口腔颌面外科病历书写格式及范文

2021年1月27日发(作者：石昌佳)
口腔颌面外科病历书写格式及范文


一、口腔科病历书写要求





（一）病史






病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：





1.
儿童时期的营养状及有关不良习惯。





2.
口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。





3.
家族史

询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。





（二）体格检查






应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：





1.
牙齿





（
1
）牙齿部位的记录符号

以十字形线条将上下左右四区的牙齿， 依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载
于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数 字代表。见下表。



（
2
）形态、数目、色泽及位置

注意牙齿形态、大小，有无畸形， 有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、
倾斜、阻生等情况。





（
3
）松动度

正常生理性松动度 不计度数，大于生理性松动度而不超过
1mm
者为Ⅰ
°
，松坳度相当于
1
～
2mm
者为Ⅱ
°
，松
动度大于
2mm
者为Ⅲ
°
，异常松动至上下浮动者为Ⅳ
°
。





（
4
）牙体缺损及病变

记录病变名称、牙位 、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位
及性质。





（
5
）修复情况

有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。





（
6
）咬合关系

记录正常、反、锁（跨）
、超、深复、对刃、开及低间隙等。





（
7
）缺牙情况

缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。





2.
牙龈





（
1
）形态、色泽及坚韧度

注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。





（
2
）盲袋情况

盲袋 分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以
mm
计算， 盲袋
内有无分泌物。





（
3
）牙石

分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可 分为少量（
+
）
，中等量（
++
）
，大量（
+++
）
（牙石多或
面亦附有者）
。





3.
唇及粘膜

注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑 、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，
记录其部位、大小及范围。





4.
舌

注意舌体大小、颜色， 有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、
角化，乳头 有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。





5.
腭

注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。





6.
涎腺及其导管

有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。





7.
淋巴结

注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。





8.
面部

观察表情、外形是否 对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简
图说明）< br>。





9.
颌骨

分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。< br>




10.
颞下颌关节

注 意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相
距 的厘米数表明。

医学



三）检验






除一般常规检验规定者外，尚应注意下列事项：






1.
住院患者




（
1
）肺结核患者手术前，或口腔溃疡久不愈合时，应留痰检查 结核菌。心血管患者于手术前作心电图检查，必要时作心向
量图、超声心动图等检查。





（
2
）颌面部植皮或植骨手术的患者，手术前应测定血红蛋白。





（
3
）颌面部凡需在全麻下手术者，如需要多次手术 的患者（如整形、肿瘤等）
，下颌骨植骨，上颌骨或下颌骨截除等手术
患者，术前均须作肝、肾 功能检查。





（
4
）凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者，应测定血沉及碱性磷酸酶。





（
5
）外伤或拔牙手术后出血不止及有长 时间出血史的患者，除作出血、血凝时间及血常规检查外，尚应测定凝血酶原时间
及血小板计数等。




（
6
）口腔恶性肿瘤在化学治疗或 放射治疗期内，每周至少作白细胞计数
1~2
次及胸透
1
次。





2.
门诊患者





（
1
）凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。





（
2
）门诊须行手术的患者，根据过去史 及全身情况，测定出血、血凝时间及白细胞计数。如有需要，术前应测体温、脉搏、
血压等。





（
3
）疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。





（
4
）口腔颌面部的慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等，可作活检或涂片检查。





（四）
X
线及其他检查





口腔颌面部
X
线检查，对口腔颌面部疾病的诊断有重要作用。





1.
口内
X
线摄片及透视





（
1
）牙体、牙周及尖周病变的检查、诊 断、治疗效果，采用口内标准片（约
3×
4cm
）
，儿童则采用儿童片（约< br>2×
3cm
）
，病
变范围较大时，可采用咬合片（
6×
8cm
）
。

