案例

2021年1月27日发(作者：寿国忠、寿国梁兄弟)
药理学病案讨论

病案讨论是临床活动中的重要环节，
涉及药理学科知识的运 用。
开展病案讨
论可以加深学生对所学药理学相关理论知识的理解和认识，
培养学生独 立分析和
解决实际问题的能力。
指导教师可根据理论课课程进展情况，
合理选择相关病 例
组织学生进行讨论


案例
1
某男，
24
岁。患者因
20 min
前口服敌敌畏
15 m l
而入院治疗。体检：
嗜睡状，
大汗淋漓，
呕吐数次。
全身皮肤湿冷 ，
无肌肉震颤。
双侧瞳孔直径
2~3
mm
，
对光反射存在 。
体温、
脉搏、
呼吸及血压基本正常。
双肺呼吸音粗。
化验：
WBC14.2
×
10
9
/L
，中性
93%
。余 未见异常。诊断为急性有机磷农药中
毒。入院后，用
2%
碳酸氢钠水洗胃，静脉注射阿 托品
10 mg/
次，共
3
次。
另静注山莨菪碱
l0 mg
，碘解磷定
1 g
，并给青霉素、庆大霉素及输液治疗
后，瞳孔直径为
5~6
mm
，心率
72
次
/min
，律齐，皮肤干燥，颜面微红。不
久痊愈出院 。

讨论：

（
1
）对口服有机磷中毒的病人洗胃时应注意哪些问题
?
（
2
）如何正确使用阿托品
?
（
3
）为什么在 使用
M
受体阻断剂时，又给予碘解磷定治疗
?
案例
2
某女，
45
岁。患者上腹绞痛，间歇发作已数年。入院前
40
天，患者绞痛发
作后有持续性钝痛，
疼痛剧烈时放射到右肩及腹部，
并有恶心、
呕吐、
腹泻等症
状，经某医院诊断为：胆石症，慢性胆囊炎。患者入院前曾因疼痛注射过吗啡，
用药 后呕吐更加剧烈，疼痛不止，呼吸变慢，腹泻却得到控制。患者来本院后，
用抗生素控制症状，
并肌内注射度冷丁
50
mg
、
阿托品
0.5
mg
，
每
3~4
小时一次，
并行手术治疗。术后患者伤口疼痛，仍继续用度冷丁
50
mg
、阿托品
0.5
mg
，
10
天后痊愈出院。
出院后仍感伤口疼痛，
继续注射度冷丁。
病人思想上很想用此药，如果一天不注射，则四肢怕冷、情绪不安、手脚发麻、气急、说话含糊、甚至发
脾
气、不听 劝说，一打针就安静舒服。现每天要注射度冷丁
4
次，每天
300~400 mg
，
晚上还需加服巴比妥类方能安静入睡。

讨论：

（
1
）入院前用吗啡，入院后用度冷丁，根据何在
?
如此应用是否合适?
（
2
）患者出院后为什么要继续用度冷丁？

（
3
）
为什么用吗啡后呕吐更剧烈，
呼吸变慢，
疼痛不止而腹泻却得到控制？

（
4
）为什么在用度冷丁时伍用阿托品
?
案例
3
患者，女，
22
岁。因心悸、气短、浮肿和尿少而诊断为 风湿性心脏瓣膜病
伴慢性充血性心功能不全。住院后口服氢氯噻嗪
50
mg
，一日
2
次；地高辛
0.25
mg
，每
8
小时
1
次，当总量达到
2.25 mg
时，心悸气短好转，脉博减慢至
70
次
/min
，尿量增多，浮肿开 始消退，食欲增加。此后，地高辛
0.25
mg
，每日
1
次
口服；氢氯噻嗪
25
mg
，每日
2
次口服。在改维持量后第
4
日开始食欲减退、恶
心、头痛 、失眠；第
6
日脉博不规则，心律不齐，有早博；心电图示室性早搏，
形成二联律。诊 断为地高辛中毒。

