肛瘘病历

2021年1月27日发(作者：卢思道)
伽师宝地医院住院病历

姓名：
买买提艾力


科别：
外科


床号：

14
床


住院号：



001231
姓名：买买提艾力


















工作单位：无

性别：男

























家庭地址：
10
乡
1
村
5
组

年龄：
46
岁























籍



贵：新疆

民族：维吾尔





















病史陈诉者：本人

职业：农民























入院日期：
2014-1-7

结婚：已婚























记录日期：
2014-1-7
主诉
：

反复右侧肛门部流脓
3
月。

现病史
：
患者自述于 入院
3
月前年前无明显原因开始出现肛周流液体、
压痛、

无肛门坠 胀，
无尿频，
无尿急，无排便困难，当时未重视，越来越加重，今日为求根治，缓解症状

来我院就诊、诊断为：
《肛瘘》收住我科。病程中患者神志清，呈嗜睡状，精神差，大小便 正常
，睡眠良好，无明显体
重减轻。

















































既往史
：
平素健康状况好，否认结核、肝 炎、伤寒等传染病史否认外伤史、否认中毒史、否认精神
史、有过敏史、否认输血史、预防接种史不详。

个人史：
出生于原籍，久居伽师，未到过远方，无疫区接触史，无吸烟，无饮酒，无 放射，毒，害
接触史，无治游史，无婚外性行为，否认患过下疳，梅毒，淋病等，婚姻家庭关系和谐。< br>
婚育史：
已婚已育，育有
3
子女，
3
子女及爱人均 体健。

家族史：
父母：健在，无家族性传染病和遗传病史。

体格检查

0
生命体征：
体温：
36.8C
，脉搏 ：
80
次
/
分


，呼吸：
20
次
/
分，血压：
130/90mmHg
,
：

一般情况：

发育正常，营养中等，体型正常，神志清晰，精神差，面容正常，检查配合。

皮肤黏膜：

皮肤正常，毛发分布有正常，弹性稍差，无皮下结节，瘢痕，无皮下出血 、皮疹，皮肤
无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。

淋

巴

结：

耳前，耳后，枕后，颌下，锁骨上凹，腋下，腹股沟线表淋巴结未触及肿大。

头

部：

头颅无畸形、肿物、压痛，无疤痕。眼睑无水肿， 结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，
瞳孔
3mm
，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常 ，角膜反射存在，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，
听力正常，鼻外形正常，鼻中隔无编曲，副鼻突无 压痛，嗅觉情况正常，口唇无发绀，口腔无特殊气
味，伸舌无偏斜，咽部黏膜无充血，双侧扁桃体无肿大 。

颈

部：

双侧对称，经软，颈静脉正常，颈 静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲
状腺无肿大，未闻及血管杂音。

胸

部：

胸廓对称无畸形，肋间隙正常，胸骨无压痛，无静脉曲张、皮下气肿。

望：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。


触：呼吸规整，语颤对称无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

叩：
叩诊清音，肺 下界位于锁骨中线
6
肋间隙，腋中线第
8
肋间隙，肩胛线第
10肋间隙

双肺下界移动度为
5cm
。

听：双肺呼吸音清，双肺底未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。

心

脏：

望
：心尖搏动正常，心尖区无异常隆起，无其他部位搏动。



触：
心尖搏动有力，



叩
：心界无扩大。



听
：心率
57
次
/
分，


各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。左锁骨中线距前正中线
8cm
。

周围血管征
：无毛细血管博动，无射枪音，水冲脉，交替脉无脉搏短绌。

伽师宝地医院住院病历

姓名：
买买提艾力


科别：
外科


床号：

14
床


住院号：



001231
腹

部：

望
：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹部壁静脉曲张，未见胃肠型蠕动波 ，无疤痕、疝、皮疹、
色素、条纹、包块，脐部凹陷，未见异常分泌物。


触
：服软，无压痛，无反跳疼，未触及包块，肝脾肋下未触及
Murphy
征 阴性，双肾未触及，
季肋点，肋脊点，上输尿管点，中输尿管点，腰肋点，膀胱区无压痛


叩
：腹部叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线第
6
肋间，肝区无叩痛，脾浊音区正常，胆囊
区无叩痛，移动性浊音阴性，双侧肾区，膀胱区无叩痛。


