新生儿感染性疾病

2021年1月27日发(作者：高雨)
新生儿感染性疾病

?
一?
、新生儿败血症

新生儿败血症
(neonatal septicemia)
是指病原体侵入新生儿血 液循环?
并在其中生长、
繁殖、产生毒素而造成的全身性反应。常见的病原体为细菌?
也可为霉菌、病毒或原
虫等。本节按阐述细菌性败血症
(bacterial sepsis)
【诊断】

1
、临床表现

症状与体征

(
一
)
根据发病时间分早发型和晚发型

早发型?
①生后
7
天内起病?
②感染发生在出生前或出生时，与围生因素有关，常由
母 亲垂直传播引起，病原菌以大肠杆菌等
G
—杆菌为主?
③常呈暴发性多器官受累?病生率高。

晚发型?
①出生
7
天后起病?
②感染发生 在出生时或出生后，由水平传播引起，
病原
菌以葡萄球菌、机会致病菌为主?
③常有脐 炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染，发
生率
较早发型低。

(
二
)
早期症状、体征常不典型

一般表现为反应差、嗜 睡、发热或体温不升、不吃、不
哭、体重不增等症状。出现以下表现时应高度怀疑败血症?
①黄 疸：
有时是败血症的
唯一表现?
表现为黄疸迅速加重、或退而复现?
②肝脾肿 大：出现较晚，一般为轻至
中度肿大?
③出血倾向：
皮肤粘膜瘀点、瘀斑、针眼处渗血 不止?
消化道出血、肺出
血等?
④休克
：?
面色苍灰，皮肤呈大理石 样花纹，
血压下降，尿少或无尿，硬肿症
出现常提示预后不良?
⑤其他：
呕吐 、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫
?
⑥可合并肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、 化脓性关节炎和骨髓炎等

2
实验室检查

2.1
?
外周血象

白细胞总数
<5
×
109/L
或
>20
×
109/L
、中性粒细胞杆状核细胞所占比< br>例≥
0.20
、出现中毒颗粒或空泡、血小板计数
<100
×
109/L
有诊断价值。、

(1)
细菌培养?
①血培养
:
应在使用抗生素之前作
,
抽血时必须严格消毒
,
同时作
L< br>型细菌
和厌氧菌培养可提高阳性率。②脑脊液、尿培养
:
脑脊液除培养外
,
还应涂片找细菌
,
尿
培养最好从耻骨上膀胱穿刺取尿液
,
以免污染?
尿培养阳性有助于诊断。③其他
:
可酌情
行胃液、外耳道分泌物 、咽拭子、皮肤拭子、脐残端、肺泡灌洗液
(
气管插管患儿
)
等
细菌 培养?
阳性仅证实有细菌定植但不能确立败血症的诊断。

(2)
病原菌抗原 检测?
①采用对流免疫电泳
(CIE)
、酶联免疫吸附试验
(ELISA)< br>、乳胶颗
粒凝集
(LA)
等方法用于血、脑脊液和尿中致病菌抗原检测。②基因 诊断方法?
应用质
粒
(plasmid)
分析、限制性内切酶分析
( restriction endonuclease analysis
?
REA)
、核酸
杂交
(nucleic deicacidhybridization)
、聚合酶链式反应
(polymerase chain reaction
?
PCR)
等方法用于鉴别病原菌的生物型和血清型< br>,
有利于寻找感染源。

2.3
?
急相蛋白
C
反应蛋白
(C
—
reactive protein
?
C RP)
、触珠蛋白
(Hp)
、
a
—酸性糖
蛋白
( al
—
AG)
、
a1
—抗胰蛋白酶
(al
—
AT)
等在急性感染早期即可增加，其中
CRP
反应
最灵敏，在感染
6-8
小时内即上升
,8-60
小时达高峰
,
可超过正常值的数百 倍以上，感
染控制迅速下降。

2.4
?
鲎试验

：

用于检测血和体液中细菌内毒素，阳性提示有革兰阴性细菌感染

【治疗】

1
?
抗生素治疗

用药原则：①早用 药：?
对于临床上怀疑败血症的新生儿，
不必等待
血培养结果即应使用抗生素。②静脉 、联合给药：?
病原菌未明确前
可结合当地菌种
流行病学特点和耐药菌株情况选择两种 抗生素联合使用，病原菌明确后可根据药敏试
验选择用药，?
药敏不敏感但临床有效者可暂不换 药。③疗程足
：?
血培养阴性，
经
抗生素治疗后病情好转时应继续治疗
5-7
天?
血培养阳性
，?
疗程至少需
10
—
1 4
天?
有并发症者应治疗
3
周以上④注意药物毒副作用：
1
周以内的新生儿，尤其是早产儿
肝肾功能不成熟，给药次数宜注意?
每
12-24小时给药
1
次，
1
周后每
8-12
小时给药
1
次。氨基糖甙类抗生素因可能产生耳毒性目前已不主张在新生儿期使用。

