复杂性肾结石的治疗进展

2021年1月27日发(作者：萧永祺)

复杂性肾结石的治疗进展


霍山县医院泌尿外科

许爱国（综述）


肾结石是临床医学较为常见的一种多发病，
其通常发生于我国沿海及南方地
区。
肾 结石主要发生在人体的肾盏、
肾盂及与输尿管的连接部位，
绝大多数肾结
石患者其发病 部位通常是在肾盏或肾盂中，极少部分出现肾实质性结石的病变
【
1
】
。当结 石的直径大于
2.5cm,
肾解剖结构异常或功能异常导致取石困难的情
况，通常包 括：异位肾结石、孤立肾结石、多发性肾结石、鹿角状
/
蹄铁状肾结
石。以上情况之 中的任意一种即可判断为复杂性肾结石
【
2
】
。而复杂性肾结石的
复 杂状况主要是依据结石的成分、大小、形状、发病部位、性质、有没有发生尿
路合并感染、有无梗阻现象 以及肾脏功能是否受损等情况来判断
【
3
】
。治疗复杂
性肾结石疾病 最有效及最重要的方法就是外科手术。
最近几年越来越多的医学研
究学者对复杂性肾结石进行了 大量的关注和研究，经过他们不断的努力和研究，
有很多中手术方法应用于治疗该病中，
如体外 冲击波碎石、
经皮肾镜取石、
输尿
管软镜钬激光碎石、
经腹腔镜取石和传统的 开放性手术等多种治疗方式，
而每一
种手术方式均有其优缺点，
本文对上述提到的这几 种治疗方式所取得的疗效分别
进行了分析和研究，现将其各自的治疗情况做如下综述。

1.
传统开放性手术应用于治疗复杂性肾结石的效果

大多数医师在治疗复杂 性肾结石上仍然沿用开放性手术治疗，
其曾经是治疗
复杂性肾结石的一线治疗方式，
这 已经能充分说明了它在临床治疗上的意义。
临
床大多数是治疗复杂性肾结石的首要选择方法有传 统开放性手术方式或是经皮
肾镜碎石取石手术
【
4
】
。若是患者的结 石体积比较大或是结石的轮廓不太清晰较
复杂的；
或是经过几次的微创手术治疗后均没有达到满 意的治疗效果的；
或是患
者没有出现明显的肾尿系统扩张的等等这些情况的，
大多数的 医师均使用传统开
放性手术进行治疗
【
5
】
。虽然经皮肾镜碎石（< br>PCNL
）、输尿管镜碎石术治疗肾结
石是安全有效的，但是，对于部分病例，开放手术 作为最后的治疗方法，不应该
被忘记
【
6
】
。开放性手术虽有其手术 伤口大、术中出血量多、术后恢复缓慢等不
足之处，但开放性手术也有其优势。即临床效果显著，术中结 石的清除率高、术
中对患者的肾脏功能影响较小、
手术费用低且该种手术方式已普及到广大乡镇 医
院等基层医院中，
多数医师的手术操作技能已相当熟练，
因此开放性手术治疗曾经也是临床治疗复杂性肾结石的首要选择方式。
开放性手术的治疗方式主要有通
过扩大肾盂 而进行切开取石手术、
通过多处放射进行肾实质切开取石手术、
对部
分无功能肾脏直接 进行切除手术等多种方法，
无论是何种方式，
在手术过程中应
均尽可能的减少对肾组织 的损伤，
时刻保全肾脏功能，
及时消除梗阻，
尽可能的
清除所有碎石，
预防术后复发。
张建柱
【
7
】
等有关专家对
46
例复杂性肾结石患者
行传统的开放性手术治疗，其中，其手术平均时间为
135min
，结石一次性清除
干净的例数有
42
例，成功率为
91.31%
（< br>42/46
），仅有
4
例超声检查提示有结
石残留，比例为
8 .69%
（
4/46
）。由此可见，虽然微创手术是医学界今后治疗的
发展方 向，
但进行开放性的肾实质切开取石手术的临床效果显著，
残留结石率较
低，
手术治疗费用也较低。
在我国现阶段情况下，
传统开放性手术仍是治疗复杂
性肾结石的 有效手段，不能完全被微创技术所取代。周智勇
【
8
】
医学专家也抽选
12
例复杂性肾结石患者作为研究对象，并对其进行开放性手术治疗，手术治疗
后患者的一次 性结石成功清除有
9
例，比例为
75%
，仅有
3
例术后复杂 发现存在
残留结石且结石直径＜
0.8cm
，术中患者的平均出血量为
210 ml
，平均住院时间
为
16d
，术后患者的伤口愈合情况非常良好，均未发生 严重的并发症事件。他认
为，
对于复杂性肾结石，
传统的开放性手术方式是微创手术治 疗后发生较为严重
的并发症事件后的有效处理方式，其也是治疗该病的最后一个防线。

