妇产科学考试重点 知识点

2021年1月26日发(作者：江含章)
绪论：

第三章

女性生殖系统生理

1
、
妇女一生七个阶段
：体现下丘脑
-
垂体
-
卵巢轴功能发育 、成熟和衰退过程。

⑴
.
胎儿期
（
fetal peri od
）
:
从卵子受精至出生共
266
日。胚胎六周后原始性腺开始分 化，
8
至
10
周性腺组织出现卵巢结构。

⑵．
新生儿期
（
neonatal
period
）
：出生后
4
周内，由于脱离母体后女性激素水平迅速下降
可有生理性阴道出血）
⑶．
儿童期
（
childhood
）
：新生儿期以后 至
12
岁左右
,
此期生殖器为幼稚型，后期子宫、输
卵管、卵巢逐渐 由腹腔降至盆腔。

⑷．
青春期
（
adolescence or puberty
）
:WHO
规定
10-19
岁，以初次月经来潮为标 志、乳
房发育等第二性征出现至生殖器官发育成熟，
获得性生殖能力的一段生长发育期。
包括四个
阶段：第一性征发育、第二性出现、生长加速（
growth spurt
）
、月经来潮（
menarche
）
。

⑸．
性成熟期
(sexual
maturity):
卵巢功能成熟 并有周期性激素分泌及排卵的时期称性成熟
期，卵巢生殖机能与内分泌机能最旺盛的时期，从
1 8
岁开始，历时
30
年。此期妇女生育功
能最旺盛。

⑹．
绝经过渡期
(menopausal transition period ) :
指卵巢功能开始衰退直至最后一次月经
的时期。始于
40
岁以后，历经1-2
年到
10
年不等，特点：卵巢功能逐渐衰退、卵泡数目减
少，发育 不全。
最突出的表现为月经量减少
.
可有
绝经综合征
：潮热出汗、情 绪不稳定不安、
抑郁或烦躁失眠等血管舒缩障碍和精神神经症状。

⑺．
绝经后期
（
postmenopausal
period）
：
绝经后的生命时期，
60
岁后称老年期
（
seni lity
）

2
、月经及月经期的临床表现

月经
（
menstruation
）的定义：随卵巢的周期性变化，子宫内膜周期性脱落和出血,
规律月
经的出现是生殖功能成熟的标志之一。

月经初潮
（< br>menarche
）
：第一次月经来潮，
13
?
14
岁左右（
11
?
16
岁）
。


- 1 -
月经周期
：两次月经来潮第一日的间隔时间，一般为
21
?
35
日，平均
28
日，因人而异

月经期
：月经持续的天数，

一般为
2
?
7
日，多数为
3
?
5
日。

月经量
：平均
30
?
50ml
，

超过< br>80ml
为病理状态。经量一般在经期第
2
?
3
天最多。
月经血的特征
：暗红色，不凝固。主要成分：血液、子宫内膜碎片、宫颈粘液及脱落的阴 道
上皮细胞。

月经期的症状
：一般无特殊症状。可有轻度不适，

一般不影响工作。
痛经


3
、
卵巢的功能及周期性变化

⑴
.
卵巢的功能
：
1.
排卵

—生殖功能

2.
分泌性激素

——

内 分泌功能
.
卵巢合成及分泌的性激素均为甾体激素，主要有雌激素、
孕激素和少量的雄 激素。

⑵
.
卵巢周期
(ovarian cycle):
从青春期开始到绝经前，卵巢在形态和功能上发生周期性变
化称卵巢周期。包括以下
3
期。

a
卵泡的发育及成熟


始基卵泡

窦前卵泡

窦状卵泡

排卵前卵泡。
始基卵泡（
primordial
follicle
）构成：初级
卵母细泡
+
梭形或扁平细胞

窦前卵泡
(preantral follicle)
构成：发育中的卵细胞、颗粒细 胞、卵泡外膜（生长卵泡）
是初级卵泡发育完全的阶段。
出现三种特异性受体：
FSH
、
E
、
A
窦状卵泡
(antal follicle)< br>：形态变化。形成卵泡腔和卵泡液；产生
LH
受体
；雌激素（
E
）
增加

排卵前卵泡
(reovulatory follicle
）成熟月经周期中，生长卵 泡体积显著增大，直径可达
15~20mm
。卵泡向卵巢表面突出卵泡外膜、卵泡内膜、

颗粒细胞卵泡腔卵丘

射冠透明带
卵
细胞

b
排卵
:
多发生在下次月经来潮前
14
天。排卵：卵细胞及其周围的卵 丘颗粒细胞一起被排出
的过程


- 2 -
排卵原理：
a
出现
LH/FSH
峰。
b
卵泡液内酶的作用
c
卵泡液内前列腺素
F2a
与组胺的作
用

排卵的时间：两次月经中间，一般在下次月经来潮前
14
日左右

C
黄体期
：黄体形成及退化排卵日至月经来潮为黄体期，为
14
日。

4.
卵巢性激素的分类及来源，周期性变化

a.
雌激素
(estrogen, E)
排卵前：卵泡内膜细胞、颗粒细胞。 排卵后：黄体细胞随卵巢周期
的变化而变化、一卵巢周期中有
2
次分泌高峰；
b.
孕激素
(progesteron,P)
排卵后：黄体
细胞。排卵时 开始产生只在排卵后
7
—
8
天形成
1
次分泌高峰；
c.
雄激素
(androgen, A)
门
细胞

5
卵巢性激素的生理作用
：

1.
雌激素的生理作用
子宫：
层增厚、收缩力强、血运增加；
子宫内膜：增殖；宫颈：口松弛，
粘液增加、 稀薄，拉丝度长；输卵管：发育、收缩振幅加强；卵巢：

进卵泡发育；阴道及
外阴：上皮增生、角化、阴唇丰满；乳腺：

管增生、其他第二性征发育；下丘脑、垂体：
正、负反馈作用；代谢：

进水、钠潴留，参与脂代谢；骨骼：

进骨钙的沉积，维持骨代谢

2.
孕激素的生理作用
子宫：肌肉松弛；子宫内膜：由增殖期转为分泌期；宫颈：颈口闭，粘< br>液变少、稠，拉丝度减少；输卵管：抑制收缩振幅；阴道：上皮脱落加快；乳房：促进腺泡
发育； 下丘脑、垂体：主要为负反馈作用；中枢神经系统：升高体温作用；代谢：促进水、
钠的排泄

３
.
雄激素的作用
女性的雄激素主要为睾酮和雄烯二酮（
1
）为雌激素的拮抗物；
（
2
）促进外
生殖器及第二性征的发育；
（< br>3
）影响机体代谢功能

４
.
雌激素和孕激素的相互作用

协同作用：生殖器官发育、乳房发 育。拮抗作用：子宫内
膜生长、子宫收缩、输卵管的蠕动、宫颈粘液的变化、阴道上皮的变化，水、钠的 代谢

6
、下丘脑—垂体—卵巢轴
Hypothalamic- pituitary-ovarian
axis
（
HPOA
）
：下 丘脑分泌促
性腺激素释放激素通过调节垂体促性腺激素的分泌来调节卵巢功能。
而卵巢分泌的性 激素对

- 3 -
下丘脑
-
垂体又有反馈调节作用，三者之间相 互调节、相互影响形成一个完整而协调的神经
分泌系统称为下丘脑垂体卵巢轴

7
、在月经周期中，子宫内膜可分为几期

⑴
.
增殖期：
(proliferative phase
)
⑵
.
分泌期
(secretory phase)

⑶
.
月经期


妊娠生理

妊娠
（
pregnancy
）是胚胎（
embryo)
和胎）儿
(fet us)
在母体内发育成长的过程。即从成熟
卵受精到胎儿及其附属物从母体排除的过程。

受精卵着床的四个条件
:
（
1
）

透明带消失 ；
（
2
）囊胚（胚泡）内滋养细胞分化出合体滋养
细胞；
（
3
）囊胚（胚泡）和子宫内膜必须同步发育且功能协调

子宫有一个极短的敏感期允
许受精卵着床；
（
4
）孕妇体内必须有足够量的孕酮

胎儿循环系统的特点
：

解剖学特点
:
①脐静脉一条
(
生后闭锁为肝圆韧带、
静脉韧带
)
②脐动脉两条
(
生后 闭锁为腹下
韧带
)
③动脉导管

位于肺动脉及主动脉弓之间
,(
生后闭锁为动脉韧带
)
④卵圆孔开放

生后
6
个月完全闭锁

血循环特点：

A
:
一支直接来自胎盘的血液（含氧量较高）进入胎儿体内分为
3
支：
1、入肝
2
、一支与门
静脉汇合入肝
3
、一支经静脉导管直接入下 腔静脉

B
:
心房间隔–卵圆孔开放；主、肺动脉之间—动脉导管开放
;
脐静脉与下腔静脉之间—静脉
导管开放。上述解剖特点决定—胎儿体内无纯动脉血，均为动 、静脉混合血

C:
血流由脐静脉→胎儿循环→脐动脉：其血流优先保障胎儿心、

脑、肝及上肢血供。

注入
肺及身体下半部的血液，含氧量及营养较少。

胎儿出生后血液循环的变化：


- 4 -
1
、脐静脉闭锁成为脐至肝的肝圆韧带

2
、脐动脉大部分闭锁成为脐外侧襞，仅近侧段保留成为膀胱上动脉；

3
、肝的静脉导管闭锁成为静脉韧带

4
、动脉导管因平滑肌收缩而 呈关闭状态，出生后
2
～
3
个月完全闭锁，成为动脉韧带；
5
、
约出生后半年卵圆孔完全关闭。

胎儿血循环：
胎盘→脐静脉（含氧丰富）→胎儿循环→脐动脉→胎盘

胎盘的功能
：代谢功能

：包括气体交换、营养物质供应、排除胎儿代谢产物；防御功能

：
胎盘屏障

；合成功能

：激素（雌激素，孕激素，HCG,HPL
）
，酶（缩宫素酶，耐热性碱性磷
酸酶）
；免疫功能
：合体滋养细胞表面有一层类纤维蛋白物质沉积，构成免疫屏障
.
。

羊水的作用
1.
保护母体：减少胎动时的不适感；临产时，扩张宫口；破膜后羊水可冲 洗阴
道，预防感染；防止胎体粘连
2.
保护胎儿：保持羊膜腔内恒温、压；保持胎儿水 平衡；避
免胎儿损伤及脐带受压
3.
产前诊断