讨论：

（
1
）本例地高辛中毒的表现、诱发原因及作用机制。

（
2
）地高辛中毒应如何预防与治疗？为什么？

案例
4
某男，
25
岁，职员。肝炎后并发再生障碍性贫血，药物治疗无效，入院后
拟 作骨髓移植治疗，
供髓者为患者胞妹。
骨髓移植前一天，
给患者作颈静脉切开
插管术，插管成功后，导管内注入肝素稀释液
5 ml
（
9125 U
）防止 凝血。次日
晨
6
时患者鼻衄，
9
时整护士执行医嘱。
再向导 管注入肝素原液
5
ml
（
62500
U
）
，< br>上午
10
时开始移植骨髓，在手术前后又各注入肝素原液
5 ml
（
62500 U
）。至
下午
3
时，病人头痛、呕吐， 随即抽搐、昏迷。鱼精蛋白救治无效死亡，尸检发
现：脑膜下弥漫性出血，脑实质出血，脑室出血及心膈 面出血。

讨论：

（
1
）肝素过量致自发性出血的作用机制。

（
2
）鱼精蛋白救治肝素过量出血的作用机制。

（
3
）本例在使用肝素治疗的过程中，有哪些可以吸取的教训
?

案例
5
患儿，男，
10
岁，学生。因全身浮肿、蛋白尿和血浆蛋 白降低，诊断为单
纯性肾病综合征。开始口服强的松
20
mg
，每日
3
次，几天后改为口服地塞米松
3 mg
，每日
3
次，直到第八周开始改为每日晨
8.25 mg
一次服 ，此后未再减量。
于第
13
周患儿突然中断说话，
眼睑与面肌抽动，
随即意识丧失，
全身肌肉痉挛，
口唇发绀，
口吐白沫，
诊断为糖皮质激素诱发 癫痫发作，经用地西泮、
苯巴比妥
及水合氯醛等抗惊厥药及脱水药，
45 min
后发作停止，神志逐渐恢复。以往无
癫痫病史。

某男，
46
岁，工人。因发热、心慌、血沉
l00
mm/h
，诊断为风湿性心肌炎。
无高血压及溃疡病史。人院后接受抗风湿治疗，强的松每日
30~4 0 mg
口服，用
药至第
12
日，血压上升至
150/100 mmHg
，用药致第
15
日，上腹不适，有压痛，
第
24
日发现黑便，第
28
日大量呕血，血压
70/50 mmHg
，呈休克状态 。被诊断
为糖皮质激素诱发高血压和胃溃疡出血。迅速输血
1600 ml
后，进行剖 腹探查，
术中发现胃内有大量积血，
胃小弯部有溃疡，
立即作胃次全切除术。术后停用 糖
皮质激素，改用其他药物治疗。

患者，女，
34
岁，干部。因 反复发生的皮肤瘀点、鼻衄和血小板减少，诊断
为原发性血小板减少性紫癜。住院后接受强的松治疗，每 次
l0 mg
，每日
3
次。
服药半月后皮肤出血点明显减少，不再流 鼻血，血小板数上升至
90
×
109/L
。用
药至
19日突然寒战、高热、咳嗽、呼吸急迫。
X
线胸片发现
:
两肺布满大小均匀
一致的粟粒状阴影，痰涂片
:
抗酸杆菌阳性，血沉
70 mm/h
。诊断为糖皮质激素
诱发的急性粟粒型肺结核。

讨论：

（
1
）糖皮质激素为何能诱发癫痫发作、高血压、胃溃疡出血及粟粒型肺结
核 等不良反应
?
分别加以说明。

（
2
）应用糖皮质激素应注意哪些问题
?
案例
6

某女，
44
岁。患者
13
年前 因心跳，气促，浮肿，诊断为风湿性心脏病，二
间瓣狭窄。此后多次复发，
均用药物控制，也曾多次使用青霉素，
未出现过敏反
应。来诊时做青霉素皮试阴性，但肌注
120
万
U
后出现头晕，面色苍白，旋即
晕倒，昏迷，脉博消失，心跳停止，瞳孔散 大，直径
7 mm
。

