最新慢性胃炎急性发作病历资料

2021年1月27日发(作者：王家楫)
精品文档



医


院

住

院

病

案

内
1
科：床

















































住院号：

姓


名：

















性


别：

女

















病案号：

年


龄：
81
岁




















婚


况：丧偶





职


业：居民




















出生地：


XX

民


族：汉























国


籍：


中国

家庭住址或单位：

































邮


编：
402260
入院时间：
/11/30

10:40m











病史采集时间：
/11/30

10:40m




病史陈述者：患者














可靠程度：较可靠









发病季节：

问


诊：

主


诉：反复中上腹疼痛不适
40
+
年，复发加重
1
天。

＋
现病史：
40
+
年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无
恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后
缓解，
具体用药不详；
以后每因饮食不慎、
不节或无明显诱因反复发作，
不随精神情 绪加重或减轻，
或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药 ，未正规
诊治。
1
天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，
为持续性疼 痛，
上腹饱胀，
伴恶心、
胸闷，
患者自服“速效救心丸
10
粒


Tid
，吗丁啉
10mg

Tid
”
，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，
故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入 我科。此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵
发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意 识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大
小便正常。

既往史：既往体质一般，否认结 核、肝炎、伤寒等传染病史，无外伤、手术、输血史。预防接
种史不详。反复胸骨后、心前区压榨感伴胸 闷
3
年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心
丸”后约
3
—< br>5
分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心
丸等 ”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解
1
年。余系统回顾无重要发现。

精品文档

＋
＋
＋
精品文档

过敏史；否认食物、药物、金属等过敏史。

其他情况：生居于
XX
，无疫区居留史，不饮酒、吸烟，平素高盐饮食，无其它特殊嗜好，丧
偶，爱人死因不详，子女体健，否 认家族遗传病史和同类疾病史。




体





格





检





查

T36.4
o
c














P44
次
/
分















R18
次
/
分













BP94/64mmHg
发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，强迫体位，神清语 晰，急性痛苦面容，查体
合作，对答切题。舌质红，苔黄腻，脉弦。全身皮肤湿、温度正常，弹性尚可， 未见黄染、皮疹及
瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染 ，结膜无充
血，双侧瞳孔等大等圆，直径约
0.3cm
，对光反射灵敏。双耳听力正常 ，外耳道无溢液，乳突区无
压痛。鼻外观无畸形，无分泌物，
副鼻窦区无压痛，唇红，咽部无充 血，
双侧扁桃体不肿大。颈软，
颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，肋间隙无 增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，
胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤正常，叩诊呈清音， 肺下界和肝浊音界正常，双
肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿鸣。心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁 骨中线处，未扪及震
颤，心界临界大，心率
44
次
/
分，律齐，各瓣 膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征。
腹软，中上腹压痛，全腹无反跳痛，肝脾于肋下未扪 及，莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区无
叩痛，移浊（—）
。肠鸣音约
4-6次
/
分。脊柱四肢未见畸形，无红、肿，活动不受限，双下肢无水
肿。肛门、外生 殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。

辅
助
检
查
：< br>电
解
质
、
肾
功
：
正
常
；< br>随
机
血
糖
：
5.9mmol/L
；
血
分
析
：
WBC6.1
×10
/L
,
RBC3.5 8
×10
/L
,
Hb121
g
/L,HCT:0.338l /l
；
PLT
：
164
×10
/L
，
L1 8.1%,M6.5
％，
G75.4%
；腹部
B
超：
1、胆囊壁略毛糙
2
、肝脏、胰腺、脾脏、肾脏未见异常；心电图：
1
、窦 性心
动过缓
2
、Ⅰ°房室传导阻滞
3
、偶发室性早博
4、肢体导联低电压。

入院诊断：

中医诊断：胃痛


肝胃郁热





西医诊断：
1
、慢性胃炎急性发作

精品文档

9
12
12
精品文档

2
、冠状动脉粥样硬化性心脏病





















劳累型心绞痛





















心功能Ⅱ级





















心界临界大

窦性心动过缓

3
、慢性胆囊炎
















年
11
月
30
日
4Pm
精品文档

Ⅰ°房室传导阻滞
偶发室性早博

首次病程记录