2
?
处理严重并发症

①休克时输新鲜血浆或全血，每次
10ml/kg
，多巴胺或多巴酚丁

②清除感染灶?
③纠正酸中毒和低氧血症?
④减轻脑水肿。

3
?
支持疗法
：

注意保温，供给足够热卡和液体，维持血糖和血电解质在正常水平。

4
?
免疫疗法

①静注免疫球蛋白：每日
300-500 mg/kg,3-5
日。②重症患儿可行交换
输血
:
换血量
100- 150m1/kg
。③中性粒细胞明显减少者可输粒细胞
1X109/kg
粒细胞。< br>④血小板减低者输血小板
1
—
2U/5kg
。


?
二?
、新生儿感染性肺炎

感染性肺炎
(infectious pneumon
诅
)
是新生儿 常见疾病
,
也是引起新生儿死亡的重要病
因。据统计
,
围生期感染性 肺炎病死率约为
5%-20%
?
。可发生在宫内、分娩过程中或
生后?
由细菌、病毒、霉菌等不同的病原体引起。

【诊断】

1
临床表现

1.1
?
宫内感染性肺炎

临床表现 差异很大。多在生后
24
小时内发病
,
出生时常有窒息
史?
,
复苏后可有气促、呻吟、呼吸困难?
体温不稳定?
反应差。
肺部听诊呼吸音 可为
粗糙、减低或闻及湿罗音。严重者可出现呼吸衰竭、心力衰竭、
DIC
、休克或持 续肺动
脉高压。血行感染者常缺乏肺部体征?
而表现为黄疸、肝脾大和脑膜炎等多系统受
累。也有生后数月进展为慢性肺炎。周围血象白细胞大多正常?
也可减少或增加。脐
血
IgM>200mg
?
L
或特异性
IgM
增高者对产前感染有诊断 意义。
X
线胸片常显示为
间质性肺炎改变细菌性肺炎则为支气管肺炎表现。

1.2
?
分娩过程中感染性肺炎

发病时间因不同病原体而异,
一般在出生数日至数周后发
病?
细菌性感染在生后
3
—
5
天发病
,II
型疱疹病毒感染多在生后
5
—
10
天
,
而衣原体感
染潜伏期则长达
3-12
周。生后立即进行胃液涂 片找白细胞和病原体
,
或取血标本、气
管分泌物等进行涂片、培养和对流免疫电泳等检 测有助于病原学诊断。

1.3
?
产后感染性肺炎

表现为发热或体温不升、气促、鼻翼扇动、发绀、吐沫、三凹
征象?
肺部体征早期常不明显,
病程中可出现双肺细湿罗音。呼吸道合胞病毒肺炎可表
现为喘息
,
肺部 听诊可闻哮鸣音。鼻咽部分泌物细菌培养、病毒分离和荧光抗体
,
血清特
异性抗体检查 有助

于病原学诊断。金黄色葡萄球菌肺炎易合并脓气胸
,X
线检查可见肺< br>大泡。

【治疗

1
?
呼吸道管
理

雾化吸人
,
体位引流
;
定期翻身、拍背?
及时吸净口鼻分泌物
,
保持呼吸
道通畅 。

2
?
供氧

有低氧血症时可用鼻导管、面罩、头罩或 鼻塞
CPAP
给氧?
呼吸衰竭时可行
机械通气
,
使动脉血< br>PaO2
维持在
6.65
—
10.7kPa(50
—
80mmHg)
。

3
?
抗病原体治疗

细菌性 肺炎者可参照败血症选用抗生素。李斯特菌肺炎可用氨苄西
林
,
衣原体肺炎首选红霉素
,
单纯疱疹病毒性肺炎可用无环鸟苷
,
巨细胞病毒肺炎可用更
昔洛韦 。

4
?
支持疗法

纠正循环障碍和水、电解质及酸碱平 衡紊乱
,
每日输液总量
60-100ml/kg
?
输液速率应慢,
以免发生心力衰竭及肺水肿
,
保证充足的能量和营养供给
,
酌 情静脉输
注血浆、白蛋白和免疫球蛋白
,
以提高机体免疫功能


?
三?
、新生儿破伤风

新生儿破伤风
(neonatal tetanus)
是指破伤风梭状杆菌侵入脐部、并产生痉挛毒素而引
起以牙关紧闭和全身肌肉 强直性痉挛为特征的急性感染性疾病。随着我国城乡新法接
生技术的应用和推广?
本病发病率已 明显降低。

【诊断】

1
临床表现

症状与体征

潜伏期
3-14
天?
多为
4-7天?
此期愈短、病情愈重、病死率也愈高。早期症状为哭
闹、口张不大、吃奶困难?
如用压舌板压舌时?
用力愈大、
张口愈困难?
有助于早
期
诊断。随 后发展为牙关紧闭、面肌紧张、口角上牵、呈“苦笑”面容
,
伴有阵发性双拳
紧握,
上肢过度屈曲
,
下肢伸直
,
呈角弓反张状。呼吸肌和喉肌痉挛 可引起青紫、窒息。
痉挛发作时患儿神志清楚为本病的特点
,
任何轻微刺激即可诱发痉 挛发作。经合理治疗
1-4
周后痉挛逐渐减轻
,
?
发作间隔时间延长
,
?
能吮乳
,
?
完全恢复约需
2-3
个月 。病程
中常并发肺炎和败血症。

