产后出血预防及处理指南.doc

2021年1月27日发(作者：韩培生)





产后出血预防与处理指南
(2014)


作者：中华医学会妇产科学分会产科学组



单位：

来源：中华妇产科杂志

产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。

绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是





可避免或创造条件可避免的，

其关键在于早期诊断和正确处理。

中华医学会妇产科学分会产科学
组已于
2009
年制定并发表了《产后出血预防与处理指南（草案）》，对指导产后出血

的临床诊治工作、

降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。

血的研究取得不少新的进展，

因此，有必要对该指南草案进行修订。

会产科学组组织专家进行了多次讨论，

在广泛征求意见的基础上，

近年来，

有关防治产后出

中华医学会妇产科学分

推出了

《产后出血预防与

处理指南
(2014)
》。本指南在《产后出血预防与处理指南（草案）》的基础上进行了修订，主要
参考
WHO
、国际妇产科联盟
(FIGO)
、加拿大、美国和英国关于产后出血的诊断与治疗指南以及
最新的循证医学证据，

并结合国内外有关的临床经验，

旨在规范和指导全国妇产科医师对产后
出血的预防和处理。





产后出血的原因及其高危因素





产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、

产道损伤、

胎盘因素和凝血功能障碍；

四大原因

可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素，见表

妇都有发生产后出血的可能，

但有一种或多种高危因素者更易发生。

1
。所有孕产

值得注意的是，

有些孕
















产妇如妊娠期高血压疾病、

妊娠合并贫血、

脱水或身材矮小的产妇等，

即使未达到产后出血的
诊断标准，也会出现严重的病理生理改变。

产后出血的定义与诊断

产后出血是指胎儿娩出后

≥
1 000 ml;

24 h
内，阴道分娩者出血量≥

500 ml
、剖宫产分娩者出血量

难治性产后出血是

严重产后出血是指胎儿娩出后

24 h
内出血量≥

1 000 ml;

指经宫缩剂、

持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，

除子宫的严重产后出血。

需要外科手术、

介入治疗甚至切

诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。

突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。

出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同，

体质量
(kg)x10%
。

常用的估计出血量的方法有：

(1)
称重法或容积法；
(2)
监测生命体征、

尿量和精神状态；

(3)

休克指数法，休克指数
=
心率／收缩压
(mm Hg)
，见表
2
；
(4)
血红蛋白水平测定，血红蛋白
每下降
10g/L
，出血量为
400~500 ml
。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值

常不能准确反映实际出血量。

值得注意的是，

出血速度也是反映病情轻重的重要指标。
重症

产后出血情况包括：出血速度
>150 ml/min;3h
内出血量超过总血容量的
50%
：
24h
内出血量超过全
身总血容量。

因此，最好能计算出产后出血量占总血容量

(kg)x7%
×
(1+40%)
，或非孕期

的百分比，

妊娠末期总血容量的简易计算方法为非孕期体质量







产后出血的预防


（一）加强产前保健









产前积极治疗 基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前置
胎盘、胎盘植入者应于分娩前转诊 到有输血和抢救条件的医院分娩。

（二）积极处理第三产程

积极正确地处理第三产程能够有效降低产后出血量和产后出血的危险度，为常规推荐

（

I

级证据）。

1.

