颈椎病的诊疗规范方案

2021年1月26日发(作者：范鼎华)




















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指导

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颈椎病诊疗常规

一
、
概述

颈椎病

（
Cervical spondylosis
）
又称颈椎综合征
，
是颈椎骨关节炎
、增生
性颈椎炎
、
颈神经根综合征
、
颈椎间盘脱出症的总称
,
是一种以退行性病理改变
为基础的疾患
。
主要由于颈椎长期劳损
、
骨质增生
，
或椎间盘脱出
、
韧带增
厚
，
致使颈椎脊髓
、
神经根或椎动脉受压
，
出现一系列功能障碍的临床综合
征
。
表现为颈椎间盘退变本身及其继发性的一系列病理改变
，
如椎体失稳< br>、
松
动
；
髓核突出或脱出
；
骨刺形成
；韧带肥厚和继发的椎管狭窄等
，
刺激或压迫
了邻近的神经根
、
脊 髓
、
椎动脉及颈部交感神经等组织
，
并引起各种各样症状
和体征的综 合征
。
本病属祖国医学
“
痹证
”、“
痿证
”、“< br>眩晕
”
等范畴
。

本病多发生于大约
30
岁 之后
，
颈椎间盘就开始逐渐退化
，
含水量减少
，
并
伴随年龄增长而更为明显
，
且诱发或促使颈椎其它部位组织退变
。
颈椎病的发
生部位以颈
5-6
、
颈
6-7
节段较为多见
。统计学表明
，
50
岁左右的人群中大约
有
25
％
的人患过或正患此病
，
60
岁左右则达
50
％，
70岁左右几乎为
100
％，
故此病是中
、
老年人的常见病和多发病
。

二
、
临床表现

颈椎病起病缓慢
，< br>多数患者开始症状较轻
，
在以后逐渐加重
，
也有部分症
状较重 者
。
这是与所患颈椎病的类型有关
，
但往往单纯的类型少
，
以一个类型
为主并有一个到几个类型混合在一起
，
称为混合型颈椎病
。
各型临床表现如
下
：

1
、
颈型
：
为颈 椎病最初表现
，
主要表现为颈项疼痛强直
、
僵硬感
、
肩背< br>沉
、
头部屈曲
、
转动受限
，
无明显的神经系统病损体 征
。


















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2
、
神经根型
：此型最多
，
因神经根受到压迫或刺激所致
，
根性疼痛是本型
最突 出的表现
，
为尖锐性疼痛
，
似刀割
、
烧灼
、
放电感
，
疼痛的部位都在受累
神经根的分布区
。
可放射到肩
、
上臂
、
前臂
、
手指及前胸
。
根性疼痛可因头< br>颈
、
上肢活动及腹内压增加时而增重
。
卧床休息
、
提 肩活动等可使疼痛减轻
。
感觉异常多为麻木
、
针刺
、
冷热和 肿胀感
。
受累神经根支配的相应区可使疼痛
减退或痛觉过敏
。
患侧上 肢沉重无力
，
手的握力减小
。
病久者可出现肱二头
肌
、肱三头肌
，
大
、
小鱼际肌萎缩
。
受累上肢腱反射减弱或 消失
。

3
、
脊髓型


此型致残率高< br>。
本型是由于脊髓受压或缺所致
，
以锥体系功能
障碍最为明显
，
其表现主要为双下肢麻木
、
沉重
、
肌张力增高
、
腱反射亢进
、
病理征阳性
、
肌力减退
，
重症者可有不同程度 的痉挛性截瘫
。
有的病例上肢亦
可受累
，
其程度多不及下肢显著，
一侧或双侧上肢力弱或
Hoffmann
征阳性
。
有时亦可有 典型可不典型的脊髓半横贯性损伤的表现浅感觉障碍不及锥体系障
碍明显
，
后索病损伤 所致的深感觉障碍亦不多见
。
括约肌功能障碍多不显著
。

4
、
椎动脉型
：
本型的发病原因多为椎动脉受压和发生弯曲
，
或因椎 动脉本
身粥样硬化
，
或椎神经丛激惹使椎动脉痉挛
，
以及头颈部转动 牵拉椎动脉时
，
均可致椎动脉供血不足
，
出现脑干短暂性缺血的症状
，
如突然剧烈的眩晕
、

恶
心呕吐
、
耳鸣耳聋、
出汗
、
下肢软弱无力
、
共济失调等
，
常在短 时间内缓解
。
本型可伴有猝倒发作
，
少见
，
但为特征性的表 现
。
有的病例可有后组颅神经受
累的表现
，
如声音嘶哑
、< br>构音障碍
、
吞咽困难
，
甚至有复视
、
Horner< br>征及交叉
性偏瘫
。


5
、
交感神经型：
可表现为头晕
、
眼花
、
耳鸣
、
手麻
、
面部潮红
、
流泪
、
畏
光
、
流涕
、
心动过速
、
心前区疼痛
、
出汗异常等一系列的交感神经症状
。


















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6
、
食管型
：
本型少见
。
多因颈椎骨赘压迫或刺激食管
，
或引起食管炎症
，食管神经受累而痉挛可出现吞咽困难的症状
。
轻度者仅于仰颈时出现吞咽困
难，
屈颈时则消失
；
重症者有明显的吞咽困难
，
或仅能进流食、
半流食
。

三
、
实验室检查

1
、
颈椎
X
线平片检查




正位片可见椎间隙变窄
，
钩椎关节增生
、
环枢关节脱
位或半 脱位
，
环枢椎融合等
；
侧位片可见椎间隙变狭窄
，
椎体前后 缘骨质增
生
，
椎管狡窄
，
后韧带钙化
，
生理前凸消 失
，
关节突肥大
，
椎体半脱位
；
斜位
片可见椎间孔 变形
、
狭窄
、
椎间关节及钩椎关节增生或肥大等
。
上述X
线平片
所见尚不能作为诊断的主要依据
。