2.
经腹腔镜取石手术应用于治疗复杂性肾结石的效果

关于腹腔镜技术应用 于泌尿系统取石手术中报道最多的是在国外，
开放性手
术能做的基本上所有的均可以通过腹腔镜 手术来实现。
而腹腔镜手术应用于治疗
复杂性肾结石上，
其疗效也等同于开放性手术，
但腹腔镜手术相对于开放性手术
来说，
腹腔镜技术有手术伤口较小、
术中患者 疼痛较少、
术后并发症较少及手术
恢复较快等优势，
基于这样的优势，
传统开 放性手术治疗方式已被腹腔镜手术方
式所取代。
Chao Qin
【
9】
报道了应用后腹腔镜技术治疗肾结石
75
例，
73
例成功，< br>2
例失败改开放手术。手术时间
85-190
分钟，出血平均
80ml
，随访
6-82
月，无并
发症发生。结论：后腹腔镜技术治疗肾结石，出血少 、住院时间短、恢复快。国
内杨兴隆
【
10
】
报告了
60< br>例腹腔镜下肾窦内肾盂切开取石术的治疗效果。
60
例中
,58
例腹腔 镜手术成功
,
有
2
例中转开放性手术
.
手术时间
( 127
．
24±
45
．
71)min
；术中
出血量 平均
(71
．
42±
14
．
56)ml,
术后平均 住院
(5
．
61±
1
．
46)d,
术后发生短暂性 漏
尿
3
例
,2
例残留残余结石
,
均治愈。

特别是对于数次体外冲击波碎石手术失败、术后并发感染、肾盂出口过于
狭窄以及肾盂与输尿管 连接处出现阻塞等病况的患者，
临床上大多数行腹腔镜下
肾盂切开取石手术治疗。
王强
【
11
】
等专家对
1
例复杂性感染性肾结石患者行
3D
腹腔
镜下肾盂切开取石手术治疗后，患者术后
7d
后就可拆线出院，术后
2
个月来院
CT
复查发现积水症状已较术前相比有明显的减少。
专家 指出，
患有肾结石并伴有肾
盂与输尿管连接相对狭窄的，
且肾脏周围均受到感染的属于 复杂性的感染型肾结
石，
在临床上的治疗非常困难，
若是考虑采用经皮肾镜治疗则会扩 大患者的感染
范围，
而采用输尿管硬镜没有办法抵达肾盏，
经过多方面考虑之后采用腹 腔镜下
肾盂切开取石手术治疗比较恰当。钟功荣
【
12
】
等专家对< br>80
例复杂性鹿角形肾结石
患者进行腹腔镜联合肾窦内肾孟切开手术治疗，
并对 其临床就诊资料进行回顾性
分析，发现，本次手术平均时间为（
70.6
±
2 .4
）
min
，术中平均出血量为（
45.0
±
0.2）
ml
，
术后
1
个月经
IVP
检查后发现患者 的肾脏功能较治疗前有明显的改善。
钱庆鹏等
【
13
】
报告了后腹腔 镜肾实质切开取石术的治疗效果及手术技巧

