(完整版)胆囊炎个案分析

2021年1月27日发(作者：时传祥)











胆囊炎患者的护理





类别：□

心得报告

□

读书报告

■

案例分析


























□

EBN
报告（
N1N2
）

□

N3
教案


□

个案报告

□

行政专案

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研究论著

□

实证护理


进阶层级：


















单




位：


















编




号：

2015084









姓




名：

周颖颖











联络电话：



















审
查
结
果
：
分数：









□

及格










□

不及格




审查者签章：
















































































一、

前言

胆囊炎是细菌性感染或化学性刺 激
(
胆汁成分改变
)
引起的胆囊炎性病变，为胆囊的常见病。
在腹部 外科中其发病率仅次于阑尾炎，本病多见于
35
～
55
岁的中年人，女性发病 较少，男
性为多，尤多见于肥胖且多次妊娠的妇女。胆囊炎应以预防为主，发病后应即时治疗。



二、案例说明

1
、

患者简介：患 者章月微，住院号
00473779
，女性，
60
岁，已婚。

2
、

疾病过程

(1)

现病史：患者
6
小小时前在家中无明显诱因下突然出现中上腹部疼痛，疼痛性质为
绞痛，呈持续性有 肩背放射痛，有巩膜轻度黄染，伴腹胀，伴嗳气，伴大汗淋漓，
伴恶心，无呕吐，无畏寒发热，无头晕胸 闷，无肛门停止排便排气，于当地诊所输
液
(
具体不详
)
，
为见明显好转，
遂至我院急诊，
查腹部
CT
提示
“脂肪肝，
胆囊结石”
，
现为求进一步治疗，拟“胆囊炎”收治入院。患者患病以来神志清，精神软，胃纳
一般，睡眠安，小便清长，大便黄软，体重无明显变化。

(2)

既往史
:
患者过去体质一般，有高血压病史
3
年，不规则服药，血压控制可， 有“胆
结石”病史
10
余年，
5
年前于我院行“子宫切除术”
。右脚踝于院外一月前摔伤，
无糖尿病、心脏病、肝病史、肾病史、肺病史，无传染病史。未曾接种预 防疫苗，
无药物及食物等过敏史，无长期用药史，无服用成瘾药物。

3
、

查体
:P 70
次
/
分


R 18
次
/
分


BP 156
/98mmHg

T 36.1
℃

神志清，精神 可，巩膜轻度黄
染，颈静脉无怒张，未及浅表淋巴结，两肺呼吸音清，未问及明显干湿罗音，心律齐，< br>各瓣膜听诊区未问及病理性杂音，腹平，右上腹压痛（
-
）
，无反跳痛，肝脾肋 下未及，
Murphy
征阳性，移动性浊音（
-
）
，肠鸣音
3
次
/
分，肝肾区无叩痛，病理征（
-
）
，双下
肢 无水肿。

4
、

实验室相关检查
:
腹部
CT(2016-02-28 CT368410)
脂肪肝，胆囊结石。




三、文献查证

胆囊炎是较常见的疾病，
发病率较高。
根据其临床表 现和临床经过，
又可分为急性的和
慢性的两种类型，
常与胆石症合并存在。
急 性胆囊炎为病症名。
指细菌侵入所引起的胆囊的
急性炎症。属祖国医学“黄疸”范畴。胆管阻塞 常是诱因之一。
[1]
右上腹剧痛或绞痛，多
为结石或寄生虫嵌顿梗阻胆囊颈部所致的
急性胆囊炎
，
疼痛常突然发作，
十分剧烈，
或呈现
绞痛样。 胆囊管非梗阻性急性胆囊炎时，
右上腹疼痛一般不剧烈，
多为持续性胀痛，随着胆
囊炎 症的进展，
疼痛亦可加重，
疼痛呈现放射性，
最常见的放射部位是右肩部和右肩胛骨下
角等处。

病因
:

急性胆囊炎是一种常见外科疾病，引起急性胆囊炎的原因主要有
3
种
［
2
］
：
① 由胆囊
管梗阻引起的。其中
80%~90%
是由于胆囊结石梗阻引发，也可因胆道蛔虫 、胆囊肿瘤、扭
转、狭窄等非结石原因引起。胆囊管梗阻后，
存留在胆囊内的胆汁浓缩，胆汁内 的主要成分
胆汁酸盐浓度升高，
刺激损伤胆囊黏膜，
引起充血、水肿等炎症改变，如果胆囊内已有细菌
感染存在，
胆囊的病理改变过程就会加快并加重。
②由于细菌 的入侵。
细菌可通过血液循环
而来，但主要是由肠道内细菌通过胆道入侵胆囊，其中以大肠杆菌 最为常见。③严