妊娠诊断

早期妊娠的诊断：
早期妊娠：
1~13
周

中期妊娠：
14~27
周晚期妊娠：
28
周及以后

症状：停经、早孕反应、尿频

体征：子宫增大
Hegar
’
s sign
乳晕着色

辅检：
pregnancy test 10
日血
hcg>5
超 声检查：最早在孕
4
～
5
周可见妊娠囊；孕
5
周可见胎芽， 孕
8
周可见原始心管搏动；孕
8
周后测量胎儿头臀长度能准确地估计孕周
其他检查：宫颈粘液、
BBT
、孕激素试验

二、中、晚期妊娠的诊断

[
病史与体征
]
子宫增大

不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度

胎动

若胎动≥３０次／１２小时或≥４次／小时为正常；
若连续２日胎动≤３次／小时则

- 5 -
为异常。

胎儿心音

正常胎心率在１１０～ １６０ｂｐｍ，
＜１１０ｂｐｍ或＞１６０ｂｐｍ表示胎
心率异常

[
辅助检查
]
超声检查、胎儿心电图

一、

胎产式、胎先露、胎方位

胎姿势：胎儿在子宫内的姿势

胎产式
( fetal lie )
胎体纵轴与母体纵轴的关系

胎先露
(fetal presentation)
最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露

胎方位
(fetal position)
胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位
(
简称胎位)
各种
胎先露均以一个特定部位作为指示点。枕先露以枕骨
(O)
、面先 露以颏骨
(M)
、臀先露以骶骨
(S)
、肩先露以肩胛骨
(Sc)< br>为指示点。根据指示点与母体骨盆的关系而有不同的胎位。如：
胎儿的枕骨位于母体骨盆左前方的 为枕左前位。

产科并发症

第一节

流产
1
.
流产定义（
abortion
）
：妊娠不足
28< br>周、胎儿体重不足
1000g
而终止者。

临床表现：
停经、阴道流血、腹痛
。

早期流产（
Early Abortion
）
：
12
周前终止者，临床表现先阴道流血后腹痛

晚期流产（
Late Abortion
）
：
12
～
28
周终止者，临床表现先腹痛后阴道流血

自然流产（
Spontaneous Abortion
）

人工流产（
Artificial Abortion
）

2.流产病因
:
a.
胚胎染色体异常（数目
or
结构）
b.
母体因素（全身性疾病、内分泌、免疫、
子宫、创伤、不良习惯）
c.
环境因 素（辐射、铅、砷、苯、甲醛）

3.
流产的诊断
:
a.
病 史：停经史、早孕反应、腹痛、阴道流血、妊娠产物排出

b.
妇查：宫口情况、宫体大小、附件


- 6 -
c .
辅查：
B
超、妊娠试验（
hCG
）
、血孕酮

4.

流产临床分型、临床表现和处理

按照流产展的不同阶段，可以分为以下四种临床类型

a.
先兆流产（
threatened abortion
）症状：停经后少 量阴道流血，后伴轻微下腹痛或腰背
痛。妇检：宫颈口未开，子宫大小与停经周数相符，妊娠产物未排出 。处理：卧床休息，禁
忌性生活

黄体功能不全
:
黄体酮针等甲低< br>:
小剂量甲状腺片血止
B
超是胚胎存活继续妊娠临
床症状加重，
B
超示胚胎发育不良终止妊娠

b.
难免流产（
inevitable abortion
）症状：阴道流血 量增多阵发性下腹痛加剧可伴阴道流
液。妇检：宫口扩张，妊娠物堵塞于宫颈口内，子宫
:大小与停经周相符或略小。处理：尽
早使胚胎、胎盘组织完全排出

c
不全流产（
incomplete abortion
）症状：子宫出血持 续不止。妇检：宫口扩张宫颈口持
续性血液流出，
部分胚胎组织排出体外，
部分组织残 留宫内宫颈口子宫小于停经周数。
处理：
一经确诊，尽快清宫

d.
完全流产（
complete abortion
）症状：阴道流血逐渐 停止腹痛逐渐消失。妇检：宫口关
闭，子宫接近正常大小。处理：不需特殊处理

5.
特殊类型流产，诊断和处理

a.
稽留流产
（
missed
abortion
）
，
又称过期流产。
指胚胎或胎儿在宫内已死亡尚未自然排出。
典型症状：
正 常早孕，
先兆流产有或无，
子宫不增大反缩小，
宫颈口未开，
质地不软。处理：
刮宫术，术前排除凝血功能障碍。子宫小于
12
孕周，清宫术：轻柔操作， 谨防子宫穿孔。
子宫大于
12
孕周，引产：催产素引产。

b.
复发性流产（
recurrent spontaneous abortion
，
RSA
）
：指同一性伴侣连续发生
3
次或
3次以上的自然流产早期流产。原因：黄体功能不足、甲低、染色体异常晚期流产原因：宫颈
内口松弛 、子宫肌瘤

处理：查明原因，若能纠正者应于妊娠前治疗；原因不明，补充黄体酮或
HCG
；保胎至妊娠

- 7 -
10
周或超过以往流产的月份； 卧床休息，禁止性生活；宫口松弛，于妊娠
14-18
周行宫颈
内口环扎术。

c.
流产合并感染（
septic
abortion
）
： 流产合并生殖器感染，各类流产多可发生。病史：停
经史、早孕反应、腹痛、阴道流血、妊娠产物排出，

妇查、附件辅查。

治疗原则
:
积极控制感染
,
尽快清除宫腔内残留物。阴道流血不多，控制感染后再刮宫。阴道
流血多，静滴广谱抗生素同时 ，用卵圆钳钳出大块残留组织；术后继续应用抗生素，控制感
染后彻底刮宫

第二节


异位妊娠

6.
异位妊娠的定义及分类。

异位妊娠
（
Ectopic
Pregnancy
）
:
受精卵在子宫体腔以外着床。
又称宫外孕
（
Extrauterine Pregnancy
）
根据受精卵种植的部位不同，
分为：
输卵管妊娠< br>（
95
％）
、
卵巢妊娠、
宫角妊娠、
宫颈妊娠、腹腔 妊娠等。是主要急腹症和死因之一

7.
输卵管妊娠病因：
输卵管妊娠多发生 在壶腹部，
其次是峡部，
伞部及间质部少见。
病因
:
输
卵 管结构和功能异常；输卵管手术史；受精卵游走；避孕失败：
IUD
、避孕药；其他：辅助生殖，内异症、子宫肌瘤等。

6
.
输卵管妊娠的临床表现，诊断方法。

症状：
1.
停经史：
70~80%
，一般
1-2
月

2.

腹痛：隐痛、酸胀、撕裂痛

肛门坠胀

肩胛放射痛
3.
阴道流血：不规则，少，可伴
蜕膜管型或碎片
4.
晕厥与休克：与阴道流血量不成比例
5.
腹部包块

体征：
1.
一般情况
TPBP
、贫血

休克
2.
腹部检查：腹膜刺激征

移动性浊音

下腹压痛包块
3.
盆腔检查：宫颈举痛，子宫漂浮感，附件包块等

诊断：典型临床表现
+
辅助检查（
B
超、妊娠试验、腹腔穿刺、腹腔镜检查）

第三节

妊娠期高血压疾病

包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及妊娠合并慢性高血压，其

- 8 -
中妊娠期高血压、子痫是妊娠期特有的疾病。本病多发生于妊娠
20周以后，以
高血压、蛋
白尿
为主要特征。

高危因素
:
初产妇、孕妇低龄
(
＜
18
岁
)
、高龄

（≥
40
岁）
、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及
家族史、慢性高血压 、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合症、糖尿病、肥胖、低社会经济状况等。

病因：
1.
子宫螺旋小动脉重铸不足
2.
炎症免疫过度激活：同 种异体移植
3.
血管内皮细胞
受损
4.
遗传因素
5.
营养缺乏
6.
胰岛素抵抗

基本的病理生理变化：< br>全身小血管痉挛、内皮损伤及局部缺血。全身小血管痉挛→血管狭窄
→外周阻力上升→高血压→组 织缺血、缺氧

1.
脑
:
脑血管痉挛

→

通透性↑→

脑水肿、充血、贫血、出血及血栓形成等。

2.
肾
:
肾血管痉挛

→

血流量↓

→

缺血、
缺氧→

渗透性

↑→

蛋白尿、
管形、
肾功能衰竭。

3.
肝脏：血管痉挛→

缺血、缺氧→肝功能异常

4.
心血管：血管痉挛→外周阻力↑→心脏后负荷↑→心输出量↓↓

心肌缺血、缺氧、坏死
→心力衰竭

5.
血液：血容量：全身小动脉痉挛→血管壁渗透性↑→血液浓缩

凝血：微血管病性溶血→血小板↓、溶血。

6.
子宫胎盘血流灌注：胎盘血流灌注↓

→胎盘功能↓→胎儿生长受抑制、胎窘。

临床表现

妊娠期高血压：
BP
≥
140/90mmHg
，妊娠期

首次出现，并于产后
12
周恢复正常；

尿

蛋白
(-)
；

可伴有上腹部不适；产后方可

确诊。

子痫前期：轻度：
BP
≥
140/90mmHg
，孕

20
周以后出现；尿蛋白≥
300mg/24h
或

（
+
）
。可伴有上腹部不适、头痛等。


- 9 -
重度：重度子痫前期：

子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：□

血压持续升高：收缩 压≥
160mmHg
和（或）舒张压≥
110mmHg
□

尿蛋白≥
5.0g/24h
或随机尿蛋白≥（
+++
）□

持续性
头痛、
视觉障碍或其他脑神经症状□

持续性上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状□

肝
酶异常：
血丙氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶水平升高□

肾功能异 常：
少尿
（
24h
尿量＜
400ml
或每小时尿量＜
17ml
或血肌酐＞
106umol/L
）□

低蛋白血症伴腹水或胸水

□

血液系统异常：血小板计数呈持续性 下降并低于
100
×
109
；血管内溶血、贫血、黄疸或
血乳酸脱氢 酶水平升高□

心力衰竭、肺水肿□

胎儿生长受限或羊水过少

□

孕
34
周前发病

子痫：

子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释。

慢性高血压并发子痫前期：
高血压 孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿≥
300mg/24h
；
或
妊
娠
前
有
蛋
白
尿
，
妊
娠
后
蛋
白
尿
明
显
增
加
，
或
血
压
进
一
步
升
高

