健康体检表打印

2021年1月27日发(作者：史佚)
健康体检表

日
期

12
月


21
联系邮箱

日


*


姓名


性别

==男==
年龄


左眼




生肖

==鼠==
职业

婚姻


=已婚=
电话




身高


体重

右眼

户籍
(
省
/
市
)


居住地
(
省
/
市
)

面色

体型偏胖

面色发红

鼻翼红

眼袋鼓胀

习惯

不吃早餐

爱吃夜宵

特爱吃甜


心脏的表现症状

长期失眠

易醒

早博

低血压

肝脏表现的症状

经期提前

月经量少

外阴瘙痒

宫颈囊肿或纳囊

经期推后

月经有血块


附件炎


盆腔炎

经期忽前忽后

量正常

经期忽前忽后

量忽大忽小


月经量大

痛经

宫颈炎

卵巢囊肿

偶尔失眠

多梦

偷停

难入睡

胸闷

冠心病

偏头痛

气促

心绞痛

嗜睡

心慌

高血压

偶尔吃早餐

不能吃生冷物

晚
12
点后睡

爱吃肉类

特爱吃酸

偶尔熬夜

爱吃粮食类

特爱吃辣

长期熬夜

爱吃热食物

特爱吃咸

体型偏瘦

面色发黄

鼻两侧易出痘

眼圈黑


腹部胖

面色发黑

面颊易出痘

胆结石


面部有斑

面色发白

下巴易出痘

两颊潮红

鼻头红

额头易出痘




高压
(mmHg):

低压
(mmHg):

闭经
白带有异味

子宫肌瘤


年

绝经
阴道炎

子宫腺肌症

年