诊断
:
青霉素过敏性休克。治疗： 立即作胸外心脏按压及人工呼吸，同时皮
下注射肾上腺素
l mg
。
5 min
后，患者仍无心跳、呼吸、血压。又静脉注射
5%
碳酸氢钠
50 ml
，

地塞米松
5 mg
；

并冰敷头部；再静滴
10% GS 500 ml
加地塞
米松
l0 mg
、
ATP 40 mg
、
CoA 50 U
。
10 m in
后出现心跳，
70
次
/min
，呼吸
20
次< br>/min
，血压升到
16/10.7
kPa
。静注呋塞米
40
mg
，
35
min< br>后心率
133
次
/min
，
血压
10/6.7 kPa
。患者仍昏迷，瞳孔缩小，尿
600 ml
，心电图示房颤。静注毛
花苷丙
0.2 mg
，静注地西泮
15 mg
，肌注异丙嗪和氯丙嗪各
25 mg
。
3
个半小时
后，患者心率
118
次
/ min
，血压
100/60 mmHg
，两肺有湿罗音，口吐泡沫痰。
给静滴
25%
GS250
ml
加酚妥拉明
20
mg
。
1
h
后肺 部罗音减少。翌日晨
6
时，患
者清醒，能讲话，但不切题，尿两次量
1000
ml
。此时距发生休克已
13
h
，患者
基本脱离危险，
又静滴庆大霉素
24
万
U
。
患者心率
104
次
/min
，
呼吸
3 0
次
/min
，
血压
120/80mmHg
。住院
10
天出院。

讨论：

（
1
）怎样预防青霉素过敏性休克的发生？

（
2
）一旦发生青霉素过敏性休克，应如何抢救？

案例
7
患者，男，
5
岁。
20
日前开始腹泻，每日
4~6
次，为稀便带有粘液血性分泌
物，无发热、腹痛，无明显里急后重。五日后出现发热，体温
39 .4
℃，在某医
院诊断为“急性菌痢”。先后应用了多种抗菌药物：土霉素、甲氧苄啶、庆大霉
素、氨苄西林、头孢唑啉等，症状不见好转反而加剧，持续高热，腹泻频繁，为
粘液性血便，故 转院。体检：体温
38
℃，脉博
129
次
/min
，血压< br>110/70 mmHg
，
腹膨隆，叩鼓音，肝肋下
1cm
。大便常规 ：
WBC
（
+++
），
RBC
（
++
）， 有少量真
菌孢子。
入院后第
3
日发现大便时解出灰白色膜状物，
病理 报告为坏死组织及纤
维蛋白渗出物，
符合伪膜性肠炎。
粪便培养报告：
有难辨 梭状芽胞杆菌生长。
诊
断为伪膜性肠炎。

讨论：

（1
）使用多种抗菌素药物后病情为何反而加重
?
为何引起伪膜性肠炎
?
（
2
）本例应采用哪些治疗措施
?
并说明用药的理论依据。

（
3
）二重感染如何预防
?


