三国志10子女-
医
院
住
院
病
案
内
住院号：
。.
。
.
。
.
文档交流
姓
名：
性
别：
女
病案
号：
年
龄：
81
岁
婚
况：丧偶
职
业
:
居民
出生地：
XX
民
族：汉
国
籍：
中国
家庭住址或单位：
邮
编：
402260
。
。
。
。
..
文档交流
入院时间：
/11/30
10:40m
病史采集时间
:/11/30
10:40m
。
。
...
。文档交流
病史陈述者
:
患者
可靠程度
:
较可靠
发
病季节：
问
诊：
主
诉
:
反复中上腹疼痛不适< br>40
年，复发加重
1
天。
现病史
:40
+
年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛
,
饱胀不
适，饥饿时和餐后加重， 无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头
痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解
,
具体用
药不详；
以后每因饮食不慎、
不节或无明显诱因反复发作< br>,
不随精神情
绪加重或减轻，或在门诊诊治
,
或自行服用“斯达舒、胃 必治、丽珠得
1 / 1
文档交流
感谢聆听
+
＋
1
科
:
床
乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。
1
天前患者进 食油
腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀
,
伴恶心、胸
闷
,
患者自服
“速效救心丸
10
粒
Tid
，
吗丁啉
10mg
Tid
”
，
病情无缓
解
,
患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠 心
病”收入我科。此次患病以来，无肩背部疼痛
,
疼痛无阵发性加剧、无
转移 ，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差
,
进食量少
,
睡眠差， 大小便正常。
。
。
.
。
。
。文档交流
既 往史
:
既往体质一般，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外
伤、手术、输血史。预 防接种史不详。反复胸骨后、心前区压榨感伴
胸闷
3
年
,
上述症状常 因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约
3-5
分
钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊 ，诊断为“冠心病”予“心脑康、
速效救心丸等
治疗；活动后心累、乏力，休息后明显 缓解
1
＋
年。余
系统回顾无重要发现。
。
。
.。
。
。文档交流
过敏史；否认食物、药物、金属等过敏史。
其他情况：生居于
XX
，无疫区居留史，不饮酒、吸烟，平素高
盐饮食
,
无其它特殊嗜好，丧偶，爱人死因不详
,
子女体健
,
否认家族遗
传病史和同类疾病史
.
.
。
。
.
。
。文档交流
体
格
检
查
T36.4
o
c
P44
次
/
分
R18
次
/
分
BP94/64mmHg
。
...
。
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发育正常
,
营养中等
,
正力体型
,
平车推入病房，强迫体位 ，神清语
晰，急性痛苦面容
,
查体合作，对答切题
.
舌质红，苔黄腻 ，脉弦。全身
皮肤湿、温度正常，弹性尚可，未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。全身
1 / 1
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感谢聆听
＋
＋
浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，无包块，无压痛
,巩膜无黄染，
结膜无充血
,
双侧瞳孔等大等圆，直径约
0.3cm,对光反射灵敏。双耳听
力正常
,
外耳道无溢液，乳突区无压痛
.
鼻外观无畸形
,
无分泌物
,
副鼻窦
区无压痛
,
唇红
,
咽部无充血，
双侧扁桃体不肿大。
颈软，
颈静脉无充盈，
气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形
,
肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸
动度一致，胸式 呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤正常，
叩诊呈清音，
肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音粗，
双肺未闻及干、
湿鸣。
心前区无隆起，
心尖搏动在第五肋 间左锁骨中线处
,
未扪及震颤，
心界临界大，心率
44
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
未见异常周围血管征
.
腹软，< br>中上腹压痛
,
全腹无反跳痛，
肝脾于肋下未
扪及，莫菲氏征阴性，麦氏 点无压痛
,
肝肾区无叩痛，移浊
(
—
)
。肠鸣
音约
4-6
次
/
分
.
脊柱四肢未见畸形，无红、肿，活动不受限 ，双下肢无
水肿。肛门、外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。
.
。
..
。
。文档
交流
辅助检查：电解质、肾功：正常
;随机血糖：
5
。
9mmol/L;
血分析：
WBC6
。
1
×10
9
/L,RBC3
。
58
×10
12
/L,Hb121g/L,HCT:0.338l/l
；
PLT
：
164
×10
12
/L
，
L18.1
％
,M6. 5%
，
G75
。
4%;
腹部
B
超：
1、胆囊壁略毛糙
2
、肝脏、胰腺、脾脏、肾脏未见异常；心电图：
1
、窦 性心动过缓
2
、
Ⅰ°房室传导阻滞
3
、偶发室性早博
4、肢体导联低电压。
.
。
。
。
。
.
文档交流< br>
入院诊断：
中医诊断
:
胃痛
肝胃郁热
西医诊断：
1
、慢性胃炎急性发作
1 / 1
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感谢聆听
2
、冠状动脉粥样硬化性心脏病
劳累型心绞痛
心功能Ⅱ级
心界临界大
窦性心动过缓
Ⅰ°房室传导阻滞
偶发室性早博
3
、慢性胆囊炎
首次病程记录
年
11
月
30
日
4Pm
患者，女，81
岁，因“反复中上腹疼痛不适
40
年，复发加重
1
天
.
”于年
11
月
30
日
10
：
40Am
入院。其病史特点如下：
。
..
。
。
.
文档交流< br>
1
、患者老年女性
,
病程长，病情反复
,
此次起病 急；
2
、
40
+
年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼 痛，饱胀不适
,
饥
饿时和餐后加重
,
无恶心、呕吐
,
无呕血、黑便
,
无头昏、头痛、咳嗽、
咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后 缓解，具体用药不详；
以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重
或减 轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、
吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊 治。
1
＋
天前患者进食油腻食
物后中上腹疼痛再次发作
,
为 持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，
患者自服
“速效救心丸
10
粒
Tid
，
吗丁啉
10mg
Tid
，
病情无缓解，
患者为得到进一步诊治，
故今日到我院，
门诊以
“ 慢性胃炎、
冠心病”
收入我科
.
此次患病以来，
无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、
无转移，
1 / 1
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感谢聆听
+
＋
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