医学全

在线





（
2
）摄片时，应注意
X
线中心射线的投射角 度，务使所摄牙齿的大小、长度适合，牙体及牙根周围的骨质，均清晰可辨。





2.
口外
X
线摄片





（
1
）颌骨、涎腺、颞下颌关节等病变，以及颌面部异物定位， 均须用口外
X
线摄片。





（2
）口外
X
线摄片方法较多，如侧位、前后位、鼻颏位、颅顶位等，应根据检查目 的不同，选择不同的摄片方法。





（
3< br>）必要时可采用全口体层摄片，用以观察上下颌骨及牙齿、上颌窦、颞下颌关节等处病变的部位、范围与周 围组织的相
互关系。





3.X
线造影

慢性涎腺炎症、涎瘘、结石（应先作平片检查）及涎腺肿瘤等 ，必要时可行涎腺造影。急性炎症期禁忌造影。






及
MRI
检查

对于翼腭凹、咽旁、上颌窦等深部肿瘤、异物的诊断与骨折的定位等，具有应用价值。





二、口腔科病历举例





病例一





入院记录





王成伟，男，
25< br>岁，未婚，籍贯上海，汉族，本市大都机器厂车工，因右下颌部无痛性隆起
8
月余，于< br>1991
年
11
月
25
日入院，同日记录，本人口述。





1991
年
4
月经他人无意 中发现右下颌部肿大，以后逐渐增大，不痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何诊治，同
年8
月份因两侧面部不对称，往上海市
×
×
医院就诊，经
X
线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤，建议手术治疗。
10
月
19
日 来我科门诊，拟诊为右下颌造釉细胞瘤，待床至今入院。





平素身体健康，否认曾患急慢性传染病史和药物过敏史。平时不太注意口腔卫生，患龋病而拔除。自20
岁起，舌两侧叶状
乳头经常发炎，迄今未愈。出生于上海，
7
岁上学 ，未到过外省市，无烟酒嗜好。父
50
岁，身体健康。母
48
岁，
3
年来经常有
“
胃痛
”
史。一兄一妹，身体健康。否认家族中有癌、糖 尿病、结核病史。


体格检查

体温
37
℃，脉 搏
72/min
，呼吸
18/min
，血压
16.0/10.6kP a(120/80mmHg)
。发育正常，营养中等，自动体位，表情焦
虑，神志言语清晰，检 查合作。肤色红润，有光泽，无黄染及紫癜。全身表浅淋巴结不肿大。头颅发育无异常，毛发浓黑，分
布 均匀。两眼瞳孔等大，对光反应存在。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，鼻腔无阻塞，鼻窦无压痛，咽部不充血 ，扁桃体
不肿大。口腔见专科情况。颈软，活动不受限，甲状腺不肿大，气管居中。腹式呼吸，两肺呼吸 音清晰，未闻及干、湿罗音及
胸膜磨擦音。心率
72/min
，律齐，各瓣音区未闻及 病理性杂音。腹部柔软平坦，无压痛。肝、脾未触及。外阴及肛门未见异常。
肋脊角无叩击痛。两足趾间 皮肤有鳞屑及轻度糜烂，拇趾甲增厚呈灰色。膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇及克尼格征均阴性。





口腔颌面外科情况

右下颌体及角部骨质 膨隆，右颌面部较左侧稍隆起，肤色正常。颌骨肿块质硬，无压痛及乒乓球样感。
肿块前缘到
3 |
，
后界达升支，
下颌骨缘隆起。
口内所见，
肿块颊侧高于
876
咬合平面，
舌侧牙槽部也出现隆起，
8765|
松动度Ⅱ
°< br>～
Ⅲ
°
。牙无移位及叩击痛。下唇无麻木感。口腔粘膜色泽及形态无异常。龈上 结石中等量
++
。舌质稍淡，舌苔薄黄，两侧舌根部
叶状乳头稍充血，有微痛及异物感 。舌运动及感觉功能均无障碍。硬、软腭无异常，悬雍垂居中。咽部不充血，扁桃体不大。
腮腺及颌下腺 导管口分泌正常。双侧颌下及颈部淋巴结均未触及。咬合关系正常，张口、闭口运动不受限制，下颌关节无弹响。





检验及其他检查

血、
尿、
粪常规检查无特殊。
胸透阴性，
心电图检查正常。
颌骨
X线片显示右侧下颌骨体及升支有
2.5×
6.5cm
密度减低的、呈分隔多囊状稀 疏区。边缘向外膨胀，骨皮质变薄，肿瘤区牙根吸收。根据下颌骨质破坏阴影。诊断应首先考虑
为造釉细 胞瘤。



