产后出血预防与处理指南2014

2021年1月27日发(作者：欧阳常林)
产后出血预防与处理指南
(2014)
作者：中华医学会妇产科学分会产科学组

单位：

来源：中华妇产科杂志

产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。绝大多数产后出 血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其
关键在于早期诊断和正确处理。
中华医 学会妇产科学分会产科学组已于
2009
年制定并发表了
《产后出血预防与处理指南< br>（草
案）》，对指导产后出血的临床诊治工作、降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。< br>
产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或 创造
条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。中华医学会妇产科学分会产科学组已于
2 009
年制定并发
表了《产后出血预防与处理指南（草案）》，对指导产后出血的临床诊治工作 、降低其所导致的孕产妇死
亡率发挥了重要作用。近年来，有关防治产后出血的研究取得不少新的进展， 因此，有必要对该指南草案
进行修订。中华医学会妇产科学分会产科学组组织专家进行了多次讨论，在广 泛征求意见的基础上，推出
了《产后出血预防与处理指南
(2014)
》。本指南在《 产后出血预防与处理指南（草案）》的基础上进行了
修订，主要参考
WHO
、国际妇产 科联盟
( FIGO)
、加拿大、美国和英国关于产后出血的诊断与治疗指南以及
最新 的循证医学证据，并结合国内外有关的临床经验，

旨在规范和指导全国妇产科医师对产后出血的预防
和处理。

产后出血的原因及其高危因素

产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、
产道损 伤、
胎盘因素和凝血功能障碍；
四大原因可以合并存在，
也可以互为因果；每种原因又 包括各种病因和高危因素，见表
1
。所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但
有一种或 多种高危因素者更易发生。值得注意的是，有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、

妊娠合并贫血、 脱
水或身材矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变。

产后出血的定义与诊断

产后出血是指胎儿娩出后
24 h
内，阴道分娩者出血量≥
500 ml
、剖宫产分娩者出血量≥
1 000 ml;
严重产后出血是指胎儿娩出后
24 h
内出血量≥
1 000 m l;
难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩
或按压等保守措施无法止血，需要外科手术 、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。

诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和 估计，错误低估将会丧失抢救时机。突发大量的产
后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出 血和血肿容易被忽视。出血量的绝对值对不同体质
量者临床意义不同，因此，最好能计算出产后出血量占 总血容量的百分比，妊娠末期总血容量的简易计算
方法为非孕期体质量
( kg) x7%
×
( 1+40%)
，或非孕期体质量
(kg)x10%
。


1
/
9


常用的估计出血量的方法有：
(1 )
称重法或容积法；
(2)
监测生命体征、尿量和精神状态；
(3)
休克指数
法，休克指数
=
心率／收缩压
(mm Hg)
，见表
2
；
(4)
血红蛋白水平测定，血红蛋白每下降
10 g/L
，

出血量
为
400~500 ml
。但是在产后出 血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。值得注意
的是，
出血速度也是 反映病情轻重的重要指标。重症产后出血情况包括：出血速度
>150 ml/min;3 h
内出血
量超过总血容量的
50%
：
24h
内出血量超过全身总血容量 。

产后出血的预防

（一）加强产前保健

产前积极 治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植入
者应于分娩前 转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。

（二）积极处理第三产程

积极正确 地处理第三产程能够有效降低产后出血量和产后出血的危险度，为常规推荐（
I
级证据）。
1.
预防性使用宫缩剂：是预防产后出血最重要的常规推荐措施，首选缩宫素。应用方法 ：头位胎儿前
肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后
1
个胎儿娩出后，予 缩宫素
10 U
加入
500 ml
液体中
以
100~150 ml/h
静脉滴注或缩官素
10 U
肌内注射。预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝缩宫素，其半
衰期长
( 40~50 min)
，起效快
(2 min)
，给药简便，
100
μ
g
单剂静脉推注可减少治疗性官缩剂的应用，其安
全性与缩官素相似。