或血小板＜
100
×
10
９
/L
。
妊娠合并慢性高血压：
孕前或孕
20
周以前
BP
≥
14 0/90mmHg
，妊娠期无明显加重；或
20
周
以后首次诊断高血压并持续 到产后
12
周后。

解痉药物：首选
Mgso4

作用机制：
①

抑制乙酰胆碱释放。②

刺激合成前列环素

→降低机体对血管紧张素Ⅱ的反
应→缓解血管痉挛。③

降低平滑肌钙离子水平，解除血管痉挛。④

提高母儿血红蛋白的亲
和力，改善氧代谢。

用药指征：

①

控制子痫抽搐及防止再抽搐；②

预防重度子痫前期发展成子痫；③

子痫前
期临产前用药预防抽搐。

用药方法：静脉给药结合肌内注射

毒性反应：膝腱反射减弱或消失→全身肌张力↓

→呼吸、心跳停止、危及生命

注意事项：
①膝腱反射必须存在。②
R
≥
16
次
/
分。③尿量

≥
400 ml/24h
或

≥
17ml/h
。

- 10 -
④必须备有钙剂——解毒剂

子痫的处理：

1.
处 理原则
:
控制抽搐、纠正缺氧和酸中毒、控制血压，抽搐控制后终止妊娠。

1
）控制抽搐：
25%MgSO4 20ml
加入
25%
葡萄糖液
20ml
静推，时间＞
5min
2
）降压：血压过高者
3
）纠正缺氧和酸中毒：
4
）终止妊娠：抽搐控制后
2h
可 考虑终止妊
娠

2.
护理：
3.
密切观察病情变化

HELLP
综合征
（
hemolysi s
，
elevated liver enzymes
，
and low platelets syndrome
）
：妊
娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血 、肝酶升高及血小板减少为特点。

第六节

胎儿窘迫
FETAL DISTRESS
一、定义
Fetal distress
胎儿在宫内因急性或慢性 缺氧危及其健康和生命的综合症状。急
性常发生在分娩期。慢性发生在妊娠晚期，可延续至分娩期并加重 。

二、临床表现及诊断

1
、急性胎儿窘迫：
主要发生在分娩期，

常由脐带异常、胎盘早 剥、宫缩过强、产程延长
及休克引起。
表现为：
产时胎心率异常

羊水胎粪污染：
不一定是胎儿窘迫的征象

胎动异常；
酸中毒

2
、慢性胎儿窘迫：
主要发生在妊娠晚 期，临产后可加重。常见于妊娠期高血压疾病、糖尿
病、慢性肾炎等。主要表现为：胎动减少或消失
产前胎儿电子监护异常

胎儿生物物理评分
低：无应激试验、胎儿呼吸运动、胎动、肌张力、羊水量

脐动脉多普勒超声血流异常：舒
张期血流降低、血流指数升高，严重时舒张期血流消失

三、胎儿窘迫的处理

1
、急性胎儿窘迫；
尽快改善胎儿缺氧状态。 一般处理：左侧卧位、吸氧、停用催产素

病因
治疗：不协调宫缩或宫缩过强
---
抑制宫缩

尽快终止妊娠

短时间内不能阴道分娩者，应尽
快剖宫产。同时做好抢救新生儿的准备


- 11 -
2
、慢性胎儿窘迫：
应针对病因，视孕周、胎儿成熟度及胎儿 窘迫程度决定处理措施。一般
处理：左侧卧位，定时吸氧。期待疗法

：孕周小，尽量保守治疗以期延长胎龄同时促胎肺
成熟

。终止妊娠：近足月或胎儿已成熟，或胎盘功能进行性减退，剖宫产终止妊娠

第九章

前置胎盘

1.
前置胎盘
(placenta
previa)
：
妊娠
28
周后，胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈
内口，位置低于胎先露部，称为 前置胎盘。

2
病因：
（
1
）子宫内膜病变或损伤

（
2
）胎盘异常

（
3
）受精卵滋养层发育迟缓

3.
据胎盘下缘与宫颈内口 的关系，分为
3
类：
完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前
置胎盘
4.
临床表现：
（
1
）症状：突发性、无诱因、无痛性反复阴 道流血（
2
）体征：①贫血、休克：
与阴道流血量、流血持续时间呈正比。贫血貌，大 量出血呈现面色苍白、四肢发冷、脉搏增
快细弱、血压下降等休克表现。②腹部检查：子宫软，无压痛， 大小与停经月份相符；胎盘
占据子宫下段，
影响胎先露入盆，
致胎头高浮，
常 伴胎位异常，
如臀先露或胎头跨耻征阳性；
反复出血或一次出血多时可出使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内；
当胎盘附着子宫前壁时可
在耻骨联合上方闻及胎盘杂音；临产时宫缩为阵 发性，间歇期子宫完全放松。

5.
诊断：

（
1
）①病史：妊娠晚期无痛性阴道流血，既往有多次刮宫、分娩史、子宫手术史，
孕妇不良习惯，辅助生殖 技术，
高龄孕妇、双胎史等。②体征（
2
）辅助检查：
B
超，
MRI
（
3
）
产后检查胎盘和胎膜：
前置部分的胎盘母体面有陈旧 性紫黑色血块附着，
即为胎盘前置部分
;
胎膜破口距胎盘边缘小于
7cm
，则为前置胎盘。

6.
诊 断要点：
（
1
）子宫下段伸展（
2
）宫颈管消失（
3
）宫颈口扩张（
4
）前置胎盘分类发生
改变

（
5
）诊断时期不同，分类也不同，处理前最后一次检查确定其分类

7.
处理原则：
抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。

8.终止妊娠指征：
（
1
）孕妇反复多量出血甚至休克，无论胎儿成熟与否，为了孕妇 安全，应
终止妊娠。
（
2
）胎龄达妊娠
36
周以上。
（
3
）胎儿成熟度检查提示胎儿成熟者。
（
4
）胎龄在

- 12 -
34
～
36
周：①胎儿出现窘迫征象；②胎儿电子发 现胎心异常、检测肺未成熟者，促肺成熟
后处理。
（
5
）胎儿已死亡或出现难 以存活的畸形

9.
剖宫产指征：

（
1
）完全性前置胎盘，持续大量出血

（
2
）部 分性和边缘性前置胎盘出血较多，先露高浮，胎龄达
36
周以上，短时间内不能结束
分 娩，有胎心、胎位异常者

胎盘早剥

1.
胎盘早剥
（
Placental Abruption
）：
妊娠
20
周后或分娩期，
正常位置的胎盘在胎儿娩出
前，部分 或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。

2.
子宫胎盘卒中（库弗莱尔子宫）
（
uteroplacental ap oplexy
）
：
胎盘早剥尤其是隐性剥离
时，胎盘后血肿增大及压力增加， 使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂及变性，称
为子宫胎盘卒中。当血液经肌层进入浆膜层时， 子宫表面可见蓝紫色瘀斑，以胎盘附着处为
明显。

3.
主要临床特点
:
（
1
）突发的持续性腹、腰痛伴阴道出血

（
2
）阴道出血量与病情不符

（
3
）胎儿情况变化快

（
4
）子宫硬、压痛

（
5
）子宫大于相应孕周、宫底升高

4.
根据病情严重程度分
3
度

Ⅰ度：主要症状：①外出血 为主，多见于分娩期；②胎盘剥离面较小，常无腹痛或轻微腹
痛；③贫血体征不明显。

腹部检查：子宫软，大小与妊娠月份相符，宫缩有间歇；胎位清楚，胎心率多正常；产后检
查胎盘，发 现胎盘母体面有陈旧凝血块及压迹。


- 13 -
Ⅱ度：主要症状：① 胎盘剥离面一般占胎盘面积的
1/3
左右；②突发的持续性腹痛、腰酸
或腰背痛，疼痛 程度与胎盘后积血多少呈正相关；③无阴道流血或流血不多，贫血程度与阴
道流血量不符。
< br>腹部检查：子宫往往大于妊娠月份，宫底随胎盘后血肿的增大而升高；胎盘附着处压痛明显
（胎盘 位于后壁则不明显）
；宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。

Ⅲ度：主要症状：①剥 离面超过胎盘面积的
1/2
，临床表现较Ⅱ度重；②严重者可出现恶
心、呕吐、出汗、 面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克征象
;
③

休克程度与母血丢失成正
比。

腹部检查：子宫硬如板状，如有宫缩则间歇期 不能放松，故胎位触不清楚，胎心消失；无凝
血功能障碍属Ⅲ
a
，有凝血功能障碍属Ⅲ
b
。

5.
诊断：
根据病史、临床症状、体征及辅助检查可 作出临床诊断。疑有胎盘早剥者，应在
腹部体表画出子宫底高度，以便观察。Ⅰ度临床表现不典型时，可 结合
B
型超声检查判断Ⅱ
度及Ⅲ度症状、体征较典型，诊断较容易。

6.
并发症：
⑴弥散性血管内凝血（
DIC
）

⑵产后出血⑶羊水栓塞

⑷急性肾功能衰竭

⑸胎
儿窘迫或胎儿宫内死亡

7.
治疗原则：
早期识别、积 极处理休克、及时终止妊娠、控制
DIC
、减少并发症

8.
剖宫产 指征：
Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象者；Ⅱ度胎盘早剥，估计不可能短期内
分娩者；

Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；破膜后产程无进展
者。

9.
阴道分娩指征：
Ⅰ度患者
;
一般情况良好，病情较轻，出血不多
;
宫颈口已扩展，估计能
在短时间内分娩者。

妊娠合并内科疾病

妊娠与心脏病

妊娠期心血管系统变化


- 14 -
1
、妊娠期：妊娠期血容量于第
6
周开始 增加，
32~34
周达高峰，产后
2~6
周恢复

上述改变导致妊娠期生理变异

心慌气短，劳累后发生，但无发绀

心率加快，但不超过
100
次
/
分，无心律不齐，休息后易恢复

心前区
II
级收缩期杂音

偶有肺部罗音，无咯血，深呼吸时消失

2
、分娩期：心脏负担最重的阶段，特别是第二产程

3
、产褥期：产后
72
小时内心脏负担仍较重



妊娠
32~34
周后；分娩期；产褥期

心功能分级

1
、心功
I
级：一般体力活动不受限制

2
、心功
II
级：一般体力活动轻度受限，活动后出现心悸、轻度气短，休息无症状

3
、心功
III
级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻度活动即出现心悸、呼吸困难，
或既往有心衰病史

