妇科学临床技能操作规程

2021年1月26日发(作者：项钟圃)


妇科学临床技能操作项目操作规程

单县中心医院妇科

目录

妇科学

妇科病史采集??????????????????
1
妇科体格检查??????????????????
3
妇科常规手术无菌操作???????????????
6
妇科常用辅助检查?????????????????
7
计划生育手术??????????????????
10


妇科学

一、妇科病史采集

（一）问诊的技巧

1.
收集资料的技巧：
评估询问者向患者收集资料的能力，
包括问诊的问题 类型、
组织安排、
资料的引证核实和小结。

（
1
）问诊的类型

1
）为了系统有效地获得准确的资料， 询问者应遵循从一般性提问到特殊提问（直接提问）
的原则；

2
）应避免诱导性提问、诘难性提问及连续性提问。

（
2
）组织安排：是指整个问诊的结构与组织（包括：引言、问诊主体、结束语等）
。

1
）按项目的问诊顺序、系统地询问一系列问诊内容。
（包括主诉、现病史、既往史、系统回顾、月经史、婚育史和家族史等。
）

2
）避免遗漏关键性病史内容，提问问题明确，重点突出。

（
3
）询问者应引证核实患者提供的信息，以便收集到尽可能准确的病史。

1
）阳性资料必须引证核实。

2
）引证要全面：如诊断医院、治疗经过、用药效果等。

（
4
）问诊过程中有小结，每一项结束时进行小结。

1
）对主诉和现病史做一详细的总结是很重要的。

2
）其他方面：阳性发现概况性小结。

2.
交流的技巧包括：

（
1
）询问者应注意聆听，不要轻易打断病人讲话。

（
2
）有时允许有必要的停顿，不出现难堪的停顿。

（
3
）不要急促地提出一连串问题。

（
4
）如果 患者不停谈论许多与病史无关问题，则客气地把患者引到病史线索上来。

（
5
）友善的举止

1
）态度和蔼、语言亲切、友好的眼神、大方的体语及鼓励的短语。

2
）给予赞扬性肯定和鼓励。

（
6
）
不用医学名 词或术语提问，
语言简单易懂，
如果使用医学术语，
必须立即向病人解释。

3.
医生的态度、融洽的医患关系

（
1
）衣冠整洁、举止端庄、发展与病人的和谐关系。

（
2
）谦虚礼貌、尊重病人、获得病人的信任。

（
3
）具有真诚、耐心和同情心，使病人感到温暖。

4.
问诊应有过渡语言

（
1
）包括两部分

1
）下面将问什么问题

2
）为什么问这个问题（目的性）

（
2
）要求
4
次过渡语言

1
）现病史
~
既往史

1
次

2
）过去史
~
系统回顾

1
次

3
）系统回顾
~
个人史

1
次

4
）个人史
~
家族史

1
次

5.
应有结束语

（
1
）医生做什么，医学生把收集到的资料向上级医生汇报。

（
2
）患者做什么，病人需要做何检查。

（
3
）门诊病人预约下次就诊时间。

6.
几点注意

（
1
）对危重病人在初步了解病情后要立即抢救以免贻误治疗。

（
2
）要考虑患者的隐私，遇有不愿说出真情者，不宜反复追问与性生活有关的病史。

（
3
）对未婚患者有的需行直肠——腹部诊和相应的化验检查，明确病情后再补充询问 与性
生活有关的问题。

（二）问诊内容

1.
引言：

（
1
）询问者作自我介绍（姓名）

（< br>2
）说明自己的身份和任务，如：我是
3
年级的医学生，今天来了解你的病史。

（
3
）正确的称呼患者为“某女士”
、
“某小姐”或其他 合适的称呼。

（
4
）询问患者的全名、年龄、民族、婚姻、出生地、职业及住址等。

（
5
）先和患者作简单交流，再开始问诊，使病人轻松自在，以取得患者信任

2.
主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。力求简明扼要，通常不超< br>过
20
字。

