儿科经典病例

2021年1月27日发(作者：萧选进)

儿科经典病例




1.
一岁 三个月患儿，
因精神欠佳
4
小时急诊入院。
上午活动如常，
下午精神 减，
拒食，不烧。体查，呼吸稍快，
28
－
30
次
/
分。余未发现特殊异常。血常规示
WBC
约
1.4
万。急诊胸片示左胸肿物 ，非实质性，可见小透亮区，左肺缩小，
纵隔右偏。急请胸外会诊，考虑左胸肿物性质待查，肺脓疡不排 。与左胸穿刺，
抽出白色乳靡样物。当时考虑是不是淋巴回流受阻所致。因患儿病情危急，急
诊 手术探查，患儿死在手术台上。结果出来是膈疝。从此
起病较急、呼吸增快
的患儿我都特别慎重 。


2.
病儿，女
13
岁，呕吐
6
＋小时由下级医院转入。
PE
：
T37
。
2
，
BP
正常。神
略萎，面色不好，全身汗多。咽部稍微充血，心律
102
次／分，律 齐无杂音。
腹部无牙痛，肝脾不大。四肢稍凉，无大理石花纹。下面查的血
RT
正常。 作了
心电图。接诊大夫刚刚参加工作半年，草草的看了心电图，判为窦性心动过速，
没有仔细询 问下级医院的处理以及转院原因考虑诊断为：上感，胃肠炎，轻－
中度脱水。遂与补液对症治疗。然后就 下班回家了。当时是周六，接班医生发
现患儿面色苍白加重，查电解质钠、钾略低，认为补液不够，继续 补液。当晚
病儿持续加重，
“
脱水
”
始终没有改善，大汗淋漓，第二 天心跳呼吸骤停，抢救
无效死亡。
后来死亡讨论时仔细看心电图，
T
波有明显 改变。记录中也有心音低
钝描述，最后尸检：病毒性心肌炎


< br>虽然暴发性心肌炎死亡率非常高，谁遇到谁倒霉，但是如果仔细询问病史和
查体的花，是可以发现 很多正确诊断的线索的。这个病例给我们这些启发：


1
、有呕吐， 腹痛。病毒性心肌炎患儿首发症状为腹痛呕吐者比率非常高，
尤其是在幼儿常为就诊原因，年长儿主述心 悸胸闷的发生律还没有呕吐腹痛多
见。遇到这类病人，切莫随便诊断胃肠炎。



2
、面色苍白，大汗淋漓，也是病毒性心肌炎时交感神经兴奋的症状。尤其< br>是在门急诊见到面色苍白，汗多的小儿，可要多个心眼阿。



3
、脱水久不能纠正，或者症状与病程、处理不符合的时候，应该检讨诊断。



4
、心电图结果不能正确研判。病毒性心肌炎患儿早期的心电图表 现很不典
型，应该在持续心电监护下尽早发现严重心律失常。


< br>5
、仔细询问病史，发现有
1
周前上感史，这是病毒性心肌炎病史方面的重要线索，当然你要想到才问得到。



6
、仔细询问下 级医院转诊原因，该病例就是他们发现
“
脱水
”
不好纠正，心
电图异 常。这个应该是给你提醒了，但是可惜由于没有想到这个病，根本没注
意下级医院的描述。



7
、对于转诊的病人，切莫随便以常见病就打发了，一定要留个心 眼，多问
为什么。要知道，下级医院有时候由于比较小心，考虑的比你还要多些。



3.
男，
4
岁，因
“
反复流脓涕
3< br>周
”
入院，患儿于入院前
3
周无明显诱因而出现
流脓涕，味腥 臭，无咳嗽，无发热，以晨起为著，体温正常，就诊于附近诊所，
予口服抗生素
2
周无 效，静滴抗生素
1
周无效，遂就诊于本医院，胸部正侧位
片未见异常，血常规白细胞增 高，余未见异常。由于没有仔细的检查鼻腔，便
诊断慢性鼻窦炎，静滴抗生素
1
周，未 见好转，仍流脓涕，味腥臭，后来我的
一个同事问我有没有仔细的检查鼻腔，我说没有，于是我又仔细的 检查鼻腔一
遍，发现鼻腔深部有一块异物。夹出来一看原来是棉纱块，再详细询问病史，
患儿母 亲说一月前患儿鼻出血，为止血，塞入棉纱，塞入鼻腔内的棉纱忘了夹
出来，至此才恍然大悟。异物夹出 后，第二天患儿便没有流脓涕，鼻腔无腥臭
味，第三天患儿便没有流涕，鼻腔无异常气味，病愈出院。将 鼻腔异物误诊为
鼻窦炎，
长期应用多种抗生素治疗
,
既增加患者的经济负担< br>,
贻误病情
,
又导致细菌
耐药
,
或菌群失调增加进一 步感染的机会。实在是不应该呀。前车之鉴，后事之
师，

临床上的例子是举不胜举， 所以我们临床大夫要仔细的规范的体格检查和
慎密的临床思维；要严密观察小儿的病情变化。儿科大夫要 腿勤、眼勤、手勤、
耳朵勤、脑子的转速更要勤。当儿科大夫是一个非常辛苦的工作，要有高度的
敬业精神才能干好这份工作。尽可能避免误诊和医疗纠纷。