4
、心功
IV
级：休息时出现心慌、气急

妊娠合并心脏病的常见并发症

1
、心力衰竭
2
、亚急性感染性心内膜炎
3
、缺氧和发绀
4< br>、静脉栓塞和肺栓塞

心力衰竭的临床表现早期

1
、轻微活动后出现胸闷、心悸、气短

2
、时心率每分钟超过110
次，呼吸每分钟超过
20
次
3
、夜间常因胸闷而坐起呼吸 ，或到窗
口呼吸新鲜空气
4
、肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失

不宜妊娠的心脏病患者：

1
、心功能
III
或
I V
级
2
、有心衰史
3
、有肺动脉高压、慢性心房颤动、高度房室传导 阻滞
4
、风心病有活动风湿或心内膜炎等
5
、紫绀型先心病
6
、
35
岁以上或合并其他严重疾病者


- 15 -
妊娠合并病毒性肝炎

临床表现
：多数无明显症状、体征

不能用妊娠反应或其他原因解释的消化道症状；出现畏寒，发热，黄疸，皮肤一过性搔痒；
妊娠早、中期 可触及肝肿大，肝区触痛

妊娠合并病毒性肝炎的孕期处理

孕前咨询
：抗体阴性者孕前接种疫苗
;
；感染
HBV
者，查肝功能、
HBV -DNA
及肝脏超声检查；
孕前抗病毒治疗首选干扰素，停药半年后可考虑妊娠；孕期抗病毒可 口服替比夫定、替诺福
韦

妊娠的处理：
妊娠早期：

积极 治疗肝炎，待病情好转，继续妊娠；治疗效果不好，终止妊
娠；妊娠中晚期：补维生素保肝，防治妊高征 。病情继续进展，终止妊娠，引产或手术；分
娩期：方式选择以产科指征为主；产褥期：预防感染、保护 肝功能

妊娠合并重型肝炎的处理
1
、保肝治疗
2
、改善凝血功能，维持水、电解质平衡
3
、适时终
止妊娠，采取有利时机剖宫 产，必要时切除子宫
4
、术后防治肝性脑病、肝肾综合征、严重
感染
5
、注意多学科协作
6
、基层或专科医院注意早期识别妊娠合并重型肝炎，及时转运至
上级医院

乙型病毒性肝炎的母婴阻断
1
、病毒载量高者妊娠 晚期抗病毒治疗
2
、
HBV
感染孕妇孕晚期
注射免疫球蛋白
3
、新生儿出生后
24
小时内注射乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白

第三节

妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病
gestational diabetes
mellitus (G DM)
，妊娠期糖代谢异常，妊娠期才出现
的糖尿病
GDM
孕妇。

二、糖尿病对妊娠的影响

1
、糖尿病对妊娠的影响（孕妇）

自然流产；感染；羊水过多；酮症酸中毒；早产

远期影响

约
50
％的糖尿病孕妇最终会成为糖尿病患者，再次妊娠时，复发率
33
％~69
％


- 16 -
2
、
、糖尿病对妊娠的影响（胎儿及新生儿）

死胎及新生儿死亡；胎儿畸形；巨大儿

新生儿低血糖

远期影响


母亲患有
GDM
时，子代在未来发生肥胖症及糖尿病的机会均有增加

三、妊娠合并糖尿病的临床表现与诊断

1
、糖尿病合并妊娠的诊断：
空腹血糖
(FPG)
≥
7.0mmol/L
；糖化血红蛋白≥
6. 5%
；伴有典型
的高血糖或高血糖危象症状；
同时任意血糖≥
11.1mmo l/L
。
达到以上任何一项标准即可诊断

2
、妊娠期糖尿病
(GDM)
的诊断：
妊娠
24~28
周以后，
75g
葡萄糖耐量实验
(OGTT)
方法：
5
分钟内口服
300 ml
含
75g
葡萄糖的液体，测定服糖水前、服糖后
1h
、
2h
的血浆葡萄糖水平。

75g
葡萄糖耐量实验
(OGTT)
的诊断标准

空腹
5.1mmol/L
服糖后
1h 10.0mmol/L
服糖后
2h 8.5mmol/L
。任何一点的血糖值达到或超
过上述标准即可诊断
GDM
4
、
GDM
的高危因素：
孕妇因素：孕妇年龄≥
35
岁、 肥胖、糖耐量异常病史；家族史：糖尿
病家族史；妊娠分娩史：不良孕产史

本次妊娠因素：本次妊娠胎儿明显大于孕周、羊水过多、反复外阴阴道假丝酵母菌

四、妊娠合并糖尿病的处理

1
、妊娠期血糖控制满意标准：空腹血糖
3.3~5.3mmol/L
餐前血糖
3.3~5.3mmol/L
餐后
2h
血糖
4.4~6.7mmol/L
睡前血糖
4.4~6.7mmol/L
2
、妊娠期合并糖尿病的血糖控制方法：饮食控制：多数
GDM
经饮食控制血糖达标

药物治疗：首选胰岛素，口服降糖药物二甲双胍和格列苯脲国际上以确定为孕期
B
类药 ，但
国内尚未推广应用。胰岛素应用应注意在妊娠不同时期的剂量调整

3
、 孕期母儿情况监护：早期每周检测血糖，中期每两周检测血糖，晚期每周检测血糖、血
压、尿蛋白、胎心 监护。

4
、终止妊娠的时机：不需要胰岛素治疗的
GDM
，严密监 测到预产期。孕前诊断糖尿病或需

- 17 -
要胰岛素治疗的
GDM< br>，血糖控制良好，
38~39
周终止。出现母儿并发症，血糖控制不满意，
适时 终止妊娠。

5
、终止妊娠的方式：阴道分娩：注意监测母儿情况。选择性剖宫产：糖 尿病伴微血管病变
及合并其他产科指征，血糖控制不好或既往有死胎死产史者。

6< br>、分娩期间调整胰岛素用量：阴道分娩过程中停止皮下注射胰岛素，根据血糖水平调整静
脉胰岛素 用量。剖宫产术前晚及手术当天停止皮下注射胰岛素，
，术日静脉应用。产后恢复
饮食后胰岛素 用量减少至原来用量的
1/3~ 1/2
，甚至
GDM
患者可逐渐停用。若< br>GDM
患者产
后
6~12
周复查
OGTT
仍异常，考 虑孕前即有糖尿病。

7
、新生儿处理：高危儿；注意保暖和吸氧。防止低血糖。留脐 血查血糖、胰岛素等指标。

正常分娩

1.
分娩
（
Delivery
）
：
是指妊娠满
28
周及以上，胎儿及其附属物 从临产开始到从母体全部娩
出的过程。

★
2.
影响分娩的因素：

A
．产力
:
将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量。包括：
a.
子宫收缩力（宫缩）★特点

：

1
、节律性
2< br>、对称性
3
、极性
4
、缩复作用
b
.
腹肌及膈肌收缩力（腹压）
c
.
肛提肌收
缩力

B.
产道：包括：
a.
骨产道—

真骨盆；
b.
软产道

—子宫下段、宫颈、阴道、外阴、盆底软
组织

C
．胎儿：包括：
a.
胎儿大小、
b.
胎

位：矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。
c.
胎儿畸形

D.
精神心理因素


3.
分娩机制——
是指胎儿先露部随骨盆 各平面的不同形态，
被动进行的一连串适应性转动，
以其最小径线通过产道的全过程。
包括：

A.
★衔接
(engagement)
：胎儿双顶径进入骨 盆入口平面，

胎头颅骨最低点接近或达到坐骨
棘水平


- 18 -
B.
下降
(decent)
：胎头沿骨盆轴前进的动作

C.
俯屈（
flexion
）

D.
★内旋转
(internal
rotation)
：胎头围 绕骨盆纵轴而旋转，使其矢状缝与中骨盆及出口
前后径相一致，以适应中骨盆及骨盆出口前后径大于横径 的特点。

E.
仰伸
(extention)
：宫缩和腹压 迫使胎头下降，肛提肌收缩力又将胎头向前推进，二者的
合力使胎头沿骨盆轴向下向前。枕骨达耻骨联合 下缘时，以耻骨弓为支点，

使胎头仰伸。

F.
★复位（
restitution
）
：胎儿双肩径沿左斜径下降，胎头枕部向左旋转
45
度，使胎头与
胎肩恢复正常关系。

★外旋转
(external rotation)
胎儿双肩径转成与骨盆出口一致方向，胎头枕部向左旋转
45
度 ，以保持胎头与胎肩的关系。

G.
胎肩及胎儿娩出

4.
先兆临产
(threatened labor)
A
假临产
(false labor)
—不规律宫缩

B
胎儿下降感
(lightening)
C
见红
(show)< br>：发生在分娩发动前
24
～
48h
，是分娩即将开始的比较可靠征象。

5.
★临产开始的标志：
有规律且逐渐增强的子宫收缩，
伴进行性 宫颈管消失、宫口扩张和胎
先露下降。

6.
总产程——
从规律宫缩开始到胎儿胎盘娩出。

★三产程的划分及正常时间：

第一产程（宫颈扩张期）


初产妇
11---12h
；经产妇
6----8 h
第二产程（胎儿娩出期）

1---2h
；数分
---1h
第三产程（胎盘娩出期

）


- 19 -
5---15
分钟

〈
30
分

A.
第一产程临床表现：规律宫缩、宫口扩张、胎头下降、胎膜破裂

宫口扩张曲线

：

潜伏期
（规律宫缩—

扩张
3 cm)
正常时限
8h
；

最大时限
16h
活跃期

（
3
～
10 cm
）

加速期
1.5 h
；最大加速期
2 h
；减速期
0.5h
B.
第二产程临床表现
:
宫缩更 强、产妇屏气、会阴膨隆、肛门松弛、胎头拨露、胎头着冠、
胎儿娩出

★胎头拨露（
head visible on vulval gapping
）< br>：胎头于宫缩时露出于阴道口，在宫缩间
歇期胎头又回缩至阴道内。

★胎头着冠
(cqowning of head)
：宫缩间歇期胎头不再回缩。

C.
第三产程临床表现：

a.
★胎盘剥离征象
:1.
宫体变硬呈球形，宫底升高；
2.
外露的脐带延长；
3.
阴道少量出血；
4.
用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方 轻压子宫下段外露脐带不回缩；

b.
胎盘娩出

D.
第四产程：胎儿娩出后至产后
2
个小时。

异常分娩

产力异常（
abnormal uterine action
）

1
、产力异常的定义及分类：
异常分娩又称难产， 主要特征为产程进展缓慢或延长。引起异
常分娩的因素包括产力、产道、胎儿、精神心理因素。任何一种 或两种或两种以上因素发生
异常，均可导致分娩异常。分类：
1
、产力异常
2
、产道异常
3
、胎儿异常
4
、精神心理因
素异常