3.
现病史：是指患者本次疾病发生、演变及 诊疗全过程。为病史的核心部分。应以主诉为
核心，按时间顺序书写。原则上包括以下几方面：

（
1
）起病时间和情况。

（
2
）主要症状特点： 发病性质、部位、程度、持续时间、演变以及症状变化的可能因素。

（
3
）伴随症状：突出伴随症状与主要症状之间的关系及其演变。

（
4
）诊疗经过：发病后何时、在何地接受过哪些检查和治疗，说明手术情况或药物名称、剂量和疗效。

（
5
）一般情况：发病以来的一般情况，如情绪、精神、 食欲、体重变化及大小便情况。

（
6
）与疾病有鉴别意义的阴性症状。

（
7
）与本次发病有关的过去发病情况及其治疗经过。

（
8
）归纳、小结、再度核实，用过渡语言转入既往史的问诊。

4.
既往史：是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括：

（
1
）既往的健康情况、疾病史、传染病史。

（
2
）预防接种史、手术外伤史、输血史。

（
3
）药物过敏史（对药物、食物及环境因素）
。

（
4
）归纳、小结、核实，用过渡语言转入系统回顾等方面内容。

5.
系统回顾

（
1
）
对系统回顾应分段撰写，
标题清楚，
不可颠倒。
凡患有某一疾病时应写明疾病的名称、
确诊依据及日期 。

（
2
）某一系统有两项阳性应详细询问该系统。

（
3
）应避免重复（现病史或既往史中已提到的项目）
。

（
4
）应记录阳性和有临床意义的阴性项目。

（
5
）允许学生使用系统回顾提纲提问。

（
6
）用过渡语言转入月经史、婚育史及个人史的问诊。

6.
月经史

（
1
）月经初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量、经期伴随症状。
< br>（
2
）例如：
11
岁初潮，月经周期
28-30
日， 持续
4
日可简写为
11 4/28-30
。

（
3
）经量可问每日更换卫生巾次数。

（
4
）询 问经期伴随症状：乳房胀痛、浮肿、精神抑郁或易激动、痛经、呕吐等。

（
5
）询问并记录末次月经（
LMP
）
，还应问准前次月经（
PMP
）
。

（
6
）绝经患者应询问绝经年龄、绝经后有无再次月经流血，阴 道分泌物增多或其他不适。

7.
婚育史

（
1
）婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚，男方健康情况，有无性病史及双方同居情况。

（
2
）生育情况包括：

1
）足月产、早产及流产次数以及 现有子女数：如足月产
1
次，无早产，流产
1
次，现存子
女
1
人，可记录
1-0-0-1
，或仅用孕
2
产
1
（
G2P1
）表示。

2
）记录分娩方式，有无难产史，新生儿出生情况，有无产后大出血或产褥感染史。

3
）自然流产或人工流产情况。

4
）末次分娩或流产日期。

5
）采用何种计划生育措施及其效果。

8.
个人史：生活和居住情况，出生地曾居住地区，有无烟酒嗜好。

用过渡语言转入家族史的问诊。

9.
家族史

（
1
）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况。

（
2
）家族成员有无遗传性、可能与遗传有关的疾病以及传染病。

二、妇科体格检查

体格检查应在采集病史后进行。
检查范围包括全身检查、
腹部检查和盆腔检查。
除病情危重
外，
应按下列先后顺序进行。
不仅 要记录与疾病有关的重要体征，
还要记录有鉴别意义的阴
性体征。盆腔检查为妇科检查所特有， 又称为妇科检查。

（一）全身检查

常规测量体温、脉搏、呼吸及血压，必 要时测量体重和身高。其他检查项目包括患者神志、
精神状态、面容、体态、全身发育及毛发分布情况、 皮肤、浅表淋巴结（特别是左锁骨上淋
巴结和腹股沟淋巴结）
、头部器官、颈、乳房（注意其发 育、皮肤有无凹陷、有无包块、分
泌乳汁或液体）
、心、肺、脊柱及四肢。

（二）腹部检查

为妇科体格检查的重要组成部分，应在盆腔检查前进行。

1.
视诊观察腹部有无隆起或呈蛙腹状，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直< br>肌分离等。

2.
触诊腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部有无压痛 、反跳痛和肌紧张，能否扪
到包块。

3.
扪到包块时，应描述包块部位、 大小（以
cm
为单位表示或相当于妊娠月份表示，如包块
相当于妊娠
3
个月大）
、形状、质地、活动度、表面是否光滑或高低不平隆起以及有无压痛
等。

4.
叩诊时注意鼓音和浊音分布范围，有无移动性浊音。必要时听诊了解肠鸣音情况。

5.
若合并妊娠，应检查腹围、子宫底高度、胎位、胎心及胎儿大小等。

（三）盆腔检查

又称为妇产检查，包块外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件。

1.
基本要求及注意事项

（
1
）医师应关心体贴被检查的患者，做到态 度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。检
查前告知患者盆腔检查可能引起不适，不必紧张。