【治疗】

1
?
护理

将患儿置于安静、避光的环境?
尽量减少刺激 以减少痉挛发作。痉挛期应暂
禁食
,
禁食期间可通过静脉供给营养
,
症状减轻后试用胃管喂养。脐部用
3%
过氧化氢清
洗
,
涂抹碘酒、酒 精。

2
?
抗毒素只能中和游离破伤风毒素?
对已与神经节苷脂结合 的毒素无效?
因此愈早
用愈好。破伤风抗毒素
(TAT)1-2
万
I U
肌注或静脉滴注
,30001U
脐周注射
,
用前须做皮
肤 过敏试验
,
?
或破伤风免疫球蛋白
(TIG)5001U
肌注
,
?
TIG
血浓度高
,
?
半衰期长达
30
天
,
?
且不会发生过敏反应
,
?
但价格较昂贵。

3
?
止痉药

控制痉挛是治疗成功的关键

(1 )
地西泮
(
安定
):
首选?
每次
0.3-0.5m g/kg
?
缓慢静脉注射
,
?
5
分钟内即可达有效浓
度
,
?
但半衰期短
,
?
不适合作维持治疗
,?
4
—
8
小时
1
次。

(2)
苯巴比妥钠?
首次负荷量为
15-20rog/kg
?
缓慢静注?
维持量为每日
5mg/kg
?
分
4
—
8
小时
1
次?
静注。可与安定交替使用。

(3)10%
水合氯醛?剂量每次
0.5ml/kg
?
胃管注入或灌肠?
常作为发作时临时用药。

4
?
抗生素

青霉素每日
20
万U/kg
?
或头孢菌素、甲硝唑
,
?
静脉滴注
,
?
7
—
10
天?
可杀灭破伤风杆菌。

【预防】

严格执行新法接生完全可预防本病。一旦接生时未严格消毒
,?
须在
24
小时内将患儿
脐带远端剪去一段
,
?
并重新结扎、消毒脐蒂处?
同时肌注
TATl500-3000IU,
?
或 注射
TIG 75~250U
。


?
四?
、新生儿巨细胞病毒感染

巨细胞病毒感染
(cytomegalovirus infection)
是由人类巨细胞病毒
(human cy
tomegalo virus
?
HCMV)
引起。巨细胞病毒属于疱疹病毒?
普遍存在于自然界 ?
感染的
发生与地区、环境、居住条件、经济状况、性别、年龄等有关。我国是
CMV
感染的高
发地区?
孕妇抗体阳性率高达
95%
左右。母孕期初次感染
(
原发感染
)
或再发感染时病
毒通过胎盘感染胎儿称先天性感染?< br>再发感染包括母孕期潜伏感染重新激活
(
复燃
)
和
不同抗原的
CMV
再感

染。新生儿出生时经产道吸人含
CMV
的分 泌物或出生后不久接
触母亲含有
CMV
的唾液、尿液、摄人带病毒的母乳、输血引起的 感染称围生期感染。
由于母乳中
CMV
排毒率约
20%- 70%,
?
?
因此
,
?
摄人带病毒的母乳是生后感染的重
要途径。< br>
【诊断】

1
临床表现

症状与体征

1.1
?
先天性感染
(
宫内感染
)
①新生儿出 生
2
周内有病毒排出。②母为原发感染时?
30%
一
40%
胎儿被感染?
但仅
5%-10%
?
新生儿出生时出现多器官、多系统受损症状
,
其中
20%-30%
于新生儿期死亡
,
主要死于
DIC
、肝功能衰竭或继发严重细菌感染
,
?
其
余大部分有后遗症。
90%
出生时无症状者中
,
?
10%-15%
以后将出现后 遗症。③母为
再发感染时?
仅
1%
的胎儿被感染
,
?
且新生儿出生时无症状。④常见的临床症状有早
产、宫内发育迟缓、黄疽、肝脾肿大、肝功能损害、皮 肤瘀斑、血小板减少、贫血、
脉络膜视网膜炎、脑钙化、腹股沟疝等?
极低出生体重儿
CMV
肺炎可引起慢性肺部疾
病。⑤常见的后遗症有智力低下、运动障碍、癫痫、牙釉质钙化不 全?
尤为突出的是
感觉神经性耳聋?
多在
1
岁左右出现
,< br>常为
R0
性?
并呈进行性加重。

1.2
?
围生期感染

婴儿在生后
3
—
12
周排病毒?
多数无症状
?
新生儿期主要表现为肝
炎和间质性肺炎
,
?
足月儿常呈自限性经过
,
?
预后一般良好。早产儿还可 表现为单核细
胞增多症、血

液系统损害、心肌炎等?
死亡率高达
2 0%
?
。输血传播可引起致命的后
果。

2
实验室检查