2
、两种宫缩乏力不同的临床表现及处理原则


- 20 - < br>协调性子宫收缩乏力：
（
1
）宫缩节律性、对称性、极性正常，但收缩力差（< br>2
）继发性：常
见于中骨盆及骨盆出口平面狭窄（
3
）对胎儿影响小< br>
不协调性子宫收缩乏力：
（
1
）宫缩节律不协调，极性倒置，间歇期 放松不佳
,
无效宫缩（
2
）
产妇烦躁不安、电解质紊乱（
3
）胎位触不清、胎儿窘迫

处理原则：
1.
协调性子宫收缩乏力

找原因对因处理
2.
不协调性子宫收缩乏力

禁用缩宫素，
恢复宫缩极性和对称性

3
、不协调性宫缩乏力未恢复正常宫缩时严禁的药物：
恢复前禁用宫缩剂

4
、病理缩复环与痉挛性狭窄环的不同点

子宫痉挛性狭窄环（
constriction ring of uterus
）< br>：子宫局部平滑肌呈痉挛性不协调性收
缩形成的环形狭窄，持续不放松

病理性缩复环（
pathologic retraction ring
）
：临产时，当胎先露下降受阻时，强有力的
子宫收缩使子宫下段逐渐变薄，
而子宫上段更加增厚 变短，
在子宫体部和子宫下段之间形成
明显的环形凹陷。

痉挛性缩窄环与病理性缩复环的区别是环的位置不随宫缩而上升，也不是子宫破裂的先兆。

产

道

异

常
Birth canal abnormality
包括骨产道异常和软产道异常

狭窄骨盆的分类
(classification)
均小骨盆：
骨盆外形 属女性骨盆，骨盆三个平面均狭窄，每个平面经线均小于正常值
2cm
或
更多。

骨软化症骨盆（
osteomalacic
pelvis
）
：
骶岬前突，入口平面呈凹三角形，坐骨结节间径明
显缩短

偏斜骨盆（
obliquely contracted pelvis
）
：
双侧髂骨或髋骨发育不对称，双斜径不等

胎位异常
(abnormal fetal position)
临床表现
:
1
、胎头衔接晚及俯屈不良
2
、继发性宫缩乏力、产程进展缓慢
3
、宫口未开全，

- 21 -
自觉肛门坠胀
---
有 便意感
4
、活跃期晚期及第二产程延长

处理

第一产程：保证产妇充分营养与休息

侧卧位：向胎儿腹侧方侧卧；加强宫缩：有 效
---
经阴道分娩；无效或出现胎儿

窘迫
---
剖宫产

第二产程：纠正胎位，自然分娩或阴道助产，必要时剖宫产

第三产程：预防产后出血，及时修补软产道裂伤，

预防感染

臀

先

露（最常见的胎位异常）原因

■

胎儿在宫腔内活动范围过大：羊水过多、经产妇、早产

■

胎儿在宫腔内活动受限：子宫畸形、胎儿畸形、多胎

■

胎头衔接受阻：狭窄骨盆、前置胎盘、肿瘤及巨大儿

临床表现：
肋下有圆而硬的胎头，宫缩乏力产程延长

腹查：
子宫呈纵椭圆形；宫底部可触及胎头；耻骨联合上方可触及胎臀；胎心

阴道检查：了解宫口扩张程度及有无脐带脱垂；注意胎臀与颜面部鉴别；注意胎足与胎手的
区别

Ｂ超

妇产科—第十四章

分娩期并发症

第一节

子宫破裂

1
、
子宫破裂定义（
rupture of uterus
）
：

是指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子

宫下段发生裂开。是产科严重并发症，如

不及时诊治，可导致胎儿及产妇死亡。四

大典型临床表现
：病理性缩复环、子宫压

痛、血尿、胎心率异常。

病理缩复环定义（
pathologic retraction ring
）
：
临产后，当胎先露部下降受阻时，强有
力地子宫收缩使子宫下段逐渐变薄，
而子宫 上段更加增粗变厚，
在子宫体和子宫下段之间形

- 22 -
成明显的环形凹陷，称为病理性缩复环。

2
、子宫破裂病因
a.
瘢痕子宫
b.
梗阻性难产
c.
缩宫素应用不
d.
产科手术损伤

3
、两个阶段

a.
先兆子宫破裂；
b.
子宫破裂 ：
（
1
）
、完全性破裂：子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通，
称为 完全性子宫破裂。下腹撕裂样剧痛，然后稍缓，又因羊水、胎盘及胎儿被挤入腹腔引起
全腹持续痛。（
2
）
、不完全性破裂：子宫肌层部分或全部破裂，浆膜层完整，宫、腹腔不相< br>通，胎儿及其附属物仍在宫腔内，称为不完全性子宫破裂。常见于子宫下段剖宫产切口瘢痕
破裂， 缺乏先兆子宫破裂症状。

4
、
先兆子宫破裂临床表现、诊断及处理：
（容易出病例分析
）
常见于产程长、梗阻性难产者

临床表现：
1
子宫收缩，产妇烦躁不安、呼吸、心率加快，下腹剧痛，少量阴道流血
2
环
状凹陷即病理性缩复环，子宫呈葫芦形，压痛明显
3
膀胱受压充血，出现排尿困难及血尿
4
胎儿触不清，
胎心率加快或减慢或听不清
5
阴道检查可发现头盆不称、
胎先露水肿

、
产瘤、
颅骨重叠 、宫颈水肿等。总结为四大典型临床表现：
病理性缩复环、子宫压痛、血尿、胎心
率异常。
（
2
）
、诊断：病史
+
下腹疼痛、压痛，胎儿窘迫、 母体低血容量。

1
、病史：注意有无诱因

2
、临床表现：病理性缩复环、血尿

3
、体检：腹部、宫口、胎先露

4
、
B
超：确定破口的部位，胎儿与子宫的关系

（
3
）
、
处理：
立即抑制宫缩：肌注哌替啶
100mg
，静 脉或吸入全麻。给产妇吸氧，立即备血，
急速剖宫产防止子宫破裂。

5
、子宫破裂的预防

1
做好产前检查，有瘢痕子宫、产道异常等提前入院
2
对前次剖宫产切口为子宫体部切口、
子宫下段切口有撕裂

、术后感染愈合不良者，均应行剖宫产终止妊娠


- 23 -
3
严密观察产程进展，尽早发现子宫破裂征象、及时处理
4
严格掌握缩宫素应用指征
5
正
确掌握产科手术助产的指征及操作常规，阴道 助产后仔细检查宫颈及宫腔，及时发现损伤、
给予修补。

第二节

羊水栓塞

1.
羊水栓塞（
Amniotic
Fluid
Embolism
，
AFE)
：
羊水栓塞是指 在分娩过程中羊水物质突然
进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血
( DIC)
、肾衰竭等一系列
病理改变的严重分娩并发症。

3.
临床 表现：
发病特点是起病急骤、来势凶险，多发生在分娩过程中，尤其是胎儿娩出前后
的短时间内 。典型的可分为三个渐进阶段：
（
1
）心肺功能衰竭和休克（
2
）< br>DIC
引起的出血
（
3
）急性肾衰竭

4.
临床特点：
（
1
）前驱症状后很快进入深度休克（
2
）休克无法用出 血解释（
3
）较早出现深
昏迷及抽搐
（
4
）肺底较早出现湿 罗音
（
5
）症状不一定同时出现（
6
）可以以猝死为表现（
7
）
胎膜也可以不破裂（
8
）也可发生自中期妊娠

5.< br>羊水栓塞的早期表现：
（
1
）在分娩过程中，不明原因血氧饱和度下降（
2
）使用宫缩剂过
程中，出现过敏样反应（
3
）原因不明的严重宫缩乏力， 对缩宫素无反应

6.
预防：
（
1
）催产素合理使用：避免 出现子宫收缩过强（
2
）人工破膜：宫缩间歇期（
3
）宫
缩强：及时 抑制（
4
）剖宫产：注意吸羊水（
5
）引产羊膜腔穿刺：避免穿刺入胎盘、进 出宫
腔时置入穿刺针芯（
6
）妊娠
10~14
周钳刮术：先破膜，待 羊水流尽后再手术

7.
治疗：
关键：早发现、早诊断、早治疗（
1
）改善低氧血症（
2
）抗过敏（
3
）抗休克（
4
）
防治
DIC
（
5
）预防肾衰（
6
）预防感染（7
）产科处理

第三节

产后出血

产后出血定义
(postpartum hemorrhage,PPH
)
:
产后出血是指胎儿娩出后
24
小时内失

血
量＞500ml
，剖宫产时＞
1000ml
，是分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原 因首位

PPH
的病因：
共有
4
种：
1.
宫缩乏力
2.
胎盘因素
3.
软产道裂伤
4.
凝血功能障碍


- 24 -
3
、主要临床表现< br>：
1.
胎儿娩出后阴道多量流血；
2.
失血性休克；
3.严重贫血；
4.
感染

4
、诊断

a.
出血量的估计
b.
失血原因的诊断：根据阴道流血的时间、数量和胎儿、胎盘

娩出的关系，可初步判断出血原因。有时

可互为因果。

5
、产后出血处理原则：
针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正休克；预防感染，减
少并 发症

具体措施：

（
1
）
.
子宫收缩乏 力：加强宫缩等迅速止血。
（
2
）
.
胎盘因素：疑有胎盘滞留时应立 即作阴
道及宫腔检查（
3
）
.
软产道裂伤：

彻底止血，按解剖层次逐层缝合。

宫颈裂伤：如有活动
性出血且裂伤大于< br>1cm
，缝合，第一针要超裂伤顶端
0.5cm
；

软产道血肿：切开、清除血
肿并缝合，必要时放引流条。

（
4
）
.
凝血功能障碍：排除它因，明确诊断。

输血：新鲜全血、血小板、凝血酶原复合物
或纤维蛋白原、血浆
DIC
处理：初期应用 肝素、补充凝血因子、纤溶亢进时应用抗纤溶药

（
5
）
.
失血性休克处理（
1
）

密切观察，发现早期休克，做记录、去枕平 卧、吸氧、保暖
（
2
）目的：纠正低血容量建立有效静脉通道，行中心静脉压监测。补 充晶体（如平衡液）
、
胶体（如血液、冷冻血浆）
（
3
）血压仍低时 应用升压药及肾上腺皮质激素，改善心、肾功能
（
4
）抢救过程中随时作血气分析，及 时纠正酸中毒