。
12
例
手术均成功 完成，
无改开放者，
术后无出血、
漏尿等并发症。
手术时间平均
86 min
（
70
～
125min
），肾蒂阻断时间平均
28min
（
21
～
35min
）
,
放置
D-J
管时间
平均
4.8min
（
3
～
8min
），失血量平均
90mL
（
50
～
150mL
），术后住院时间平
均
9.6
d
（
7
～
14
d
）。术后
1
周复查
KUB
示无
1cm
以上结石残留，
D-J
管位置
正常。

研究数据表明，腹腔镜和输尿管镜是一种具有高清晰度及高精 确度的医疗
器材，
两者合并同一时间进行手术处理，
术中所产生的疼痛和时间均会有所 减轻，
患者的依从性良好，且术后并未出现严重的并发症。蒋庭森等
【
14
】
报告了后腹腔
镜配合输尿管硬镜对肾结石的疗效观察。治疗肾结石的患者
102
例，将其随机分
成治疗组及对照
1
、
2
组，
每组各
34
例。
治疗组采用俯卧位经腰背部人路后腹腔镜
配合输尿管硬镜法取石，
对照
1
组采用经皮肾镜取石术取石，
对照
2
组采用常规侧
卧 位后腹腔镜肾盂切开法取石，比较
3
组的术中出血量、手术时间、住院时间、
并发症及 结石取尽率情况。结果治疗组的术中出血量、手术时间、住院时间、并
发症发生率、
结石取尽率 分别为
(83
．
4
±
16
．
2)ml
、< br>(101
．
3
±
9
．
7)Illin
、(6
．
5
±
1
．
4)d
、
2
．
94
％、
100
％，治疗组的术中出血量少于对照
1
、< br>2
组，手术、住院
时间均短于对照
1
、
2
组，并发症 发生率低于对照
l
、
2
组，结石取尽率高于对照
1
、
2
组
(P<0
．
05)
。

由此可以认为，腹腔镜手术是一种有效、简单、安全、创伤小
的微创手术方法

，
腹腔镜微创手术则有可能取代开放性手术，
加上其操作简便、
安全性较高、
患者配合度高等，
因此，
腹腔镜取石手术能够在乡镇医院等基层医
院广泛应用。
3.
经皮肾镜取石手术应用于治疗复杂性肾结石的效果

近
2 0
年来，
肾结石的治疗方法发生了重要改变，
从传统的开放手术逐渐转变
成微 创手术。
治疗方法的选择主要依据肾内结石的大小、
硬度和位置。
根据欧洲
泌 尿外科学会
（
EAU
）
推荐的泌尿系统结石的治疗准则，
对于大于< br>2cm
肾结石最好
的治疗手段是：经皮肾镜碎石术（
percutaneous
lithotripsy
PNL)
【
15
】
。经皮肾镜技术已被医学界引用了将近
50
年之久，
其与大多手术治疗方法相比具有明显的
微创治疗优势。
这主要是归功于其手术伤口小、
结石清除率高，
从很大程度上 减
少了手术对肾脏功能的损害，保护了肾脏功能。但是，肾解剖的变异、结石大小
及分布、穿刺通道的大小在很大程度上影响
PCNL
的手术效果
【
16
】
。
王伟
【
17
】
医学家
致力于研究经皮肾镜下气压 弹道碎石术治疗肾结石，
他发现患者手术的时间及术
中出血量、术后下床活动时间、平均住院时 间等均好于传统的开放性趋势手术。
且患者在第一期的结石清除率中已有
96%
之高， 术后并发症概率仅为
4%
。他还认
为进行经皮肾镜下气压弹道碎石术治疗肾结石患者， 对患者的肾功能损伤较小，
手术安全性高，取石速度快，手术时间短，结石清除率高等优点。

