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三级甲等综合医院评审标准
(
最新版
)
实施细则
三级综合医院评审标准（
XXXX
年版）
实施细则
为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，
逐步建立我
国医院评审评价体系，
促进医疗机构加强自身建设和管理，
持续
改进
医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责
和义
务，
提高医疗行业整体服务水平与服务能力，
满足人民群众多层
次的
医疗服务需求，
在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动
等工
作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（
XXXX
年版）< br>》
（卫医管发
[XXXX
年版）实施细则》适用于公立
三级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。
本细则共设臵
7
章
69
节
357
条标准与监测指标。
第一章至第六章共
63
节
321
条
583
款标准， 用于医院自我评价
与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共
6
节
36
条监测指标，< br>用于对二级综合医院的日常运行、
医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：
1.
三级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）
提供医疗为主，
兼顾预防、
保健和康复医疗服务并承担一定教学
和科
I
研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，
“
县医院
”
为政
府举办的县域内医疗卫生中心，
应结合当地疾病谱特点，
重点加
强严
重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能
力，并
能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有
条件
同时，
承担对乡镇卫生院、
村卫生室的业务技术指导和卫生人员
的 进修培训。
2.
本细则中引 用的疾病名称与
ICD-10
编码采用卫生部办公厅关
于印发
《疾病分类与代码
（修订版）
》的通知
（卫办综发
[2011]166
号）
。
3.
本细则中引用的手术名称与
ICD-9-CM-3
编码采用《国际疾病
分类手术与操作》
，
人民军医 出版社，
第九版临床修订本
2008
版
（刘
爱民主编译）
。
二、标准的项目分类
（一）基本标准
适用于所有二级综合医院（含县医院）
。
（二）核心条款
为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最
易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必
影响
医疗安全与患者权益的标准，列为
“
核心 条款
”
，带有★标志。
（三）可选项目
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，
或是由
政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
II
表
1
第一章至第六章各章节的条款分布
名称
第一章医院功能任务
第二章医院服务
第三章患者安全
第四章医疗质量安全管理与持续改进
第五章护理管理与质量持续改
进
第六章医院管理
合计
节
6 8 10 23 5 11 63
条
27 37 25 141 31
60 321
款
29 48 26 322 53 105 583
核心条款★
3 3 6 13 1 7 33
三、
评审表述式
（一）评审采用
A
、
B
、
C
、
D
、
E
五档表达方式
A-
优秀
B-
良好
C-
合格
D-
不合格
E-
不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，
或同意不设臵的项目。
判定原则是要达到
“B
-良好
”
档者，必须先符合
“C
-
合格
”
档的< br>
要求，要到
“A
-
优秀
”
，必须先符 合
“B
-
良好
”
档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循PDCA
循环原理，
P
即
plan,D
即
do
，
C
即
check
，
A
即
ac t
，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，
实现
医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表
2
。
III
A
优秀
有持续改进，
成效良好
PDCA
表
2
标准条款的性质
结果
B
良好
有监管有结果
PDC
C
合格
有机制
且能有效执行
PD
D
不合格
仅有制度或规章，
未执行
仅
P
或全无
四、评审结果
表
3
第一章至第六章评审结果
项目
类别
甲等
乙等
第一章至第六章基本标准
C
级
≥90%
≥80%
B
级
≥60%
≥50%
A
级
≥20%
≥10%
C
级
100%
1O0%
核心
条款
B
级
≥70% ≥60% A
级
≥20% ≥l
0%
IV
第一章
医院功能任务
.............. ..................................1
一、
医院设置、
功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规
划
的
定
位
和
要
求
......1
二
、
科
学
规
范
的
内
部
管
理
机
制
.................................. ................4
三
、
承
担
政
府指
令
性
任
务
....................... ...............................7
四
、
应急
管
理
................................. ...............................9
五
、
临床
医
学
教
育
及
科
研
........ .............................................12 六、具有承担公立医疗卫生中心
功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
..... 14
目
录
第二章
医院服务
.............................................. .....17
一、
预约诊疗服务< br>（可选，
县医院为必选）
............................ .........17
二、门诊流程管理
...................... .....................................19
三、急诊绿< br>色通道管理
...................................... .................21
四、住院、转诊、转
科服务流程管理
.. .........................................27
五、 基本医疗保障服务
管
理
............................ .......................29
六
、
保
障
患
者
合
法
权
益
.................... ...................................30
七
、投
诉
管
理
............................ ...................................32
八
、就
诊
环
境
管
理
.................. .........................................34
第三章
患者安全