产褥及产褥期疾病

正常产褥
(normal puerperium)
产褥期（
puerperium
）的定义：从胎盘娩出至全 身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需
的一段时期，称为产褥期。通常规定为
6
周 。

恶露
( lochia)
—产后随子宫内膜脱落，含血液及坏死蜕膜等组 织经阴道排出。正常恶露有
血腥味，持续
4
～
6
周，总量
2 50
～
500ml
。


- 25 -
血性恶露
(lochia rubra)
—产后
3
～
4
天

浆液恶露
(lochia serosa)
—持续
10
天左右，含多量浆液

白色恶露
(lochia alba)
—产后
2
周开始，持续
3
周左右

子宫复旧不全或宫腔内有残留或合并感染，臭味。

第二节

产褥感染

1.
产褥感染
(puerperal infectio n)
：
指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全
身的感染。

发病率为
6%
2.
病原体种类：

（
1
）需氧菌：链球菌（以
?
-
溶血性链球菌致病性最强，可致败血症）
；杆菌（ 大肠杆菌、
变形杆菌是外源性感染的主要致病菌，也是菌血症和感染性休克最常见的原因）
；葡 萄球菌
（主要为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌）
（
2
）厌氧菌：球菌（以消 化球菌和消化链球菌常
见混合感染，恶臭气味）
；杆菌；梭状芽孢杆菌（
3
） 支原体和衣原体

3.
临床表现
⑴发热、腹痛和异常恶露是主要的临床表现（
2
）急性外阴、阴道、宫颈炎

（
3
）
急性子宫内 膜炎、子宫肌炎（
4
）急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎

（
5< br>）急性盆腔腹膜
炎及弥漫性腹膜炎（
6
）血栓性静脉炎
(7
） 脓毒血症及败血症

4.
产褥感染的特点：
（
1
）主要致病菌：
β
-
溶血性链球菌（
2
）三大主要症状：发热、腹痛、
异常恶露（
3）对于产褥期发热的病人，首先考虑产褥感染的诊断（
4
）首选广谱抗生素，然
后 根据细菌培养结果针对性选择

5.
诊断：
（
1
）详细询问 病史及分娩经过：排除引起产褥病率的其它疾病
(2)
全身及局部体检：
仔细检查腹部 、盆腔及会阴伤口，确定感染的部位和严重程度
(3)
辅助检查：①
B
型超声 、
彩色超声多普勒、
CT
、磁共振等检测手段能对产褥感染形成的炎性包块、脓肿以及 静脉血栓
作出定位及定性诊断②血尿常规化验，检测血清
C-
反应蛋白，有助于早期诊 断感染
(4)
确定
病原体：病原体培养，分泌物涂片检查，病原体抗原和特异抗体检查

6.
治疗
:
(1)
支持疗法
(2)
伤口 感染处理：会阴伤口感染：切开引流，局部坐浴


- 26 -
腹部切口感染：切开引流，加强换药

盆腔脓肿：视脓肿位置行腹腔引流或经后穹窿引 流
(3)
抗生素的应用：病原体确定前，选用
广谱抗生素。然后按药敏试验结果可进行 调整。中毒症状严重者，可短期加用肾上腺糖皮质
激素，提高机体应激能力
(4)
对血 栓性静脉炎者：①在应用大量抗生素的同时，加用肝素，
尿激酶，用药期间监测凝血功能。口服双香豆素 、阿司匹林等。②也可用活血化瘀中药

女性生殖器肿瘤

一、宫颈上皮内瘤变
Cervical Intraepithelial Neoplasia
，
CIN
1
、定义：是一组与子宫颈浸润癌密切相关的 一组子宫颈病变，反映了宫颈癌发生发展中的
连续过程。

2
、两种结局

：
1
、病变自然消退
2
、病变具有癌变潜能

3
、鳞状上皮替代柱状上皮的机制：

①

鳞状上皮化生

②

鳞状上皮化

4
、
、分期：
CIN I
：

轻度不典型增生
CIN
Ⅱ：中度不典型增生
CIN
Ⅲ：重度不典型增生
和原位癌

5
、
CIN
的临床表现

：一般无特殊症状、偶有阴道排液 、可有接触性出血、妇科检查可见宫
颈局部改变，如红斑、白色上皮、柱状上皮异位等。

二、
CIN
的诊断
三阶梯诊断步骤：宫颈细胞学检查；阴道镜检查
: HPV
（＋）和
/
或细胞学
检查可疑者使用；宫颈活组织检查；
HP V
三、
CIN
的治疗
原则

依据
CIN
诊断级别、参照
HPV
检测结果、治疗规范化、个体化

CIN
Ⅰ级：
60%
自然消退、冷冻、激光

CIN
Ⅱ级：
20%
、
5%
选用物理治疗及子宫颈锥切术

CIN
Ⅲ级：子宫颈锥切术或子宫全切除术

术后必须定期随访！

四、宫颈癌巨检的病理类型
鳞状细胞癌：占
70%
—
80%
；巨检类型：外生型

内生型

溃疡型

颈管型

五、宫颈癌的转移途径
1
、直接蔓延
2
、淋巴转移
3
、血行转移（极少见）


- 27 -
六、宫颈癌的临床分期
(FIGO)

期别

肿

瘤

范

围

Ⅰ期癌灶局限在宫颈（扩展至宫体将被忽略）


Ⅰ
a

镜下浸润癌


Ⅰ
a1

间质浸润深度﹤
3mm
，宽度

7mm

Ⅰ
a2

间质浸润深度
3 - 5mm
，

宽度

7mm

Ⅰ
b

临床可见癌灶 局限于子宫颈，或显微镜下可见病变
>
Ⅰ
a2
期


Ⅰ
b1

临床可见癌灶最大直径

4cm

Ⅰ
b2

临床可见癌灶最大直径﹥
4cm
Ⅱ期肿瘤已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下
1/3
Ⅱ
a

无宫旁浸润


Ⅱ
b

有宫旁浸润

Ⅲ期肿瘤扩散盆壁和（或）累及阴道下
1/3
，和（或 ）导致肾盂积水或无功能肾


Ⅲ
a

累及阴道下
1/3
，但未达盆壁


Ⅲ
b

肿瘤已达盆壁，和（或）有肾盂积水或无功能肾

Ⅳ期肿瘤播散超出真骨盆或肿瘤侵犯膀胱粘膜及直肠粘膜


Ⅳ
a

肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜


Ⅳ
b

远处转移

七、宫颈癌的治疗
1
、原则：放疗适用于各期患者；手术适用于Ⅰ
a ~
Ⅱ
a
期患者；腺癌
对放疗效果差，尽可能争取手术

2
、Ⅰ
b~
Ⅱ
a
期宫颈癌手术方式：广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清 扫术

子宫肌瘤

1
、子宫肌瘤的分型？有何临床意义？

（１）肌壁间的肌瘤位于子宫肌层内，周围被肌层包围，占总数的６０％－７０％。
（２）
- 28 -
朝子宫表面突出生长的肌瘤称浆膜下子宫肌瘤，
约占总数的２０ ％。
其表面仅由子宫浆膜层
覆盖。当肌瘤继续向外生长，仅一蒂与子宫相连时称带蒂浆膜下肌瘤 。

（３）朝子宫腔内
生长的肌瘤称黏膜下子宫肌瘤，
约总数的１０％－１５ ％其表面仅由黏膜层覆盖。
黏膜下肌
瘤易形成蒂，在宫腔内犹如异物，可刺激子宫收缩，导致不 规律小腹隐痛。如黏膜下子宫肌
瘤逐渐经宫颈被排入阴道，患者可在阴道内到一肿块。

2
、子宫肌瘤的变性有哪些
?
1
、玻璃样变

：肌 瘤部分组织水肿变软，漩涡状结构被均匀的透
明样物质取代。
2
、囊性变：继发于玻璃 样变，组织坏死液化形成多个囊腔。
3
、红色变：多
见于妊娠期或产褥期，为一种特殊 类型的坏死。主诉急性腹痛、发热，肌瘤迅速增大。
4
、
恶性变：主要为肉瘤样变。多 见于年龄较大者。
5
、钙

化：多见于蒂部狭小、血供不知的
浆膜下肌瘤。

3
、子宫肌瘤的临床表现有哪些？（一）症状

多无明显症状。与部位、 生长速度、肌瘤变
性有关。
1
、月经改变：最常见。经量增多、经期延长、不规则阴道 出血等。多见于大的肌
壁间肌瘤及粘膜下肌瘤。
2
、下腹肿块：自诉腹部增大，触及质 地坚硬、形态不规则。
3
、压
迫症状：依解剖关系而定。
4
、白带增 多：多见于肌壁间肌瘤，粘膜下肌瘤。
5
、疼痛：肌瘤
红色变性、浆膜下肌瘤蒂扭转、 粘膜下肌瘤刺激宫缩。
6
、不孕：占
25-40%
、与肌瘤生长部
位 有关。如宫角部位的肌瘤、突向宫腔的肌壁间肌瘤、粘膜下肌瘤。
7
、继发贫血：因月经
过多引起。部分患者以贫血就诊。
（二）体征：
与肌瘤大小、位置、数目有关。
1< br>、肌壁间：
子宫常增大、表面不规则，质硬
2
、浆膜下：子宫不对称、高低不平 。
3
、粘膜下：子宫略
大、均匀、有时宫口扩张。

4
、子 宫肌瘤的治疗
：保守治疗
1
、随访观察
2
、药物治疗

手术治疗
1
、肌瘤切除术
2
、
子宫切除术
5
、
子宫肌瘤
-
手术治疗
若肌瘤大于
2.5
月 妊娠子宫大小或症状明显致继发贫血者，
出现症状
常需手术治疗
. (1)
肌 瘤切除术
:
适用于
35
岁以下未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的
患者。
多经腹或经腹腔镜下切除肌瘤。
突出宫口或阴道内的粘膜下肌瘤经阴道或经宫腔镜切< br>
- 29 -
除。
(2)
子宫切除术
:
肌瘤较大 ，症状明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能，或疑有恶
变者，可行子宫次全切除术或子宫全切除术 。
50
岁以下、卵巢外观正常可保留卵巢

