常示由厌氧菌所致；脓液呈带荧光的黄绿
色示绿脓杆菌感 染；感染组织坏死
.
周缘呈黑色提示为产黑类杆菌
感染；慢性窦道
.
脓液似豆渣常为结核性病

变；厌氧菌感染伴脓
血性黄疸要考虑为产气荚膜杆菌所产生 的
α
毒素所致。这些判断
病原的经验，需在实践中不断积累。

规范药敏试验

引导合理用药

有了细菌培养结果，应尽量做
药敏试验，以进一步指导合理使用抗菌药。药敏试验的结果直接
影响临床医生制定用药方案，因此，细 菌科不应轻易发报告，需
事先分析结果，确定其准确性及其临床意义后再发报告。而临床
医生也 需在用药前仔细分析，确定其准确性及其临床意义。

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1.
不同菌种选择相应的抗菌药做药敏。葡 萄球菌的药敏常包
括青霉素
.
苯唑西林
.
红霉素
.
克林霉素
.
万古霉素
.
利福平
.
阿米卡
星
.
头孢唑啉
. SMZ-TMP
，环丙沙星等，没有必要加三代头孢
.
氨苄
西林
.b-
内酰胺酶抑制剂复合剂等，即使结果呈“敏感”，也不宜
选 用，因其疗效不如上述品种。又如

绿脓杆菌的药敏应包括庆大
霉素
.
妥布霉素
.
阿米卡星，哌拉西林
.
环丙沙星
.
亚胺培南< br>.
氨曲南
.
替卡西林
-
克拉维酸
.
头孢他定
.
头孢哌酮等，但不必选通常抗

菌
作用较差的羧苄西林
.
氧氟沙星
.
优力新
.
头孢噻肟等。

2.
分析药敏结果。对无法解释的药敏结果，必须重复。如葡
萄球菌对青霉素敏感，但对苯唑西林耐药，应怀 疑苯唑西林纸片
失效。又如肺炎克雷伯菌对头孢他啶和氨曲南均耐药，常提示为
产超广谱
b-
内酰胺酶（
ESBLS
）菌株，即使药敏实验显示头孢噻肟
.
头孢哌酮或头孢曲松等其他第三代头孢菌素具一定的抗菌活性，
报告仍应定为“耐药”，即产
E SBLS
菌

株，对头孢菌素均耐药。
即使第四代头孢菌素疗效也不确定，不 应选用。治疗首选碳青酶
烯类
.
次选
b-
内酰胺酶抑制剂复合制剂和 头霉素类。同样，葡萄球
菌耐苯

唑西林，属耐甲氧西林菌株（
MRS
），即使药敏结果示某
一青霉素
.
头孢菌素或其他
b-
内酰胺类呈 现一定抗菌作用，报告仍
应定为“耐药”。即耐青霉素
.
头孢

菌素等所有
b-
内酰胺类，治
疗首选万古霉素等糖肽类。

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