. .................................................. 36
一、确立查对制度，识别患者身份
.............................................36 < br>二
、
确
立
在
特
殊
情
况
下< br>医
务
人
员
之
间
有
效
沟
通< br>的
程
序
、
步
骤
................. ......38
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手
术部位及术式发生错误.............40
四、执行手卫生规范，落实医院感
染控制的基本要求< br>.............................42
五、加强特殊药物的管理 ，提
高
用
药
安
全
................... ....................43
六
、
临
床
“危
急
值
”
报
告
制
度
........ .........................................45
七、 防范与减少患者跌倒、坠床等
意外事件发生
....................... ..........46
八、防范与减少患者压疮发
生
............ .....................................47
九、妥善处理 医疗安全（不良）事
件
................................ ...........48
十
、
患
者
参
与
医< br>疗
安
全
................................ .......................50
第四章
医疗质量安全管理与持续改进
.................................51
一、医疗质量管理组织
................. ......................................51
二、
医疗质量管理与持续改进
.................................. ...............54
三、医疗技
术管理
............ ...............................................58
四、临床路径与单病种质量管理与持 续改进（可选，县医院为
必选）
...............61
五 、住院诊疗管理与持续改进
.................................. ...............64
六、手术治疗管理与持续改进
........... ......................................71
七、麻醉管理与持续改进
.................................... .................76
八、重症医学管
理与持续改进（可选，县医院为必 选）
...........................82
九、感染
性疾 病管理与持续改进
...................................... .........86
十、中医管理
与持续改进
............... ......................................90
十一、康复 治疗管理与
持续改进
................................. ..............92
十二、疼痛治疗管理与持续
改进（可选）
... ....................................95
十三、精神科疾 病的管理与
持续改进（可选）
............................. ......97
V
十
四
、
药
事
和
药
物
使
用
管
理
与
持
续
改
进
.................................... ....101
十
五
、
临
床
检
验
管理
与
持
续
改
进
.................. ............................113
十
六
、
病
理
管
理
与
持
续
改
进
.... ..............................................122
十七、医学影像管理与持续改
进
........................ ......................131
十
八
、
输
血
管
理
与
持
续
改
进
.......... ........................................135
十九 、医院感染管理与持续改
进
.............................. ................143
二十、
血液净化管理与持续改进
（可选，县医院为必选）
........................150
二十一 、医用氧舱管理与持续
改进（可选）
.......................... ..........157
二十二、其他特殊诊疗管理与
持续改进（可选）
... .............................161
二十三、病历（案）管理与< br>持续改进
....................................... ...165
第五章
护理管理与质量持续改进
....................................171
一、
确立护理管理组织体系
...... ............................................171 二、
护理人力资源管理
.............................. ........................174
三、临床护理
质量管理与改进< br>............................................... .178
四、护理安全管
理
......................... .................................183
五、特殊护理单元质 量管理
与监测
.................................... ........185
第六章
医院管理
................................. .................190
一、依法执业
........................................ ......................190
二、明确
管理职责与决策执行机制， 实行管理问责制
............................193
三、< br>依
据
医
院
的
功
能
任
务
，< br>确
定
医
院
的
发
展
目
标
和< br>中
长
期
发
展
规
划
............ ....196
四
、
人
力
资
源
管
理................................................ ..........198
五
、
信
息
与
图
书< br>管
理
..................................... ...................XXXX
年以上。
合卫生行政部门
规定二
级医院设臵标准。
2.
人员编制至少达到：
（
1
）医院病床与
工作 人员之比，
300
床位以下的按
1:1.30
～
1.40
；
300-500
床位的按
1:1.40
～
1.50
；500
床位以上的按
1:1.60
～
1.70
。
（
2
）每床至少配备
0.88
名卫生技术人员。每床至少配备
0 .4
名护士，且实际
从事临床
工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的
50%
。
< br>3.
实际从事临
床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的
50%，病房
护
士与床位数之比
≥0.4:1
。
4.
重症监护室护士与患者之比达到
2.5
～
3:1
，
手术 室护士与手术台之比
≥3:1
。
5.