子宫内膜癌

流 行病学
发生于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，
为女性生殖道三大恶性肿瘤之一；
发病率为 一
或二位，在世界范围内呈上升趋势；
>95%
为腺癌；平均发病年龄
60< br>岁

临床表现症状
：约
90%
出现阴道流血或排液，无症状者 不足
5%
。阴道流血：绝经后阴道流血
（倒开花）
，未绝经者有月经增多、经 期延长或月经紊乱。阴道排液：多为血性或浆液性分
泌物。下腹疼痛及其他
体征：
早期 无明显异常，晚期子宫略大、软。绝经后子宫不萎缩、略
大。晚期可见组织自阴道口脱出、宫旁触及转移 结节

诊断

1.
病史及临床表现
:
绝经后阴道流 血、绝经过渡期月经紊乱。以下情况要警惕：①有高危因
素：肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育及绝经 延迟；②长期应用
E
、他莫昔芬或雌激素增
高病史；③有乳腺癌、子宫内膜癌家族史者 。
2.
影像学检查：
阴超：初步判断。其他检查多
用于治疗前评估
: MRI:
准确判断肌层浸润深度和宫颈间质浸润；
CT
：协助判断有无子宫外转
移。

3.
分段诊刮：
常用而有价值的诊断方法。鉴别子宫内膜癌和宫颈癌 时应行分段诊刮。组织学
检查是子宫内膜癌的确诊依据。
4.
宫腔镜检查
：可 直视下取材活检，对局灶型子宫内膜癌的
诊断更为准确。
5.
其他
（
1
）子宫内膜抽吸活检
:
方法简便，准确性与诊刮相当，但尚未普遍
开展。< br>（
2
）血清
CA125
测定：有宫外转移者会升高，可做为疗效观察的 指标。

诊断中需关注的问题：
子宫内膜抽吸活检；宫腔镜：可直视下观察病变情况， 取病检，注意
膨宫压力
<80mmHg
；
B
超
:
子 宫内膜明显增厚，绝经后≥
5mm
，阴性预测值达
96%
。
；ＣＴ 或
MRI
：诊断淋巴结转移价值相同，
MRI
能准确显示病变范围、肌层受侵 深度。活检是确诊依
据。组织中
Ers
、
PRs
检查。
P5 3
：对诊断将浆乳癌有参考价值。

鉴别诊断：
功能失调性子宫出血；萎缩性 阴道炎；子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉；内生型子宫

- 30 -
颈癌、子宫肉瘤及输卵管癌

转移途径：
1
、直接蔓延。
2
、淋巴转移：主要途径
3
、血行转移：常见肺、骨、肝

手术治疗

Ⅰ期行筋膜外全子宫切除术
+
双侧附件切除术
具 有以下情况之一者，应行盆腔淋巴结切除＋

腹主动脉旁淋巴结取样：①可疑的盆腔和（或）腹 主动脉旁淋巴结转移；②特殊病理类型，
如透明细胞癌、浆液性腺癌、鳞状细胞癌、癌肉瘤、未分化癌等 。③子宫内膜样腺癌
G3
④
侵犯肌层深度≥
1/2
⑤癌灶累及宫腔面 积超过
50%
Ⅱ期行改良广泛性子宫切除术
+
双附件切除术
+双侧盆腔淋巴结清扫术
+
腹主动脉旁淋巴结取
样

Ⅲ、Ⅳ期个体化，尽可能切除所有肉眼可见病灶，进行肿瘤细胞减灭术。

第六节

卵巢肿瘤

1
、卵巢肿瘤（
ovarian tumor
）
：
常见的

妇科肿瘤，组织类型多，生物学行为不同，

其中
10%
为恶性。是女性生殖器三大恶性

肿瘤之一（宫颈癌、卵巢癌、内膜癌）

2
、卵巢肿瘤的组织学分类

(1)
.
上皮性肿瘤
：最常见

，
50
～
70%
，占恶性卵巢肿瘤
85~90%
。

发生过程：体腔上皮→卵
巢生发上皮→化生

→各类上皮肿瘤：浆液性（向输 卵管上皮分化）
、黏液性（向宫颈黏膜分
化）
、子宫内膜样（向子宫内膜分化）等。< br>
(2)
.
性索间质肿瘤
：占
5%
，常分泌雌激素故 称
功能性肿瘤

1
）向上皮分化
:
颗粒细胞、支持细胞→颗

粒细胞瘤（低度恶性）
、

2
）向间质分化
-
卵泡膜细胞瘤、间质肿瘤

（
3
）
.
生殖细胞肿瘤
：
20~40%
，生殖细胞来源生殖腺以 外的内胚叶组织
，
生殖细胞具有发生

- 31 -
所有组织的功能：无性细胞瘤

内胚窦瘤

胚胎癌

畸胎瘤

绒毛膜癌

混合型


(4).
转移性肿瘤
：占卵巢肿瘤
5-10%
，原

发灶可来源生殖道、胃肠道、乳癌

3
、卵巢恶性肿瘤的转移途径

1.
直接蔓延及腹腔种植
2.
血行转移少见

3.
淋巴转移：①沿卵巢血管周围淋巴

、腹主动脉旁

②沿卵巢门淋巴

、髂血管周围淋巴、
腹主动脉旁

③沿圆韧带、髂外及腹股沟淋巴

4
、卵巢肿瘤的并发症

（
1
）
.
蒂扭转
：
为常见妇科急腹症，
好发于蒂长 、中等大、偏心性肿瘤。蒂组成：漏斗韧带、
固有韧带、输卵管。因腹膜牵引绞窄引起突然一侧腹痛，恶 心、呕吐、休克

，妇科检查下
腹肌紧张、盆腔包块、蒂根部压痛。发生扭转后动静脉 受阻，结局：感染、坏死、破裂。处
理：确诊后立即手术

（
2
）< br>破裂
：发生率
3%
，表现：腹痛，恶心，呕吐，内出血，腹膜炎

、休克。检查：腹压
痛、肌紧张、包块缩小，处理：立即行剖腹探查术

（< br>3
）
感染
：少见，多为扭转、破裂后的结局或邻近感染灶蔓延。表现：发热、腹 痛、腹部
压痛，肌紧张，白细胞升高。处理：先应用抗生素感染，手术切除肿瘤

（
4
）
恶变
：早期不易发现，

临床表现：肿瘤增 大快，尤其是双侧性应考虑为恶变可能。出
现腹水属晚期病变。处理：诊断后应尽早手术

5
、卵巢肿瘤的临床表现

（
1
）良性肿瘤：病程长肿瘤较 小，多无症状，双合诊和三合诊检查可在子宫一侧或双侧触
及圆形或类圆形肿块，多为囊性，表面光滑， 活动，与子宫无粘连，肿瘤继续长大占满盆，
腹腔是出现尿频，便秘，气急，等症状

（
2
）恶性肿瘤：病程短，早期常无症状，晚期主要为腹胀，腹部肿块及胃肠道症状，肿瘤向周围组织侵润或压迫，可引起腹痛，腰痛，下肢疼痛。三合诊检查可在直肠子宫凹陷触及

- 32 -
至硬结节或肿块，肿块多为双侧活动差，与子宫分界不清常伴有腹水。

6
、卵巢肿瘤的诊断

（
1
）病史：年龄、月经情况、婚育史、生活习惯、过去史、家族史

（
2
）临床表现：症状

局部体征

（
3
）辅助检查：协助诊断
1
）影像学检查
B
型超声波检查、
X
片、
MRI
、
CT
、
PET
2
）肿瘤标
志物：抗原标志物：
CA125
：
80%
上皮性癌升高

，
（
>35u/ml
，可很高）
AFP
：内胚窦瘤明
显升高，未成熟畸胎瘤可升高
CA199
：黏液性囊腺癌、 部分畸胎瘤升高；激素水平：
hCG
：
原发卵巢绒癌升高
E2
、T
：功能性肿瘤升高
3
）腹腔镜：诊断、分期、治疗（
4
）.
细胞学检
查：阴道脱落细胞涂片、

腹水找癌细胞、细针穿刺包块抽吸活检

8
、卵巢肿瘤的治疗

治疗原则：一经发现，应行手术。手术目的：明确诊断、切除肿瘤、手
术分期、

解除并发症

9
、卵巢肿瘤之最

卵巢上皮性肿瘤：最常见的卵巢肿瘤，

浆液性囊腺瘤：最常见的卵巢良性肿瘤

浆液性囊腺癌：最常见的卵巢恶性肿瘤

黏液性囊腺瘤：最大的卵巢肿瘤

畸胎瘤：最易发生蒂扭转的肿瘤

10
、肿瘤细胞减灭术
：晚期卵巢癌行肿瘤

细胞减灭术：目的是切除所有原发灶，尽

可能切除所有转移灶，使残留病灶直径

<1cm
，称为满意或理想的肿瘤细胞减灭术

女性生殖内分泌疾病：

第十七章

功能失调性子宫出血

1.
功能失调性子宫出血（
Dysfunctional uterine bleeding
，
DUB
）


- 33 -
：
简称功血，是指由于生殖内分泌轴功能失调所致的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。

2.
功血可分为
无排卵性和排卵性功血。

3.
无排卵性功血的子宫内膜病理变化：

（
1
）子宫内膜增生症
（
endometrial hyperplasia
）

a.
单纯型增生
(simple hyperplasia)
——腺囊型增生过长
/
瑞士干酪样
(Swiss cheese)
增生
过长。细胞无异形性。癌变率
1%b.
复杂型增生
（
complex hyperplasia)
——腺瘤型增生。
腺体背靠背，无异形性。
癌变率
3%c.
不典型增生
（
atypical < br>hyperplasia)
——癌前期病变。
细胞异形性
,
癌变率23%
（
2
）增生期子宫内膜
(proliferative
phase
of
endometrium)

腺体同正常月经内膜，只
是出现时间不同

（
3
）萎缩型子宫内膜
(atropic endometrium) < br>4.
无排卵性功血的临床表现：
子宫不规则出血。特点：
（
1
）量可少至点滴淋漓，或多至有大
血块造成严重贫血（
2
）持续时间可由
1< br>－
2
天至数月不等（
3
）间隔时间可有数天至数月

