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首次病程记录
XX
年
XX
月
XX
日
15:30
患者林
XX
，男，
68
岁，已婚，浙江嵊县藉，汉族，上海越剧
院退体琴师。主因“反复咳嗽，咯痰
22
年，心悸、气急、浮肿
2
年，加重半 月”
于
XX
年
XX
月
XX
日下午
15时门诊以
“慢支急性发
作，慢阻肺”收入院。
一、
病例特点：
患者林
XX,
老年男性，自
1988
年起，每遇发作持续
7
～
10
天，
经
四环素、
枸橼 酸维静宁
（咳必清）
等药治疗，
即可好转。
每年发作
2
～< br>3
次，
多
在秋末冬初时。
(
现病史，
简要
)
……既往：
平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染
病，
1983
年曾患“流感”。
2004
年经
X
线钡餐摄片检查诊断为< br>“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。
1999
年
因尿潴留诊断 为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿
频。查体：（阳性体征及重要的阴性体征）…辅助检查： 血常
规
:
血红蛋白
156.0g/L
，
红细胞
4. 8
×
10
/L
，
白细胞
11
×
10
/L
，
中性
80%
，淋巴
15%
，嗜酸
2%，嗜碱
1%
，单核
2%
。
X
线胸片：
示两肺透 亮度增加，
肺纹理紊乱、
增多。
右肺下动脉干横径
18mm
，
心影大小正常。
二、拟诊讨论：
（一）初步诊断及诊断依据：
1
、慢性支气管炎急性发作
: ①有长期、反复和逐渐加重的
咳嗽、
咯痰表现；
②
1981
年以 后每年咳嗽、
咯痰均在
3
月以上，
近两年终年不停；③无肺结核、支气管扩张 、支气管气喘等疾病
的证据根据
1979
年由全国慢支会议制定的诊断标准，慢性支气
管炎诊断当无疑问。近半月受凉后，咳嗽、咯黄色脓性痰，肺部
有干、湿罗音，白细胞
11
×
10
/L
，中性
80%
，为慢性支气管炎
急 性发作表现。
9
12
9
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