4.
男，
3
岁，因抽搐
1
小时入院。玩耍中突然抽搐并昏迷 。
PE
：

体温正常，
神志不清，面色苍白，双眼睑微浮肿（初时未留意），

双瞳对 光灵敏，两肺音
粗，无罗音，心率快，心律不齐，心音有力，腹部（
-
）双下肢无浮肿 ，左足跟
见一小脓疮，
NS
（
-
）。急诊诊断：抽搐原因待查：杀鼠 药中毒？（本地属常见
病）入院后予止痉等疗效差，胃内容物检查（
-
）。同时不除外 心源性，予强心、
利尿处理，后见排洗肉水样尿，
Rt
：
WBC++RBC+ ++
，确诊急性肾炎并高血
压脑病。
（因本院系基层医院，无小儿血压计，
7
岁以下不常规测血压，后测血
压示
150/90mmHg,
经降压后神志转清 。追问病史，病前两日尿量似有减少，
余无特殊。


5.
男，
4
岁，因抽搐
5
小时入院。既往自
7
月龄开始反复出现面色 苍灰、抽搐
等，并常诉腰痛，玩耍中常出现面色苍白，蹲踞后可缓解。
PE
：面色及全 身皮
肤苍灰，唇、四肢发绀，鼻扇（
+
）两肺遍布罗音（见吐大量粉红色泡沫痰）心< br>律齐心音有力，无杂音，双下肢无浮肿，
NS
（
-
）。入院诊断：肺炎 、心衰、脑
病？肾炎并循环充血、
高血压脑病？也是后来测血压
55/100mmHg ,
心衰不好
解释，后确诊嗜铬细胞瘤，予立其丁降压病情好转。

6.
患儿
6
个月，呕吐、血便
1
天，伴有发热，体温在
38C
左右，呕吐为胃内容
物，大便为暗红色，每次量少，次数多，小便正常。查体：心肺正常 ，腹软，
未触及包块，
肠鸣音稍活跃，
大便常规检查
WBC
、
RBC
3+,
腹部平片检查可见
有少量积气，未见液平。入院后给予抗感染、补液 等对症处理，但病情无好转，
第二天主任查房考虑为肠套叠，建议进行肠气钡造影检查，果然发现为肠套 叠，
并进行了复位治疗。病人很快好转出院。想想多亏还可以不需要手术治疗。


7.
患儿男，
3
个月，因腹泻、呕吐
4
天，发热
3
天入院。患儿因腹泻、呕吐曾
在我院门诊就诊，查大部分常规，
WBC
少许，
RBC
＋＋，按腹泻病并中度脱水
在门诊输液治疗，第
4
天门诊一位 医师曾给患儿用一次维生素
K1
，因腹泻、发
热无好转家属要求住院。在住院第一天值 班医生发现患儿面色苍白，报告主任
后作
G6PD
检查正常，考虑
“
生理性贫血
”
，当日患儿出现
“
右上肢抽搐
”
一次，
查
WBC21×
10
＃
9/L
，
N78%
，Hb78g/L
，腰穿不太顺利，第一次穿破，第
二次成功，
CSF
提示 蛋白高，有
RBC
。细胞数
25×
10
＃
6/L
， 诊断
“
腹泻病、
化脑
”
，给予罗氏芬治疗，
3
天后 行头颅
CT
检查示：左颞顶部大量出血。



最后诊断：
晚发性维生素
K
缺乏，颅内出血
。


8.
患者，
12
岁，男性，发热
1
天半腹胀入院 ，查体：体温
39
度。腹胀，未见
肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，为触及包块，移动 性浊音（
+
），肠鸣音略亢
进。急查血，白细胞
11.2×
10的
6
次方，肾功离子正常，腹部
B
超示腹水。
入院诊断腹胀待查 ，给予抗炎补液治疗，因患儿腹胀明显，给与胃肠减压。经
过用药，（未使用激素），体温正常，但腹胀 无明显缓解，经外科会诊，考虑
感染的可能大，建议抗炎补液观察，但腹帐加重，排稀便，豆油色，再请 外科
会诊，做腹穿抽出血性液体，向家属交代，行剖腹探察术。术中诊断：坏死性
阑尾炎，继发 性腹膜炎。此患儿的特点是，发热半腹胀，无转移性腹痛，血象
高的不明显，经过抗炎治疗后很快平温， 所以很难考虑阑尾炎。


9.
九岁儿童，当天早上突然出现不明原因的全 面性惊厥发作，
5
－
10
分钟左右，
反复出现，意识丧失。
1
小时后在当地医院测体温
38
度，多次静推安定抽搐不
止。下午
5
点转入本院，即给予
NS50ml+
安定
50mg
泵入，一天安定总 量达
180mg
仍不能止惊，伴有体温升高、轻度颈抵抗。后在严密观测

下于惊厥间
隙做腰穿脑脊液

为红色，在作脑
CT
示蛛网膜 和脑实质出血。这例提醒大家
在
惊厥控制不好的情况下一定要注意寻找病因。



10.
两个月婴儿，因腹胀、哭闹不安
5
天入院，
5
天前无明显诱因出现腹胀，慢
慢加重，伴有哭闹不安，近
2
天出现 黄疸（中度），无呕吐、腹泻，大小便无
明显异常，胃纳正常。
PE
：
T:3 6.5,
皮肤粘膜中度黄染，哭闹不安，腹部明显涨
满，并有明显的脐疝，阴茎短小，四肢肌张 力和肌力正常，生理神经存，病理
反射未引出。



入院 时考虑消化不良，
晚发
VitK1
缺乏性颅内出血可能，
给予补充
V itK1
和
调整胃肠道菌群治疗，效果不佳，开始怀疑诊断错误（因为大家注意到其阴茎
短小可能跟生长发育迟缓有关）



于是给检查了一个
T3
、
T4
，发现
T3
、
T4
明显下降，
TSH
明显增高，给予
甲状腺素片治疗一周后，症状改善。



经验教训：
对于婴儿存在相关发育方面的异常，一定要跟现病史结合考虑，
不要单纯认 为发育异常只是一个独立的方面。

对于本病例，因为甲低的典型症