子宫内膜炎

2021年1月27日发(作者：崔文)
首次病程记录
(I)
姓名：黄吉芬

































住院号
:
2010
年
03
月
30
日

09
时
30
分








首


次


病


程


记


录

患者：黄吉分，女，
46
岁，因
“
血性白带< br>1
年
”
于
2010
年
03
月
30< br>日

8
时
50
分入院。



一、病史特点：




1
、患者女性，
46
岁，已婚生育期女性。




2
、患者平素月经规律，
LMP:2010
年
3
月
20
日，患者
1
年前出现血性白带，呈咖啡色，
每日用妇垫一张， 无臭味，时有时无，无接触性阴道流血，未重视未就诊，无月经紊乱，无
月经量增多及经期延长现象，无 尿频、尿急、尿痛及排尿困难。无痛经，无心慌、胸闷、乏
力，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无畏寒、 发热。感全身乏力，睡眠差。今日要求入我，
门诊以
“
子宫肌瘤
”
收 入院。病来精神、饮食、睡眠可，大小便如常，体重无明显减轻。



< br>4
、体格检查：体温
36.8
℃，脉搏
80
次／分，呼吸20
次／分，血压
100/70mmHg
，体重
50
公斤，发育 正常，头颅五官无畸形，皮肤粘膜无黄染，心肺无异常，腹部软，无压痛，
无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下 未扪及肿大，生理反射存在，病理反射未引出。




5
、
妇科检查：
外阴已婚经产型，
阴毛呈女性分布，
发育正常，
阴道畅 ，
壁光，
宫颈光滑，
宫颈无举痛及摇摆痛，后穹窿无饱满，子宫后位，子宫正常大小， 无压痛，双侧附件未扪及
明显异常。




6
、辅助检查：查胸片及心电图无异常。

二、诊断及依据：




子宫内膜炎？




诊 断依据：患者女性，
46
岁，已婚生育期女性。血性白带
1
年，体查：腹软， 无压痛，
妇科检查：子宫前位，子宫约孕
50
天大小，宫体无举痛，双侧附件未扪及明 显异常。外阴
已婚经产型，
阴毛呈女性分布，
发育正常，
阴道畅，
壁 光，
宫颈光滑，
宫颈无举痛及摇摆痛，
后穹窿无饱满，子宫后位，子宫正常大小，无压 痛，双侧附件未扪及明显异常。

三、鉴别诊断：



( 1)
、盆腔炎性肿块：常有盆腔感染病史，块物边界不清，与子宫粘连或不粘连，有压痛，
抗炎

治疗后症状、体征好转。此征以本病不符，此外
B
超也不支持，可排除。


（
2
）妊娠子宫：子宫也增大，有停经史，
B
超检查可明 确诊断，与本例病人不吻合，故可
排除。

四、初步诊疗计划：




丁霞主治医师指示：




1
、积极完善各项辅助检查。




2
、病情评估：患者目前病情一般。




3
、待上一级医师查房，再行进一步处理。

















































































王芸言

日期








首


次


病


程


记


录

患者：黄吉芬，女，
46
岁，因

停经
9
月，腹痛
1
小时，阴道流水
1
小时，于日期入院



一、病史特点：




1
、患者女性，
46
岁，已婚生育期女性。




2
、平素月经周期规律，
LMP
：
日期，
EDP
日期，停经
1
月自测尿
HCG
阳性，
自认为
“受
孕
”
孕早期、恶心、呕吐、食欲不振、乏力等不适。孕两月，在协和医院行B
超检查，确诊
为
“
宫内早孕
”
孕
4
月余自觉有胎动至今，
腹部随孕周增加逐渐膨隆，孕期顺利，无服药史及
放射线毒物接触史，未 定期做产前检查，孕中晚期无头昏眼花及双下肢水肿。
1
小时前无明
显诱因，出现下腹 部阵发性疼痛，无放射痛，阴道流水。既就诊于我院，门诊以
“G1P0L0
孕
40< br>周
ROA
位临产
”
收入院孕来精神好，饮食睡眠好，大小便正常。



3
、
体格检查：
体温数值℃，
脉搏数值次／分，
呼吸数值次／分，
血压收缩压
/
舒张压
mmHg
，
体重
:
数值
Kg
，发育正常，头颅五官无畸形，心肺无异 常，腹部隆起，软，无压痛，肝脾肋
下未扪及，双下肢无水肿。




4
、产科检查：妊娠腹型，宫高
20cm
，腹围
300c m
，胎儿估重
3000g
，胎位
ROA
，胎心
胎心次
/
分，节律整齐，有宫缩
20
＇
,
宫口开大
2cm
，先露头，
S=-3
，胎膜未破，骨盆
外测量为。



5
、辅助检查：

二、初步诊断：





1
、
G1P0L0
孕
40
周
ROA位临产

三、诊断依据及鉴别诊断：

四、初步诊疗计划：





1
、积极完善各项辅助检查。





2
、争取经阴道分娩，在产程过程中出现胎儿窘迫或分娩梗阻 ，必要时行剖宫产结束分
娩。

2010-03-31 9:00









张瑞雪副主任医师查房记录







患者：黄吉芬，女性，
46
岁，因
“
血性白带
1
年
”
于入院。张瑞雪副主任医师查看患
者后病情分析如下：

一、病史特点：





1
、患者女性，
46
岁，已婚生育期女性。





2
、
患者平素月经规律，
LMP:2010
年
3
月
20
日，
患者
1
年前出现血性白带，
呈咖啡色，
每日用妇垫一张，无臭味，时有时无，无接触性阴道流血，未重视未就诊，无月经紊乱，无< br>月经量增多及经期延长现象，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。无痛经，无心慌、胸闷、乏
力，无 腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无畏寒、发热。感全身乏力，睡眠差。病来精神、饮食、
睡眠可，大小便如 常，体重无明显减轻。患者在外给予抗生素治疗
10
天。





3
、体格检查：体温
36.8
℃，脉搏
80< br>次／分，呼吸
20
次／分，血压
100/70mmHg
，体
重
50
公斤，发育正常，头颅五官无畸形，皮肤粘膜无黄染，心肺无异常，腹部软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及肿大，生理反射存在，病理反射未引出。





4
、妇科检查：外阴已婚经产型，阴毛呈女性分布，发育正常，阴道畅， 壁光，宫颈光
滑，宫颈无举痛及摇摆痛，后穹窿无饱满，子宫后位，子宫正常大小，无压痛，双侧附件未
扪及明显异常。





5
、辅助检查 ：查胸片及心电图无异常。腹部
B
超提示：子宫前壁靠近子宫底部等回声
包块声像图。 白带常规无异常。

二、诊断及诊断依据：




子宫内膜炎？




诊断依据：患者女性，
46
岁，已婚生育期女性。血性白带
1
年，体查：腹软，无压痛，
妇科检查：子宫 前位，子宫约孕
50
天大小，宫体无举痛，双侧附件未扪及明显异常。外阴
已婚经产型 ，
阴毛呈女性分布，
发育正常，
阴道畅，
壁光，
宫颈光滑，
宫颈无举痛及摇摆痛，
后穹窿无饱满，子宫后位，子宫正常大小，无压痛，双侧附件未扪及明显异常。< br>
三、鉴别诊断：




1
、盆腔炎性肿 块：常有盆腔感染病史，块物边界不清，与子宫粘连或不粘连，有压痛，
抗炎治疗后症状、体征好转。此 征以本病不符，此外
B
超也不支持，可排除。