案例
8

李××，男，
7
岁。

因发热伴呕吐一天，昏迷两小时来医院急诊。

体检


体 温
39.5
℃，神智不清，颈有明显抵抗感。心、肺（—）
，腹软，肝
脾未触 及。提腿实验（克氏症）阳性。

化验


白细胞
2100 0
／㎜
3
，中性白细胞
90%
，淋巴细胞
10%
， 脑脊液：浑
浊，蛋白定性实验（
+++
）
，白细胞
5700
／㎜
3
。

诊断


流行性脑脊髓膜炎（流脑）
。

思考题

1
．本病例应手选何药？宜采用何种制剂？在应用中应注意什么？

2
．经手选药物治疗
24
小时症状未见好转，
脑脊液亦无明显变化，
应考虑什
么？如何处理？何种抗生素治疗流脑时，必须采用大剂量静滴？应选用
何种制剂？应注意什么？




案例
9

王××，女，
30
岁，农民。

因发热，咳嗽
4
天，咳血一天入院。

5
天前受凉后感头痛 ，乏力，腰痛，当晚畏寒，发热，出冷汗，伴有咳嗽，
少许粘痰；次日被乡卫生

院诊 为“上感”
，但咳嗽逐日加剧，痰中带鲜血（红色血）
，并有右下胸部疼痛。

体检


体温
40.5
℃，脉搏
120
次 ／分，呼吸
50
次／分，急性病容，鼻翼随
呼吸扇动，
口唇发绀。
右 胸肩胛部叩诊浊音，
语颤增强，
可听到管样呼吸音及中、
细湿锣音、心界不扩大，无杂 音，腹软，肝肋下
4
厘米，质软，脾未扪及。

化验

< br>白细胞计数
12
，
200
／㎜
3
，中性白细胞
93%
，淋巴细胞
7%
；尿黄色
微浊，蛋白（
++
），白细胞
2
～
4
／高倍镜，上皮细胞（
+
）
， 偶见成堆脓细胞。

X
线胸片显示双肺有多数不对称的侵润性病灶，伴有胸膜病变，痰 培养为金
黄色葡萄球菌。

诊断


金黄色葡萄球菌败血症合并金黄色葡萄球菌肺炎。

思考题

1
．对金黄色葡萄球菌敏感的抗菌药物有哪些？

2
．本病例首选何药？理由何在？若无效怎么办？

3
．本病例是否需联合应用抗生素？如何联用能产生协同作用，为什么？

4.
本病例是否可用糖皮质激素？如何使用？


案例
10

金××，女，
5
岁。

因发热 腹泻脓血便一天，
两天前发烧，
先有脐周腹痛，
后伴腹泻，
为脓血便，
7
～
8
次／日，有明显里急后重。

体检

体温
38.5
℃，脉率
100
次
/
分，血压
100/6 5
毫米汞柱，一般情况尚好，
无明显失水现象，
心肺无特殊，
腹平软，
脐下及右下腹有压痛，
其他检查无异常
现象。

化验

大 便冻状，镜下脓球（＋＋＋）
，红细胞（＋）
，大便经培养，痢疾杆
菌生长。

诊断

急性细菌性痢疾。

思考题

1
、治疗细菌性痢疾有些什么药物？

2
、本病例如何选药？为什么？



案例
11


吴××，女，
32
岁，工人。

一月前起发热，腰痛，尿意频急。曾 于卫生所治疗后见好转。近日有畏寒、
发热、寒战，周身酸痛，伴小便短频而入院。

体检

体温
39.5
℃，
胸部皮肤及口腔粘膜有大小不一的 出血点，
肝脾可触及，
心、肺无异常。腰后左右两侧有叩痛。

化验

血红蛋白
10g
，白细胞
13000/mm
3
，中性粒细胞
88%
，淋巴细胞
10%
，
嗜酸性粒细胞
2%
；尿 红细胞（
++
）
，脓球
（
+
）
，尿培养：大肠杆菌 阳性；血培养：
大肠杆菌阳性。

诊断

大肠杆菌性肾盂肾炎继发败血症。

思考题

1.
本病例可选用哪些抗菌药物治疗？

2.
药物治疗过程中应注意哪些问题？




案例
12


刘××，男，
25
岁。
< br>因发热、
咳嗽、
右胸痛
9
天入院。
入院前
9
天开始发热，
38.5
℃，
伴有畏寒、
干咳、咳少许白色粘痰，并感右侧胸痛 ，呈针刺样，呼吸、咳嗽时加剧，三天后
胸痛逐渐减轻，但热不退。体温在
38-38.5℃，入院前两天上升至
39
℃以上。