至少有
3
名具有高级职称医师。
6.
各专业 科室至少有
1
名具有主治医师以上职称的医师。
【
B
】
符合
“C”
，
并
1.
卫生专业技术岗位
≥
医院岗位总量的
80%
。
2.
临床科室主任均具
有主治医师以上职称，应从事相关专业工作
6
年以上。
3.
护士中具
有大专及以上学历者＞
XXXX
年手术和住
院的前十大病种）
（
1
）
一级科室：
内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感
染性疾病科、中医科、
耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、
影像科、病理科、检验科、药剂
科、输血
/
室，有条件的建立康复医
学科、临床营养科
/
室。
（
2
）二级科室或专业组：
1
）内科：呼吸
内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科
等专
业科室（专业组）中至少
3
个。
2
）外科：普通外科、神经外科、骨
科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业
组）中至少
3
个。
3
）妇
产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）
。
4
）儿科：小
儿内科、新生儿等专业科室（专业组）
。
5
）中医科：中医综合、针
灸科、推拿科等专业科室（专业组）
。
【
B
】符合
“C”
，并
1.
有卫生
行政部门批准的临床重点科室。
（
1
）内科：二级专业科室中至少
1
个。
（
2
）外科：二级专业科室中至少
1
个。
2.< br>所有科室设臵齐全，
无科室缺失。
如专业不齐全，
应有卫生行政部门支持性
文件。
【
A
】
符合
“B”
，并
有卫生行政部门批准的临床重点科室至少
2
个。
臵、
人员梯队与诊疗技术
许可登记。
1.1.4
医技科室服务能满足临床科
室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行
政部门规
定的二级医院标准。
2
1.1.4.1
医技科室服务能满足临
人员梯队与技术能力符
合省级
卫生行政部门规
定的二级医院标准。
（详见附件
2
）
【
C
】
1.
医
院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门
规定
2.
全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于
0.5%
。
【
B
】符合
“C”
，并
1.
医技科室主任均具有主治医师以上职称。
2.
医
技科 室、
实验室项目完全达到集中设臵、
统一管理、
资源共享。
【
A
】
符合
“B”
，
并
1.
本县、
市的质控中心或重点专科。
2.
医技科室主任具
有副高职称＞
30%
。
床科室需要，项目设臵、
的二级医院标准。
3
二、科学规范的内部管理机制
评审标准
评价要点
1.2.1
坚持公立医院公益性，把维护人民群
众健康权益放在第一位。
1.2.1.1
坚持公立医院公益性，
把维护人
民群众健康权
益放在第一位。
【
C
】
1.
医院文化建设和服务宗旨、
院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把
维护人民群众健康权
益放在第一位。
2.
有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
3.
参加
并 完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，
有评审前三年完成项
目数量、
参加的医务人员总人次、
资金支持等资料。
（
1
）
各类扶贫、
防病、促进基层医疗卫生事业项目。
（
2
）完成边远地区医疗服务援
助项目。
（
3< br>）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康
咨询、募捐等）
。
（
4
）其他项目。
【
B
】符合
“C”
，并
1.
有深化改< br>革，坚持
“
以病人为中心
”
，优化质量、优化服务、降低成本、
控制
费用的措施。
2.
评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到
政府、媒体、社会好评
或获得嘉奖。
【
A
】符合
“B”
，并
1.
深化公
立医院改革取得成效。
2.
社会调查满意度高。
1.2.2
按照省级卫生行
政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。
1.2.2.1
按照卫生行政
部门规
定，落实住院医师规范
化培训工作。
【
C
】
1.
有保证所有
住院医师接受规范化培训的制度。
2.
严格执行住院医师规范化培训
计划，定期评估总结。
【
B
】符合
“C”
，并
定期征求参加培训的住
院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其
工作的意见和
建议。
【
A
】符合
“B”
，并
根据定期总结和征求意见，持续改进住
院医师规范化培训的管理。
1.2. 3
将推进规范诊疗、临床路径管理和
病种质量控制，
作为推动医疗质量持续改进的重< br>
点项目。
1.2.3.1
将
推进规范诊疗、
临床
路径管理和单病种质量
控制作为推动医疗质量
持续改进的重点项目。
【
C
】
1.
根据《临床路径管理指导原则（试
行 ）
》
，遵循循证医学原则，结合本院实
际筛选病种，制定本院临床
路径实施方案。
2.
