宜婴-
生育保险待遇申请表
编号
基
参保人姓名
本
性别
身份证号
联系电话
单位社保工
工作单位
情
生育
/
就诊时
口
妊娠
医院名称
7
个月（含）以上分娩或妊娠不满
7
个月早产（剖宫产）
口
妊娠
7
生育医疗
费用补贴
申
个月（含）以上分娩或妊娠不满
7
个月早产（阴式产）
口
妊娠
3
（含）
至
7
个月自然流产或人工终止妊娠
口
妊娠
请
项
目
计划生育
手术补贴
3
个月以下自然流产或人工终止妊娠
口
放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）
口
绝育手术
口
输卵管或输精管复通
生育其他
费用补贴
特
口
宫外孕（保守治疗）
口
宫外孕（手术治疗）
口
男性职工申请
口
生育并发症
配偶姓名
并发症
1
口
异地
口
延期
身份证号
并发症
2
口
其他情况
殊
口
非定点医疗机构
情
况
情况简述：
非申请人亲自办理须填写以 下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划“
/
”：
委
本人委托
先生
/
女士（身份证件号码
）前往
托
贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电话
为
。
办
委托人签名
____________________
年
理
月
日
代办人签名
年
月
日
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本文更新与2021-01-27 08:22，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/430163.html
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