体检

体温39.2
℃，
急性面容，
心界不扩大，
听诊无特殊，
右下肺叩诊 浊音，
语颤减低，听诊呼吸音低，未闻及罗音及管状呼吸音，腹软，肝脾未扪及。

化验

白细胞计数
9200/ mm
，中性粒细胞
68%< br>，淋巴细胞
32%
，血沉
1
小时
40mm.
X
胸部透视

见右下肺大片模糊影。

诊断

结核性渗出性胸膜炎。

思考题

1.
本病例可选用哪些抗结核病药？它们的特点是什么？

2.
本病 例应用药多长时间？是否也要象其他结核病
（肺结核）
一样，
一定要
用数月， 数年药物治疗？

3.
本病例是否要联合用药？为什么？

4.
本病例是否用糖皮质激素治疗？若用，其目的何在？


案例
13


患者
XXX
，男，
25
岁，春季入院。



主诉：无明诱因高热
1
天，晕厥
5 min
。



现病史：
1
天前无明诱因出现高热、头痛、呕吐、腰痛、无尿。
1 h
前上厕
所时突然昏倒，意识丧失约
5
min
，无抽搐。发病以来 无咽痛、咳嗽，大便正常，
3
来我院就诊，以“流行性脑脊髓膜炎”收入院。



患者入院后精神、食欲差，二便正常，睡眠尚可，体重无明显改变。



既往史：既往身体健康，近半年在外打工。


体格检查：体温
41℃，脉搏
108
次
/min
，呼吸
26
次
/min
，血压测不到。神
志清楚，精神差，急性热病面容，咽充血， 双侧扁桃体不大。全身皮肤可见散在
瘀斑，以四肢明显。球结膜充血、出血，无水肿。浅表淋巴结无肿大 。颈软，克
氏征及布氏征均阴性。
心肺正常，
腹软无压痛，
肝脾肋下未及，< br>肝区及双肾区无
叩击痛，双下肢无水肿。



辅助检查：
血常规：
红细胞
550
万
/mm3
，
血红蛋白
15.5
g/dl
，
白细胞
13
400/
mm3
，中性
90%
，淋巴
l.28%
，血小板
7.8
万
/mm 3
。尿常规：尿蛋白
3+
，颗粒管
型
0~1/HP
。
肾功能：
血清尿素氮：
15.12
mmol/L
，
内生肌酐清除率：
138
?mol/L
。
肝功能：谷丙转氨酶
95 U/L
，谷草转氨酶
188 U/L
。凝血功能：凝血酶原时间：
26.6 s
，
3P
试验阳性。骨髓为感染性骨髓象。血培养有脑膜炎奈瑟菌生长。
EH F-IgM
–，胸片正常，大便常规正常及大便培养阴性。



诊断：流行性脑脊髓膜炎



讨论要点：请给出处理原则与用药方案。

1.

什么
?
2.

经首选药物治疗
24
小时症状未见好转
,
脑 脊液亦无明显变化
,
应考虑
本病例应选用何药
?
宜采用何种制剂?
具体用法如何
?
在应用中应注意
什么
?
可选用其它哪 些药物
?

案例
14


患者
XXX
，女，
60
岁，夏季入院。



主诉：进食不洁食物后解冻状便
10
余次。



现病史：
1
天前因进食不洁食物后畏寒、发热、腹痛、腹泻，大便共
10余
次，量少，开始为黄色稀便，后为红白冻子便，伴肛门坠胀、大便不畅感，无恶
心、呕吐 。来我院就诊，以“急性细菌性痢疾”收入院。



患者入院后精神、食欲 欠佳，小便正常，大便
2
次，红白冻状，睡眠尚可，
体重无明显改变。