预防性使用宫缩剂：

是预防产后出血最重要的常规推荐措施，

首选缩宫素。应用方法：

头位胎儿前肩娩出后、

胎位异常胎儿全身娩出后、

多胎妊娠最后
1
个胎儿娩出后，

予缩宫素
10 U
加入
500 ml
液体中以
100~150 ml/h
静脉滴注或缩宫素
10 U
肌内注射。预防剖宫产产

后出血还可考虑应用卡贝缩宫素，其半衰期长

μ
g
单剂静脉推注可减少治疗性宫缩剂的应用，

也可选择使用麦角新碱或米索前列醇。

表
1
原因或病因

子宫收缩乏力

全身因素

药物

产程因素

产科并发症

羊膜腔内感染

子宫过度膨胀

子宫肌壁损伤

子宫发育异常

产道损伤

子宫颈、阴道或会阴裂伤

破裂

子宫体内翻

胎盘因素

胎盘异常

胎盘、胎膜残留

凝血功能障碍

血液系统疾病

肝脏疾病

产科
DIC





(40~50 min)
，起效快
(2
min)
，给药简便，
100
其安全性与缩宫素相似。


如果缺乏缩宫素，

产后出血的原因及对应的高危因素

对应的高危因素

















产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精过多使

用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等急产、产程延

长或滞产、试产失败等

子痫前期等

胎膜破裂时间长、发热等




羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等

多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等双子宫、

双角子宫、残角子宫等




急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成

等胎位不正、胎头位置过低等


子宫手术史


剖宫产子宫切口延伸或裂伤子宫











多产、子宫底部胎盘、第三产程处理不当



多次人工流产或分娩史、子宫手术史、前置胎盘

胎盘早剥、胎盘植入、多产、既往有胎盘粘连史



遗传性凝血功能疾病、血小板减少症

重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝


羊水栓塞

、Ⅱ
~
Ⅲ度胎盘早剥、死胎滞留时间长、

重度子痫前期及休克晚期







表
2
休克指数与估计出血量


休克指数

估计出血量

(ml)
<500
1000
≥
2 500
1. 0
1. 5
2.0



占总血容量的

百分比
(%)
<20
20
30
≥
50
最新的研究证据表明，胎儿娩出后

1~3 min
钳夹


<0.9
1 500










2.
延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带：

娩出后立即钳夹并切断脐带（

脐带对胎儿更有利，

应常规推荐，

仅在怀疑胎儿窒息而需要及时娩出并抢救的情况下才考虑

I
级证据）。控制性牵拉脐带以协助胎盘娩出并非预防产后出

I
级证据）。

血的必要手段，仅在接生者熟练牵拉方法且认为确有必要时选择性使用（

3.

预防性子宫按摩：

预防性使用宫缩剂后，

不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后

出血（
I
级证据）。但是，接生者应该在产后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况。产后

有高危因素者产后
4h
是发生产后出血的高危时段，

产妇并应及时排空膀胱。


2h
，

应密切观察子宫收缩情况和出血量变化，







产后出血的处理



一、一般处理

在寻找出血原因的同时进行一般处理，

包括向有经验的助产士、

上级产科医师、

麻醉医师等
求助，

通知血库和检验科做好准备；

建立双静脉通道，

积极补充血容量；

进行呼吸管理，保持气
道通畅，必要时给氧；监测出血量 和生命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血；进

行基础的实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能等）并行动态监测。

二、针对产后出血原因的处理

病因治疗是最根本的治疗，检查宫缩情况、胎盘、产道及凝血功能，

针对出血原因进行积极
处理。










（一）子宫收缩乏力的处理

1.

子宫按摩或压迫法：

可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压，

按摩时间以子宫恢复正常
收缩并能保持收缩状态为止，应配合应用宫缩剂。

2.
应用宫缩剂：
(1)
缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。

缩宫素
10 U
肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后

注，给药速度根据患者的反应调整，常规速度

起高血压、

水中毒和心血管系统副反应；


不佳，并可出现副反应，故

治疗产后出血方法为：


10~20 U
加入
500 ml
晶体液中静脉滴

但大剂量应用时可引

250 ml/h
，约
80 mU/min
。静脉滴注能立即起

快速静脉注射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心

效，但半衰期短
(1~6min)
，故需持续静脉滴注。缩宫素应用相对安全，

动过速和（或）心律失常，禁忌使用。因缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果

24 h
总量应控制在
60 U
内。
(2)
卡贝缩宫素：使用方法同预防

F2
α

衍生物（
15-
甲基
PGF2
α

），能

3 min
起作

(4)
米索

2 000
μ
g
。哮喘、心脏

250
μ
g
深部肌内注射或子宫肌层注射，

副反应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等。

剖宫产产后出血。
(3)
卡前列素氨丁三醇：为前列腺素

引起全子宫协调强有力的收缩。用法为

病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用；

用，
30min
达作用高峰，可维持
2h
；必要时重复使用，总量不超过



前列醇：

系前列腺素

E
的衍生物，

可引起全子宫有力收缩，

在没有缩宫素的情况下也可作为





治疗子宫收缩乏力性产后出血的一线药物，应用方法：米索前列醇










200~600
μ
g
顿服或舌下

(5)
给药。但米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活

动性心、肝、肾疾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。

其他：

治疗产后出血的宫缩剂还包括卡前列甲酯栓

反应或面部潮红但会很快消失）以及麦角新碱等。

3.