听
：肠呜音
8-9
次
/
分， 腹部未闻及血管杂音及摩擦音。

脊椎四肢
：脊椎无畸形，四肢无畸形，活动自如，无 压痛，无叩击痛，关节无红肿，双下肢无水肿，
无杵状指。

肛门生生殖器
：
肛门外观无畸形，
蹲位怒挣时肛门部门不可见环形脱出的痔块，
呈花瓣状，
有 分割带。
质软，无触痛，可回纳。肛门指诊，未触及异常包块。指套未见血染。

神经 系统
：四肢肌力：双下肢见异常，肌张力见异常，触觉异常，温度异常，痛觉异常，双侧肱二头
肌、
肱三头肌肌腱反射正常，
双侧膝、
跟腱反射正常，
双侧
Hoff mann
征阴性，
双侧
Babinski
征阴性，
Kernig征阴性，
Brudzinki
征阴性。


外科检查：

膀胱截石位肛门缘
5
点位见，
1.5cm处可见外口，可见少许黄色脓液渗出，肛内指诊未触及包块，明
显有压痛
。
肛门未 见异常，其肢未见异常。

实验室及器械检查结



传染 五项，
血常规，
尿常规，
便常规，
肝肾功，
心电图，
等辅助 检查结果未见异常。


病历摘要

0
患者
买麦提 艾力
，男性，
46
岁，维吾尔。以“
肛周流液体
3
月
”为主诉入院。
体温：
36.8C
，
脉搏：
80
次
/
分


，呼吸：
20
次
/
分，血压：
130/90mmHg
,
：面容正常，营养良好，体型正常，头
颅五官正常， 口唇无发绀，无脱水貌，胸廓左右对称，肋间隙正常，双侧呼吸运动对称，呼吸规整，
语颤对称，叩诊清 音，双肺呼吸音清，双肺底未闻及干湿啰音，个瓣膜区未闻及病理性杂音，
膀胱截
石位肛门缘< br>5
点位见，
1.5cm
处可见外口，可见少许黄色脓液渗出，肛内指诊未触及包 块，明显有压
痛
。
肛门未见异常，其肢未见异常。腹部平坦，服软，无压痛，无反跳痛 ，未触及包块，肝脾肋下未
触及，双下肢无水肿，无柱状指，生理性反射存在，病理性反射未异常。


确诊诊断：肛瘘

初步诊断：肛瘘

确诊诊断日期：
2014-1-7

初步诊断日期：
2014-1-7

医生签名：艾海提
/
阿布杜外力

医生签名：艾海提
/
阿布杜外力

手签：
/
手签：
/


伽师宝地医院住院病历

姓名：
买买提艾力


科别：
外科


床号：

14
床


住院号：



001231

2014-1-7
首

次

病

程

记

录


患者买麦提艾力，男性，
46
岁，维吾尔。以“肛周 流液体
3
月”为主诉入院。

病史特点：

1.
症状：反复右侧肛门部流脓
3
月。

2.
体征 ：膀胱截石位肛门缘
5
点位见，
1.5cm
处可见外口，可见少许黄色脓液渗 出，肛内指诊未触及
包块，明显有压痛
。
肛门未见异常，其肢未见异常。


3.
辅助检查：

传染五项，
血常规，
尿常规，
便常规，
肝肾功，
心电图，
等辅助检查结果未见异常。

拟诊讨论：

诊断依据：

1.

肛瘘

1
.
症状：反复右侧肛门部流脓
3
月

○
2
.
体征：膀胱截石位肛门缘
5
点位见，
1.5cm
处可见 外口，可见少许黄色脓液渗出，肛内指诊未触
○
及包块，明显有压痛
。
肛门未 见异常，其肢未见异常。


3
.
辅助检查：
传染五项，血 常规，尿常规，便常规，肝肾功，心电图，等辅助检查
○
结果未见异常。

鉴别诊断
：

1
、肛旁脓肿：患者可出现肛门周围肿胀，疼痛，排便 困难等。查体：肛周可有红肿，触痛明显。
可能触及波动感。据上述依据，可排除本病。
2
、直肠脱垂：肛门外观无畸形。蹲位怒挣时肛门部可见椭圆形肿物，呈粉红色，
，表面可 见呈同心
圆排列的粘膜皱襞，质软，无触痛，可回纳。肛门指诊：未触及异常包块。指套未见血染。

初步诊断：


肛瘘

诊疗计划：

1
、完善相关辅助检查

2
、择期手术治疗

3
、抗感染，换药，温水坐浴及对症治疗。



签名：艾海提
/
阿布杜外力


手签：
/