最后诊断（
1991-12-7
）

初步诊断

1.
下颌骨纤维瘤，粘液性变，右侧

1.
造釉细胞瘤？下颌体右侧

2.
舌叶状乳头炎，双侧

2.
舌叶状乳头炎，双侧

3.
缺牙

3.
缺牙

4.
足癣，双侧

4.
足癣，双侧





入院病历



姓名

王成伟

工作单位职别

上海大都机器厂车工

性别

男

住址

上海市成都北路
998
号

年龄

25
岁

入院日期

1991-11-25
婚否

未

病史采取日期

1991-11-25
籍贯

上海市

病史记录日期

1991-11-25
民族

汉

病情陈述者

本人


主诉

右下颌无痛性肿大
8
月余。





现病史

1991
年
4
月他人无意中发现患者右侧下颌部肿 大。此后逐渐增大，无痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作
任何治疗。至同年
8
月因面部两侧不对称，曾在上海某医院诊治，
X
线摄片检查诊断为
“
右下颌骨 多房性良性肿瘤
”
，建议手术
治疗。
10
月
19
日 来我科门诊。查见右下颌骨体部及角部膨隆，右侧面颌部较左侧稍隆起，颌骨膨大处质硬，无压痛，肤色正
常。结合外院摄片所见，拟诊为
“
右下颌骨体部造釉细胞瘤
”
，待床入院。





过去史


平素身体 健壮，
3
岁时曾患
“
麻疹
”
并发肺炎。
9
岁时曾患
“
菌痢
”
便脓血，服黄连素
1
周即愈。无其他急性 传染病
史。无皮肤病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。前年曾接种五联 制剂
3
针。





系统回顾






五官器：眼无畏光、流泪、眼痛、眼红史。鼻无 阻塞。无分泌物过多，无鼻出血及鼻干燥病史。耳无流脓及肿痛史。幼年
曾有口角皲裂史。
12
岁时
6
因患龋病拔除。自
20
岁迄今，两侧舌根部有异物感及灼痛感 。经医院检查发现局部舌乳头充血。






呼吸系：平时无咳嗽、咯血、气喘及胸痛史。






循环系：无心慌、气急、发绀、呼吸困难及下肢浮肿史。






消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血、及黑便史。






血液系：无反复皮下出血或粘膜出血、瘀点、瘀斑史。






泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。






神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。






运动系：无游走性关节疼痛，运动障碍、关节脱位及骨折史。






外伤及手术史：除
12
岁有拔牙史外，无其他外伤及手术史。






中毒及药物过敏史：无中素史、无普鲁卡因及其他药物过敏史。





个人史

出生于上海，
7
岁上学，未到过外省 市，童年时期营养较差。平时不甚注意口腔卫生。时有牙痛，
3
年前拔除，无
烟酒嗜好 。





家族史

父母健在，父50
岁，身体一般健康。母
48
岁，平时有
“
胃痛史
”
。有一兄一妹，均健康。否认家族中有癌、糖尿
病、结核病、肝炎及先天性畸形病史。

一般状况

体温
37
℃，脉搏
72/min
，呼吸
18/min
，血压
16/10kPa
（
120/80mmHg）
，身高
170cm
，体重
70kg
。发育正常，营养
中等。自动体位。表情焦虑，神志及语言清晰，检查合作。





皮肤

色泽及弹性正常，无水肿、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。无黄染及皮疹。毛发浓 黑，有光泽，分布正常。





淋巴结

全身表浅淋巴结均未触及，亦无触痛及压痛。





头部





头颅：大小正常，无畸形。毛发浓黑，分布均匀，有光泽。无疮疖、外伤及疤痕。





眼部：两侧对称，大小正常，眼球运动自如。结膜无充血，巩膜无黄染 ，两眼瞳孔等圆同大，对光反应存在，视力良好。





耳部：耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。





鼻部：无畸形，鼻腔无阻塞及分泌物，鼻窦无压痛。





口咽：扁桃体不大，咽部无充血。口腔情况见颌面外科情况。





颈部：对称，柔软，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动。气管居中。甲状腺不肿大，无结节

，无触痛，未闻及血管性杂
音。





胸部

胸廓


形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动如常 。肋弓角约
90°
胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称，未见异常。





肺脏

视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动两侧对称。





触诊：语音震颤两侧对称，无摩擦感。





叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第
10
肋间，呼吸移动度
4cm
。





听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。





心脏

视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。





触诊：心尖搏动在左第
5
肋间、锁骨中线内侧
1cm
处最强，无抬举性搏动、 震颤及摩擦感。