近年来，瑞士
EMS
公司推出的气压弹道联合超声碎石（混合动力系统）治疗
复杂性肾结石备受青睐，已经发展到第四、第五代。从临床应用效果来说，气压
弹道碎石的碎石效率高，
但需要利用灌注水压冲出结石，
具有无法进行碎石清除
的弊端，
有时仍需要使 用取石钳进行取石或者由患者自己排出，
因此存在碎石排
不尽的情况，
造成相关并发症 的发生；
超声碎石单独使用的时候可以进行超声碎
石，
同时利用其吸附功能将破碎结石 吸出而达到清石作用，
但遇到结石硬度比较
大的情况时，碎石非常困难，则效果受到影响。瑞士
EMS
公司推出的气压弹道联
合超声碎石
（混合动力系统）
将二者结 合起来，
使得气压弹道碎石和超声碎石的
优缺点具有互补性，
因而在复杂性肾结石的治 疗过程中，
气压弹道联合超声碎石
系统不仅能提高碎石的效率，
还能同时清石，
效果更优更强。

易海鹏
【
18
】
报告了
经皮肾 镜气压弹道联合超声波碎石术治疗肾结石
200
例。
所有患者均成功建立经
皮 肾通道
,
无中转开放病例
.180
例
(90%)
一期
PCNL
净石
.
手术时间为
30
～
120 min,
平均为
(90
4±
15)min;
术中失血量为
10
～
450
ml,
平均失血量为
(50±
4.5)ml.16
例
(8%)
行二期
PCNL
取石
;4
例
(2%)
术后行辅助体外冲击 波碎石治疗
.
术中、术后未出现大
出血、肾切除、肾周脓肿、邻近腹腔脏器损伤、血气 胸、感染性休克等严重并发
症
,
所有病例随访
1
～
6
个月
,
无严重出血及感染。

哈日
-
热依丁
【< br>19
】
报道了超声引导
经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石术治疗复杂性肾结石
103
例临床资料，
103
例病人均一期建立经皮肾通道，手术结石全部取 出率为
95.1%
，肾盂梗阻均被解
除。
术后平均住院时间
9.2d
。
平均手术时间
81min
，
术后泌尿系

X
线片检查显示

5
例残石，
2
例肾残石经原通道二期取石，
2
例术后

1
个月复查结石自行排出。

【
20
】
张冰
等医学家 则是重点研究经皮肾镜下行钬激光碎石术，
他们通过对
120
例肾结石患者进行研究和 统计后，有
67
例患者在第一期结石已成功清除，比例
为
84.8%
，手术的平均时间为
106min
，手术平均出血量为
75ml
，术后平均住 院
时间为
7.6d
。由此可以看出，经皮肾镜下行钬激光碎石术是一种具有手术伤口< br>小、
可多次实施手术且术中出血量少等优点，
他还支出，
使用钬激光能够更加准
准确的切割组织，
对肾组织的损害非常小，
且视野清晰度较高，
已被广泛使用 于
临床肾结石及输尿管结石的治疗中。周旭
【
21
】
等医学专家也通 过对
5
例复杂性肾
结石患者行微创经皮肾碎石术治疗，
也得出了该手术方式具 有手术创伤小、
术中
出血量少等优势，是治疗是复杂性肾结石的主要措施的结论。
< br>杨建华
【
22
】
等将传统开放性手术方式与经皮肾镜取石手术两者的疗 效进行对
比，
经过统计后，
得出相对于传统开放性手术治疗方法而言，
经皮肾 镜取石手术
具有第一期结石清除率较高、
术中出血量较少、
手术平均时间、
平 均住院时间较
少及患者恢复术后较快等优点。当然这与医师的手术经验及技巧是有很大联系
的。 该手术要求医师在术前必须对患者结石的位置、大小及数量有明确的掌握，
手术中医师的准确定位穿刺及 快速建立通道都是非常关键的。
因经皮肾镜取石术
其要求的技术性相对较强，
因此其临 床的推广使用受到了很大的限制，
相对于腹
腔镜的推广使用来说，难度更大一些。

经皮肾镜取石术虽然具有结石清除率高等优势，但具有相对高的并发症发