止血药物：

如果宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药物。

推荐使用氨甲环酸，其具有抗纤维蛋白溶解的作用，

用量为
0.75~2.00g
。

4.

手术治疗：

在上述处理效果不佳时，

可根据患者情况和医师的熟练程度选用下列手术

方法。

如合并凝血功能异常，除手术外，需补充凝血因子等。

囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法，

阴道分娩后宜选用水囊压迫，

条填塞。宫腔填塞术后应密切观察出血量、子宫底高度、

白、凝血功能状况，

以避免宫腔积血，

水囊或纱条放置

(1)
宫腔填塞术：有宫腔水


剖宫产术中可选用水囊或纱


1
次
1.00g
静脉滴注或静脉注射，

ld
（可直肠或阴道给药，

偶有一过性胃肠道

生命体征变化等，

动态监测血红蛋

24~48 h
后取出，

注意预防感染。
(2)
先试用两手加压，

观察

B-Lynch
缝

子宫压迫缝合术：

最常用的是
B-Lynch
缝合术，

适用于子宫收缩乏力、

胎盘因素和凝血功能


异常性产后出血，

子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。


出血量是否减少以估计

合术后并发症的报道较为罕见，

B-Lynch
缝合术成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。

但有感染和组织坏死的可能，

应掌握手术适应证。

除此之外，

(3)
盆腔血管结扎术：包括子宫动脉结扎和髂


尤其是剖宫产术中子宫收缩乏力或胎


3
双侧卵巢子宫血


还有多种改良的子宫缝合技术如方块缝合等。

内动脉结扎，

子宫血管结扎术适用于难治性产后出血，

盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。推荐实施

步血管结扎术法：

即双侧子宫动脉上行支结扎；

双侧子宫动脉下行支结扎；

操作。

适用于子宫颈或盆底渗血、子宫颈或阔韧带出血、

重的盆底出血。
(4)
经导管动脉栓塞术
( transcatheter
管吻合支结扎。见图
1
。髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医师

出血，

结扎前后需准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心，勿损伤髂内静脉，否则可导致严

arterial
embolization
方法适用于有条件的医院。

适应证：

经保守治疗无效的各种难治性产后出血

动的患者；合并有其他脏器出血的

腹膜后血肿、

保守治疗无效的产后



，
TAE)
：此

（包括子宫收缩




乏力、产道损伤和胎盘因素等），孕产妇生命体征稳定。禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬

DIC
；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏

者。
(5)
子宫切除术：适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为子宫次全切除术，如前置

胎盘或部分胎盘植入子宫颈时行子宫全切除术。

出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合

打结，

注意避免损伤输尿管。

对子宫切除术后盆腔广泛渗血者，

积极纠正凝血功能障碍。


（二）产道损伤的处理





操作注意事项：

由于子宫切除时仍有活动性



可用大纱条填塞压迫止血并















充分暴露手术视野，

在良好照明下，

查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时注意恢

复解剖结构，

并应在超过裂伤顶端
0.5cm
处开始缝合，

必要时应用椎管内麻醉。


发现血肿尽

早处理，

可采取切开清除积血、

缝扎止血或碘伏纱条填塞血肿压迫止血

1.

（
24~48 h
后取出）

。

子宫体内翻：

如发生子宫体内翻，

产妇无严重休克或出血，

子宫颈环尚未缩紧，

可立
即将内翻子宫体还纳，

还纳困难者可在麻醉后还纳。

还纳后静脉滴注缩宫素，

直至官缩良好后将
手撤出。

如经阴道还纳失败，

可改为经腹子宫还纳术，

如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还

纳术。

2.

子宫破裂：

立即开腹行手术修补或行子宫切除术。