（
2
）除尿失禁患者外，检查前应排空膀胱，必要时导尿。大便充盈者应于排便或灌肠 后检
查。

（
3
）为避免感染或交叉感染，置于臀部下面的垫单或纸 单应一人一换，一次性使用。

（
4
）患者取膀胱截石位。臀部置于台缘，头 部略抬高，两手平放于身旁，以使腹肌松弛。
检查者面向患者，立在患者两腿之间。不宜搬动的危重患者 ，可在病床上检查。

（
5
）应避免于经期作盆腔检查。若为阴道异常流血则 必须检查。检查前消毒外阴，带无菌
橡胶手套，不用一次性薄膜卫生手套，以防止发生感染。

（
6
）
对无性生活患者禁做阴道窥器检查及双合诊检查，
应行直肠< br>-
腹部诊。
确有检查必要时，
应先征得患者及其家属同意后，方可作阴道窥器检 查或双合诊检查。

（
7
）男医师对患者进行妇科检查时，应有一名医护人员 在场，以减轻患者紧张心理和避免
发生不必要的误会。

（
8
）疑有 盆腔内病变的腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚患者，若盆腔检查不满意时，可
行
B
型 超声检查，必要时可在麻醉下进行盆腔检查。

（
9
）行双合诊、三合诊或直 肠
-
腹部诊时，除应按常规操作外，掌握下述各点有利于检查的
顺利进行：

1
）当两手指放入阴道后，患者感疼痛不适时，可单用示指代替双指进行检查；
2
）三合诊时，在将中指伸入肛门时，嘱患者像解大便一样同时用力向下屏气，使肛门括约
肌自动放松，可减轻患者疼痛和不适感；

3
）若患者腹肌紧张，可边检查边与患者交谈，使其张口呼吸而使腹肌放松；

4
）当检查者无法查明盆腔内解剖关系时，继续强行扪诊，不但患者难以耐受，且往往徒劳
无 益，此时应停止检查。待下次检查时，多能获得满意结果。

（
10
）在临床 见习阶段，应用
SP
行妇科检查，教育学生关怀、体贴、尊重
SP
，与她们建 立
和谐融洽的关系。检查前由带教老师做示范操作。

2.
检查方法及步骤

（
1
）外阴部检查：

1
）观察外阴发育及阴毛多少和分布情况，有无畸形、皮炎、溃疡、赘生物或肿块，注意皮
肤和黏膜色泽 或色素减退及质地变化，有无增厚、变薄或萎缩。

2
）分开小阴唇，暴露阴道前庭观 察尿道口和阴道口。查看尿道口周围粘膜色泽及有无赘生
物。

3
）检查时还 应让患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁脱垂、子宫脱垂或尿失禁等。

（
2
）阴道窥器检查：

1
）放置与取出：
根据阴道宽窄选用窥器型号。
当放置窥器时，
应先将其前后叶前端并合，
表面涂润 滑剂以利
插入，
避免损伤。放置窥器时，
检查者用左手拇指示指将两侧小阴唇分开，< br>右手将窥器避开
敏感的尿道周围区，
斜行沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，
边推进 边将窥器两叶转正并逐渐张
开两叶，暴露宫颈、阴道壁及穹窿部，然后旋转窥器，充分暴露阴道各壁。< br>
2
）视诊：

①检查阴道：
观察阴道前后壁和侧壁及穹窿黏 膜颜色、
皱襞多少，
是否有阴道隔或双阴道等
先天畸形，有无溃疡、赘生物或囊肿等。 注意阴道内分泌物量、性质、色泽，有无臭味。阴
道分泌物异常者应作滴虫、假丝酵母菌、淋菌及线索细 胞等检查。

②检查宫颈：暴露宫颈后，观察宫颈大小、颜色、外口形状，有无出血、柱状上皮 异位、撕
裂、外翻、腺囊肿、息肉、赘生物、宫颈管内有无出血或分泌物。同时可采集宫颈外口鳞
-
柱交接部或宫颈分泌物标本作宫颈细胞学检查。

（
3
）双合诊 ：是盆腔检查中最重要的项目。检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在
腹部配合检查，称为双合诊 。目的在于检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组
织以及骨盆腔内壁有无异常。

检查方法：
检查者戴无菌手套，
右手
（或左手）
示、
中两指 蘸润滑剂，
顺阴道后壁轻轻插入，