5.
无排卵性功血的诊断：
排除性诊断

（
1
）详 细询问病史：年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史；全身有无慢
性疾病；子宫出血的类 型、发病时间、病程经过、有无停经史、治疗情况等。
（
2
）临床表现
（3
）体格检查：全身检查、妇科检查，排除全身性及生殖器官器质性病变（
4
）辅 助检查：
a.
全血细胞计数
b.
凝血功能检查
c.
尿妊娠试验或血
HCG
检测
d.
盆腔
B
型超声：尤
其是经阴道超声更直接
e.
基础体温测定（
BBT
）
：呈单相型，提示无排卵
f.
血清性激素
测定：
FSH
、
LH
、
E2
、
P
、
T
、
PRL
等
g.
子宫内膜取样
:
①诊断性刮宫

目的：排除子宫内膜
病变，止血

时间：确定排卵或黄体功能，经前期或月经来潮
6
小时

病检：增生期变化或
增生过长，无分泌期出现②子宫内膜活组织检查
h.
宫腔镜检查

6.
无排卵性功血的治疗原则：
（
1）青春期：止血，调整周期，促使卵巢排卵为主（
2
）绝经

- 34 -
过渡期：止血，调整周期，减少经量，防止子宫内膜病变

7.
排卵性月 经失调：
（
1
）月经过多
:a.
病理：分泌期内膜
b.
临床表现：经量增多
c.
诊断：
周期规则、经期正常、经量大于
80ml e.
治疗
:
①止血药

②宫内孕激素释放系统

③孕激
素内膜萎缩法

④复方短效口服避孕药（
2
）月经周期间出血

可分为：

A.
黄体功能异常
:
a.
黄体功能不足
（
Luteal
phase
defe ct
，
LPD
）
①定义：月经周期中有卵泡发育及排卵，但
黄体期孕 激素分泌不足或黄体过早衰退，
导致子宫内膜分泌不良和黄体期缩短。
②临床表现
及诊 断：
1
）月经频发：周期缩短
<21
天，有规律，经期及经量正常。或周期正 常但卵泡期
长、黄体期缩短；
2
）不孕及早期流产史
3
）妇科检查： 正常；
4
）卵巢功能检查：诊刮（经
前）
：内膜分

泌反应不良至少落后
2
日

BBT
：呈双相型，但黄体期短
<11
天

b.
子宫内膜不规则脱落
（
irregular shedding oen dometrium
）
①定义：月经周期中有卵泡
发育及排卵
,
黄体 发育良好，但萎缩过程延长，子宫内膜不规则剥脱。②病理：正常月经第
3-4
日时内膜功能层 全部脱落，黄体萎缩不全时持续分泌少量
P,
月经第
5-6
天内膜仍可见< br>分泌反应，
同时也有新的增生期内膜。
③临床表现及诊断：
1
）
周期正常，
经期延长可达
9-10
日，表现为点滴出血
2-5
日后 经量增多
2
）妇科检查：正常
3
）卵巢功能检查：
BBT
： 呈双相
型，但不典型，高相期第
6-7
日后缓慢下降、延长

诊刮：月经第
5
天仍有分泌现象
,
且与
增生期内膜并存

B.
围排卵期出血

妇产科—第
17
章

第五节

病理性闭经

【闭经】
（
amenorrhea
）
:
闭经是妇科疾病
中的一种症状
,
为月经从未来或异常停

止，闭经可分为生理性闭经和病理性闭


- 35 -
经，病理性闭经分为原发性闭经和继发性

闭经。

【
特纳综合征
】
(Turner,s Syndrom)
：性腺先 天性发育不全
45,XO
或
45XO/46
等患者出性
腺发育不全发 生高促性腺激素低雌激素闭经外，
上游一系列体格发育异常特征，
如身材矮小
＜
150cm
，蹼颈，盾状胸，肘外翻，称为特纳综合征。

【
希恩综合征
】
（
Sheehan
syndrome）
：
产后大出血、休克，
导致腺垂体组织缺氧、变性坏死，
继而纤维化， 最终导致垂体丧失正常功能引起一系列的腺垂体功能低下症状，如产后无乳、
脱发、
低促性腺激 素闭经，
以及肾上腺皮质、
甲状腺功能减退症状，
如低血压、
嗜睡、
贫血、
消瘦等。

【
空蝶鞍综合征
】
(Empty
sella
syndrome)
：鞍隔缺损或垂体萎缩，蛛网膜下腔在脑脊液压力冲击下突入鞍内，腺垂体被脑脊液压扁，蝶鞍被脑脊液充盈，腺垂体受压而产生的一系列
临床表现 ，表现为闭经与高泌乳素血症。

【
卵巢早衰
】
（
premature overian failure
）
：
40
岁

前由于卵巢内卵泡耗竭或者被 破坏、
或者手术切除卵巢而发生的卵巢功能衰竭，
称为卵巢早衰。
特点是促性腺激素水 平升高和雌
激素水平下降，有不同程度的低雌激素症状：潮热多汗、面部潮红、性欲低下等
< br>【
Asherman
综合征
】
：是指子宫内膜被破坏引起的继发性闭经 。人工流产、手术切除子宫或
放疗或其他原因进行的刮宫过度，
导致宫腔粘连或闭锁，
各种宫腔感染导致的子宫内膜损伤、
破坏，宫颈管粘连、狭窄，破坏子宫内膜而闭经。

1.
何谓原发性、继发性闭经？
原发性闭经：年满
14
岁，尚无月经及女性 第二性征发育；年
满
16
岁
,
第二性征已发育，月经尚未来潮。。继发性闭经：曾有月经，但现在停经时间超过
6
个月以上，或大于等于原来
3< br>个月经周期的时间。

2.
按病变部位区分，
继发性闭经的常见原因有 那些
下生殖道闭经、
子宫性闭经、
卵巢性闭经、
垂体性闭经、中枢
-
下丘脑性

3.
诊断闭经常用的功能性试验有那些？如何判断Ⅰ度和Ⅱ度闭经？


- 36 -
（
1
）
.
药物撤退试验：评估体内激素水平 ，确定闭经程度
a.
孕激素试验（肌注黄体酮）

：
有撤药出血

→

体内有一定内源性
E
影响
（Ⅰ度闭经）
；
无撤药出血

→

①内源性
E
低落
（Ⅱ
度闭经）

②子宫病变
b.
雌激素试验
（给予足够量雌激素后加用孕激素）
：
有撤退性流血

→

排除子宫性闭经；无撤退性流血

→子宫性闭经

(2).
激素测定：催乳激素
PRL
：PRL>25?g/L(0~20)
--
高催乳素血症

垂体促性腺激素：
FSH>40IU/L(5~20)
--
卵巢功能衰竭；
LH
>
25IU/L(5~25)
或：
LH/FSH
≥
2-3
---
多囊卵巢综合征；
FSH
、
LH
均
<5IU/L ---
垂体功能减退

(3).
垂体兴奋试验：了解垂体对
GnRH
的反应性。垂体功能正常：注药后
30-60
分钟
LH
值
升高
2-4
倍；垂体功能减退

：多次重复试验
LH
无升高或升高不明显

4.
试述雌、孕激素人工周期治疗的适应证？
适用于低雌激素性腺功能减退者


第八节

绝经综合征

【围绝经综合症
（
climacteric syndrome/menopausal snydrome
）
MPS
：妇女在绝经 前后出
现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状。
【围绝经期
（
perimenopausal
period
）
：是妇女自生育期的规律月经过渡到 绝经的阶段，包括从出现与卵巢功能下降有关
的内分泌、生物学和临床特征起，至最后一次月经后一年以 上。
【绝经：
绝经指永久性无月
经状态，是因为卵巢功能停止所致。停经
12
月后可判定。
【绝经过渡期
：指从卵巢功能开始
衰退至最后一次月经之间的时 期。卵巢功能渐衰退、卵泡不能发育成熟、排卵，最突出的表
现为月经减少。

3.

绝经综合征的临床表现有那些？其远期危害是什么？

月经紊乱：周期不规律，经量经期改变

血管舒缩症状：潮热、潮红、出汗等

神经精神症状：情绪不稳定，抑郁、焦虑、失眠、记忆力减退

心血管系统症状：高血压、假性心绞痛、心悸；脂代谢紊乱等

生殖系统：外阴、阴道、子宫及附件萎缩，乳房萎缩


- 37 -
泌尿系统：尿道萎缩，尿失禁、尿频、尿路感染反复发作

性功能：性欲降低、性交痛、性高潮缺乏

骨关节肌肉症状：疼痛、骨质疏松、骨关节炎等

增加下列疾病的风险：心血管疾病、直肠癌、阿尔茨海默氏病

4.

HRT
的适应证、禁忌证是什么？

激素补充治疗：
hormone replacement therapy, HRT
（
1
）适应证：绝经相关症状

泌尿生
殖道萎缩

绝经后骨质疏松症（
2
）禁忌证：原因不明的阴道出血

严重肝肾疾病、脑膜
瘤（孕激素）

深静脉血栓或动脉血栓栓塞性疾病

已知或怀疑有性激素相关性肿瘤
等

多囊卵巢综合征
(PCOS)
常见的一种内分泌紊乱和糖代谢异常综合征，
以高雄激素血症、
持续无排卵和卵巢多囊
样变为特征。内分泌表型异质性：
LH/FSH
≥
2-3
，血清T
↑内分泌特征

：
1
、雄激素过多
2
、< br>雌酮过多
3
、黄体生成素
/
卵泡刺激素（
LH/FSH
）比值增大
4
、胰岛素过多

临床表现
好发年龄
:
青春期及生育期

1
．月经失 调：
主要症状，表现为月经稀发或闭经
2
．不孕：
排卵障碍
3
．多毛、痤疮：
由高
雄激素引起
4
．肥胖：
50% BMI
≥
255
．黑棘皮症：

由雄激素过多引起皮肤出现灰褐色色
素沉着，对称性，皮肤增厚，质地柔软
6.
远期并发症：
1
）肿瘤< br>2
）心血管疾病
3
）糖尿病

辅助检查
1.B 超：卵巢体积大，见
12
个以上直径
2-9mm
无回声区（卵泡）卵泡呈 项链征或
网状分布，卵巢基质回声增加
,
血流丰富
2.
腹腔镜检查< br>:
双侧卵巢均匀性增大，包膜增厚，
无排卵孔皮质中见多个直径
2-9mm< br>左右囊肿取卵巢组织送病理检查，可明确诊断
3.
激素测
定

雄激素

睾酮、雄烯二酮增高

LH/FSH
≥
2-3
，无排卵前
LH
峰

雌激素

增高，缺乏周期性


- 38 -