肛周脓肿临床诊治中国专家共识(2018版)

2021年1月27日发(作者：郎玄隐)
肛周脓肿临床诊治中国专家共识（
2018
版）






中国医师协会肛肠医师分会指南工作委员会，致力于推
动结肠 直肠肛门疾病的研究、预防和治疗，由学会经验丰富
的结直肠盆底外科专家组成，根据可获得的最佳证据 制定临
床实践指南，为患者提供优质医疗。该指南就疾病概述、研
究方法和具体建议等方面依次 阐述，对专科医师、医务人员
和希望了解指南中所包含的相关疾病治疗的患者具有重要
指导意义 。

疾病概述

肛周脓肿和肛瘘形成的机制是肛腺阻塞感染形成
脓肿 ，慢性感染和引流管道的上皮化形成肛瘘。肛周脓肿的
定义取决于脓肿发生的解剖间隙，其中肛周皮下和 坐骨直肠
窝脓肿较为常见，而括约肌间、肛提肌上及直肠黏膜下的脓
肿相对较少。肛周脓肿的发 病率男性多于女性，且在任何年
龄段均可发病，发病的高峰年龄通常在
20-40
岁。 原则上，
肛周脓肿的处理是及时切开和引流。
30%-70%
的肛周脓肿患
者 会伴发肛瘘，即使没有伴发肛瘘的患者，仍有
1/3
患者会
在脓肿引流数月到数年内诊 断为肛瘘【
1-2
】
。肛周脓肿和肛
瘘的初步评估
1
、询问 病史和体格检查，了解症状、危险因
素、病变部位、继发性感染蜂窝织炎和肛瘘的存在。肛周脓
肿的诊断通常基于病史和体格检查。浅表脓肿往往表现为肛
周疼痛和肿胀，但很少发热。深部脓肿如坐骨 直肠窝或者骨
盆直肠间隙的脓肿可有会阴、腰骶部胀痛。其诊断上有时需
要借助指诊检查或者肛 门镜进行确诊。当患者清醒因疼痛或
压痛检查受限时，需要在镇静或麻醉下完成。肛周脓肿的鉴
别诊断包括肛裂、血栓痔、藏毛窦、汗腺炎、肛管癌和癌前
病变、克罗恩病以及性传播疾病。患者病史采 集上需要包括
肛门括约肌功能、肛门直肠部手术史以及相关胃肠道、泌尿
道、妇科病史等信息， 会阴部检查应包括探查手术疤痕、肛
门直肠畸形、克罗恩病肛周表现和外口的部位。瘘管探查有
助于确定瘘道的位置，但需注意动作轻柔，避免造成假道。
Goodsall
’
s定律对于判断肛门前方瘘管走行较肛门后方准确
率高【
1-2
】
。

2
、肛管直肠周围肿胀疼痛，伴有发热或不适，
疑似为肛管直肠周围脓肿。浅表脓 肿表现局部红肿，可触及
肿块，或有波动感；深部脓肿直肠指检有触痛，可触及有波
动感的肿块 ，盆腔
CT
、
MRI
或盆腔超声检查可做出鉴别诊
断。电子计算机断 层扫描（
CT
）
、超声、磁共振成像（
MRI
）
或瘘管造影 对于诊断隐匿性脓肿，复发性肛瘘以及克罗恩病
肛周病变是有效的。
MRI
对于肛周脓肿及其瘘管的诊断优于

CT
。经直肠超声（
EUS）
,
无论是否使用过氧化氢增强，对肛
周脓肿和肛瘘的诊断和分类都是有效的。经 会阴超声
（
TPUS
）
，
作为非侵袭性的检查方式与
EUS
诊断肛周脓肿的
价值相似。肛瘘瘘管造影术也是判断瘘管的有效办法。以上
诊断方法联 合使用可提高诊断肛瘘的准确性，
EUS
、
MRI
和
麻醉下检查的准 确率分别为
91%
、
87%
、和
91%
，而两种技
术联合使用的准确率可达
100%
【
1-2
】
。

肛周脓肿的治疗
1
、
肛管直肠周围脓肿的治疗就是切开引流，一旦诊断为肛管直
肠周围脓肿应及时切开引流，不管有没有成脓（有无波动
感）
，脓肿没有及时引流会播散引起 周围间隙的感染和全身
感染。外科引流依然是肛周脓肿最基本的治疗。原则上，切
口应紧靠肛缘 ，以缩短潜在瘘管的长度并确保引流通畅。坐
骨直肠窝脓肿，或向上蔓延引起提肛肌上方脓肿，在肛周尽
量靠近括约肌复合体外缘作引流切口。括约肌间脓肿，或向
上蔓延引起提肛肌上方脓肿，或是盆 腔脓肿向下蔓延，应经
肛从直肠腔内引流，也可以置管引流或挂线引流，避免形成
经括约肌瘘或 括约肌外瘘【
3
】
。外科引流后，约有
44%-50%
的患者出现复 发，
且大多发生在初始治疗后的
1
年内。
引流
不畅、形成分隔马蹄 形脓肿以及初次瘘管切开失败均是肛周
脓肿复发的危险因素。马蹄形脓肿多来源于括约肌间和肛后
深间隙的感染，但可以蔓延到肛前深间隙，也可以蔓延至单
侧或双侧的坐骨直肠窝。
1965
年首次介绍的
Hanley
手术治
疗马蹄形脓肿是有效的，在后正中作放射 状切口，通过主管
切开引流肛后深间隙脓肿，如果需要再加两侧坐骨直肠窝切
开完全引流，但该 术式损伤大，大宗的病例报道还缺乏对肛
门括约肌功能长期影响的综合评估。改良

Hanley
手术是通
过切开部分括约肌结合分次紧线的方法治疗马蹄形脓肿，在