重创伤、
其他部位的手术及其他严重应激反应也可以导致 急性胆囊炎的发生。
对其治疗方式
及手术时机的选择有较高的要求，
若对早期诊断和治 疗判定不当，
病情将继续发展，
可导致
胆囊坏疽穿孔、
胆汁性腹膜炎，
甚至发生中毒性休克等危及生命的并发症。
胆囊管扭转、狭
窄和胆道蛔虫或胆道肿瘤阻塞亦可 引起
急性胆囊炎
。


临床表现
:

1.
急性胆囊炎
：急性
结石性胆囊炎
的临床表现和急性无
结石性胆囊炎< br>基本相同。

（
1
）症状

①
疼痛

右上腹剧痛或绞痛，多为结石或寄生虫嵌顿梗阻胆囊颈部所致的
急
性胆囊炎
； 疼痛常突然发作，十分剧烈，或呈现绞痛样，多发生在进食高脂食物后，多发生
在夜间；右上腹一般性疼 痛，见于胆囊管非梗阻性急性胆囊炎时，右上腹疼痛一般不剧烈，
多为持续性胀痛，随着胆囊炎症的进展 ，
疼痛亦可加重，
疼痛呈现放射性，
最常见的放射部
位是右肩部和右肩胛骨下 角等处，乃系胆囊炎症刺激右膈神经末梢和腹壁周围神经所致。
②
恶心、呕吐

是最常见的症状，如恶心、呕吐顽固或频繁，可造成脱水，虚脱和电解质紊
乱，多见于结石或蛔虫梗阻 胆囊管时。
③
畏寒、寒战、发热

轻型病例常有畏寒和低热；重
型病 例则可有寒战和高热，
热度可达
39
℃
以上，
并可出现谵语、
谵妄
等精神症状。
④
黄疸

较
少见，
如有
黄疸
一般程度较轻，
表示感染经淋巴管蔓延到了肝脏，
造成了肝损害，
或炎 症已
侵犯胆总管。

（
2
）主要体征

腹部检查可 见右上腹部及上腹中部腹肌紧张、压痛、反跳痛、
Murphy
征阳性。伴胆囊积脓或胆囊周围
脓肿
者，于右上腹可扪及有压痛的包块或明显肿大的胆囊。
当腹部压痛及腹肌紧张扩展 到腹部其他区域或全腹时，则提示胆囊穿孔。或有急性
腹膜炎
。
有
15%～
20%
的病人因胆囊管周围性
水肿
、胆石压迫及胆囊周围炎造成肝脏损 害，或炎症
累及胆总管，造成
Oddi
括约肌痉挛和
水肿
、导致胆汁 排出障碍，可出现轻度
黄疸
。如
黄疸
明显加深，
则表示胆总管伴结石 梗阻或并发胆总管炎的可能。
严重病例可出现周围循环衰竭
征象。血压常偏低，甚至可发生感染性休克
，此种情况尤易见于化脓坏疽型重症病例时。

2.
慢性胆囊炎

（
1
）症状

持续性右 上腹钝痛或不适感；有恶心、
嗳气
、反酸、腹胀和胃部灼热等消
化不良症状；右下肩胛 区疼痛；
进食高脂或油腻食物后症状加重；
病程长，
病情经过有急性
发作和缓 解相交替的特点，急性发作时与急性胆囊炎症状同，缓解期有时可无任何症状。

（
2
）体征

胆囊区可有轻度压痛和叩击痛，但无反跳痛；胆汁淤积 病例可扪到胀大的
胆囊；
急性发作时右上腹可有肌紧张，体温正常或有低热，偶可出现
黄疸
。
胆囊压痛点在右
腹直肌外缘与肋弓的交点，胸椎压痛点在
8
～
10
胸椎旁，右膈神经压痛点在颈部右侧胸锁
乳突肌两下角之间。

治疗
:
1.
一般治疗

①
积极预防和治疗细菌感 染及并发症，注意饮食卫生，防止胆道
寄生虫病
的发生，并
积极治疗肠蛔虫症。
②
生活起居有节制，注意劳逸结合、寒温适宜，保持乐观情绪及大便
通畅。
③
经常保持左侧卧位，有利于胆汁排泄。
④
本病若有结石，或经常发作，可考虑手
术治 疗。
⑤
应选用低脂肪餐，以减少胆汁分泌，减轻胆囊负担。

2.
药物治疗

（
1
）急性胆囊炎

①
解痉、镇痛

可使用阿托品肌内注射，硝酸甘油舌下含化、哌替啶
（度冷丁）等，以解除
Oddi
括约肌痉挛和疼痛。
②
抗菌治疗

抗生素使用是为了预防
菌血