如果缺乏缩宫素，也可选择使用麦角新碱或米索前列醇。


表
1
产后出血的原因及对应的高危因素

原因或病因



子宫收缩乏力

全身因素

药物

产程因素

产科并发症

羊膜腔内感染

子宫过度膨胀

子宫肌壁损伤

子宫发育异常

产 妇体质虚弱、
合并慢性全身性疾病或精过多使用麻醉剂、
镇静剂或宫缩抑制剂等急产、产程延长 或滞产、试产失败
等

子痫前期等

胎膜破裂时间长、发热等

羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等

多产、
剖宫产史、
子宫肌瘤剔除术后等双子宫、
双角子宫、
残角子宫等




2
/
9


对应的高危因素

产道损伤

子宫颈、阴道或会阴裂伤

剖宫产子宫切口延伸或裂伤子宫破裂

子宫体内翻

胎盘因素

胎盘异常

胎盘、胎膜残留




凝血功能障碍

血液系统疾病

肝脏疾病

产科
DIC


急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成等胎位不
正、胎头位置过低等

子宫手术史

多产、子宫底部胎盘、第三产程处理不当



多次人工流产或分娩史、
子宫手术史、
前置胎盘胎盘早剥、
胎盘植入、多产、 既往有胎盘粘连史



遗传性凝血功能疾病、血小板减少症

重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝

羊水栓塞、
Ⅱ
~
Ⅲ度胎盘早 剥、
死胎滞留时间长、
重度子痫
前期及休克晚期

表
2

休克指数与估计出血量

休
克
指
数

估计出血量
(ml)

<0.9

1
.
0


1
.
5


2.0

<500

1000

1 500

≥
2

5
0
0



2.
延迟钳夹脐带和控制 性牵拉脐带：
最新的研究证据表明，胎儿娩出后
1~3 min
钳夹脐带对胎儿更有< br>利，应常规推荐，仅在怀疑胎儿窒息而需要及时娩出并抢救的情况下才考虑娩出后立即钳夹并切断脐带（< br>I
级证据）。控制性牵拉脐带以协助胎盘娩出并非预防产后出血的必要手段，仅在接生者熟练牵拉 方法且认
为确有必要时选择性使用（
I
级证据）。

3.
预 防性子宫按摩：
预防性使用宫缩剂后，
不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血
（
I
级证据）
。
但是，接生者应该在产后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况。

产后
2h
，
有高危因素者产后
4h
是发生产后 出血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出血量变化，
产妇
并应及时排空膀胱。


占总血容量的

百分比
(%)

<20

2
0


3
0


≥
5
0



3
/
9


产后出血的处理

一、一般处理

在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师等求助，通
知血 库和检验科做好准备；建立双静脉通道，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给
氧； 监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室检查（血常规、凝血功
能、 肝肾功能等）并行动态监测。

二、针对产后出血原因的处理

病因治疗 是最根本的治疗，检查官缩情况、胎盘、产道及凝血功能，针对出血原因进行积极处理。

（一）子宫收缩乏力的处理

1.
子宫按摩或压迫法：
可采用经腹按 摩或经腹经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保
持收缩状态为止，应配合应用宫缩剂。< br>
2.
应用宫缩剂：
(1)
缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物 。治疗产后出血方法为：缩宫素
10 U
肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后
10~20 U
加入
500 ml
晶体液中静脉滴注，给药速度根据患者的反
应调整，常规速度
250 ml/h
，约
80 mU/min
。静脉滴注能立即起效，但半衰期短
(1~6 min)
，故需持续静脉
滴注。缩宫素应用相对安全，但大剂量应用时可引起高血压、水中毒和心血管系统副反应；快速静脉注射
未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动过速和（或）心律失常，禁忌使用。因缩宫素有受体饱和现象，无
限制加大用量反而效果不佳，并可出现副反应，故
24 h
总量应控制在
60 U
内。
(2)
卡贝缩宫素：使用方法
同预防剖宫产产后出血。
(3)
卡前列素氨丁三醇：为前列腺素
F2
α
衍生物（
15-
甲基
PGF2
α
），能引起全子
宫协调强有力的收缩。
用法为
2 50
μ
g
深部肌内注射或子宫肌层注射，
3 min
起作用，
30 min
达作用高峰，
可维持
2h
；< br>必要时重复使用，
总量不超过
2 000
μ
g
。

哮喘、
心脏病和青光眼患者禁用，
高血压患者慎用；

副反应常见的 有暂时性的呕吐、腹泻等。
(4)
米索前列醇：系前列腺素
E.
的衍生物，可 引起全子宫有力收
缩，在没有缩宫素的情况下也可作为治疗子宫收缩乏力性产后出血的一线药物，应用方 法：米索前列醇
20
0~600
μ
g
顿服或舌下给药。但米索前列 醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血
压、活动性心、肝、肾疾病及肾上腺皮 质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。
(5)
其他：治
疗产后出血的宫 缩剂还包括卡前列甲酯栓（可直肠或阴道给药，偶有一过性胃肠道反应或面部潮红但会很
快消失）以及麦 角新碱等。

3.
止血药物：
如果宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤相关 ，可考虑使用止血药物。推荐使用氨甲
环酸，，其具有抗纤维蛋白溶解的作用，
1
次< br>1.00 g
静脉滴注或静脉注射，
ld
用量为
0.75~ 2.00 g
。


4
/
9