2
、脊髓造影
（
MRI
、
DSA
）


对 疑有脊髓压迫症状的患者
，
应作空气或碘油造
影
，
如有条件最好作< br>MRI
检查
，
能清晰的显示椎管狭窄或阻塞的部位
、
程度、
范围
；
对疑有椎动脉型的患者
，
可作椎动脉造影
，< br>如有条件可作
DSA
。

3
、
颈椎
CT


能显示颈椎骨赘部位
、
范围大小
，
以及椎管周 围软组织改变等
。

4
、
其他




还可作心电图
、
血管
B
超
、
脑血流图< br>、
头颅
CT
、
MRI
等排除心脏
、
脑干、
小脑等部位的病变

四
、
鉴别诊断

1
、
后纵韧骨化
（
OPLL
）


此病多发于颈椎
，
也有发生在胸
、
腰椎者
，
发病年
龄平均
50
岁左右
。
其症状与脊髓型颈椎病相似
，
颈椎< br>X
线片可见颈椎椎体后面
有条索状骨化阴影
。

2
、
其他
：
肌萎缩侧索硬化
、
颈髓空洞
、
亚急性脊髓联 合变性
、
脊髓肿瘤
、
耳源
性眩晕
、
椎基底动脉缺血 发作等
。

五
、
诊断要点


















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参考
























参照
1992
年
10
月青岛召开的
《
全国第二届颈 椎病专题座谈会
》
诊断标准
：

1
、
临床表现与影像学所见相符合者
，
可以确诊
。


2
、
具有典型颈椎病临床表现
，
而影像学所见正常者，
应注意除外其它疾患后方
可诊断颈椎病
。


3、
仅有影像学表现异常
，
而无颈椎病临床症状者
，
不应诊断为颈 椎病
。






各型颈椎病诊断原则
：






除上述原则外
，
各型颈椎病的诊断依据分别为
：


1
、
颈型
：






(1)
主诉头
、
颈
、
肩疼痛等异常感觉
，
并伴有相应的压痛点
。
(2)X
线片上
颈椎显示曲线改变
、
或椎间关节不稳等表现
。
(3)
应除外颈部其它疾患
(
落 枕
、
肩
周炎
、
风湿性肌纤维组织炎
、
神经衰弱及其 它非椎间盘退行性变所致的颈肩部
疼痛
。


2
、
神经根型
：





(1)
具有典型的根性症状
(
麻木
、
疼痛
)
，< br>且范围与颈脊神经所支配的区域相
一致
。
(3)
影像学所见与临床表现 相符合
。
(4)
痛点封闭无显效
(
诊断明确者可不
作此试验
)
。
(5)
除外颈椎外病变
(
胸廓出口综合征
、< br>网球肘
、
腕管综合症
、
肘管
综合症
、
肩周炎
、
肱二头肌腱鞘炎等
)
所致以上肢疼痛为主的疾患
。


3
、
脊髓型
：

(1)
临床上出现颈 脊髓损害的表现
。
(2)X
线片显示椎体后缘骨质增生
、
椎管
狭窄
。
影像学证实存在脊髓压迫
。
(3)
除外肌萎缩性脊髓侧索硬 化症
、
脊髓肿
瘤
、
脊髓损伤
、
继发性粘连性蛛网膜 炎
、
多发性末梢神经炎
。


4
、
椎动脉型
：


















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参考
























关于椎动脉型 颈椎病的诊断问题是有待于研究的问题
。
(1)
曾有猝倒发
作
、并伴有颈型眩晕
。
(2)
旋颈试验阳性
。
(3)X
线片 显示节段性不稳定或钩椎关
节骨质增生
。
(4)
多伴有交感症状
。< br>(5)
除外眼源性
、
耳源性眩晕
。
(6)
除外颈动脉
Ⅰ
段
(
进入颈
、
横突孔以前的椎动脉段
)
受压所引起的基底动脉供血不全
。
(7)
手
术前需行椎动脉造影或数字减影椎 动脉造影
(DSA)
。


5
、
交感神经型
：

临床表现为头晕
、
眼 花
、
耳鸣
、
手麻
、
心动过速
、
心前区疼痛 等一系列症
状
，
X
线片有失稳或退变
，
椎动脉造影阴性。

6
、
其它型
：

颈椎椎体前鸟嘴样增生压 迫食管引起吞咽困难
(
经食管钡剂检查证实
)
等
。

六
、
中医辨证治疗

中医辨证分型基本上是参照
1995< br>年国家中医药管理局制定的
《
中医病症诊
断疗效标准
》
进行< br>。

1
．
风寒湿型
：
颈
、
肩
、
上肢串痛麻木
，
以痛为主
，
头有沉重感
，
颈部 僵硬
，
活
动不利
，
恶寒畏风
。
舌淡红
，< br>苔薄白
，
脉弦紧
。

治法
：
祛风散寒
，
通络止痛
。

方药
：
桂枝附子汤或黄芪桂枝五物汤加减
。

2
．
气滞血瘀型
：
颈肩部
、
上肢刺痛
，
痛处固定
，
伴有肢体麻木
。
舌质暗
，
脉
弦
。

治法
:
行气化瘀

方药
:
身痛逐瘀汤
< br>3
．
痰湿阻络型
：
头晕目眩
，
头重如裹
，< br>四肢麻木不仁
，
纳呆
。
舌暗红
，
苔厚

















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