根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，
制定实施方案。
3.
医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方
案。
4
【
B
】符合
“C”
，并
有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径
和单病种管理的执行情况定期检查
分析，及时反馈，改进。
【
A
】
符合
“B”
，并
1.
开 展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径
患者入组率、
入组后
完成率符合要求。
2.
心肌梗死、
心衰、
脑梗死、
肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等
实行病种规范管理，
有完整的管理资料。
3.
有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
1.2.4
提高工 作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、
缩短患者就医等候时
间。
1.2.4.1
提高工作效率，优化医
疗服务流
程，缩短患者
诊疗等候时间和住院天
数。
【
C
】
1.
对医疗服务流
程中存在的问题有系统调研。
2.
对影响医院平均住院日的瓶颈问题
有系统调研。
3.
有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院
天数的措施。
【
B
】符合
“C”
，并
1.
医院从系统管理、流程再造等方
面通过多部门协作，落实整改措施。
2.
缩短患者住院等候时间。
3.
门诊等候时间缩短，无排长队现象。
4.
医技普通检查当天完成，检
验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。
【
A
】符合
“B”
，并
评
审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。
1.2.5
按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医
疗机构药品使
用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物
得到优先合理使用。
1.2.5.1
按照《国家基本药物临
床应用指南》
和《国家
基本药物处方集》及医
疗机构药品使用管理有
关规定，
规范医师处方
行为，确保基本药物的
优先合理使用。
【
C
】
1.
有
贯彻落实《国家基本药物临床应用 指南》和《国家基本药物处方集》
，
优
先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。
2.
有专门人员定期
对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及
反馈。
【
B
】符合
“C”
，并
1.
国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应
的采购、库存量。
2.
主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情
况进行总结分析、调整反
馈，满足基本医疗服务需要。
【
A
】符合
“B”
，并
对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）
的比例符合省卫
生行政部门的规定。
1.2.6
严格控制公立医院开展
特需服务。
1.2.6.1
从严控制公立医院特需
【
C
】
1.
有控制公立医
院特需服务规模措施与动态管理机制。
5
服务规模。
2.
特需服务规模占全院服务规模
≤5%
。
【
B
】
符合
“C”
，
并
1.
特需门诊量不超过专家门诊量
≤3%
。
2.
住院特需床位数量占开
放床位数
≤3%
。
【
A
】
符合
“B”
，
并
1.
特需门诊总量占总门诊量为
≤1%
。
2.
住院特需床位数量占开放床位数
≤1%
。
6
三、承担政府指令性任务
评审标准
评价要点
1.3.1
根据政府指令承担对口支 援基层医疗
机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工
作计划，有实施方
案，专人负责。
1.3.1.1
将对口支援基层医疗机
工作纳入院长目标
责任
制与医院年度工作计
责。
【
C
】
1.
支援基层医院工作纳入院
长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
3.
针对受援医院的需
求，制订重点扶持计划并组织实施，选择
2
～
3
个重点，
实施系统的
技术指导、人才培养及管理帮扶。
构（以下简称基层医院）
2.
有专
门部门和人员负责基层医院支援协调工作。
划，有实施方案，专人
负
4.
参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
【
B
】符
合
“C”
，
并
1.
职能部门加强对口支援工作监督管理。
2.
定期对受援情
况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
【
A
】符合
“B”
，并
通过三
年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。
1.3 .2
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条
例》等相关法律
法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
1.3.2.1
【
C
】
根据《中华人民共和国传
1.
有专门部门依据法律法规
和规章、规范负责传染病管理工作。
染病防治法》和《突发公
2.
有
指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
共卫生
事件应急条例》等
3.
对发现的法定传染病患者、病原携带 者、疑似
患者的密切接触者采取必要的
相关法律法规承担传染
预防等任务。
治疗和控制措施。
化处臵。
5 .
有传染病预检、分诊制度，对传染病
患者、疑似传染病患者应当引导至相对
隔离的分诊点进行初诊。
6.
有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
7.
依照规定为特定对象
（如结核病、
艾滋病等）
提供医疗救助服务。
8.
按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。
【
B
】
符合
“C”
，
并
1.< br>门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、
医疗废物处
理规范。
2.
职能部门对传染病管理定期监督检查、总结
分析（有 记录文件）
。
【
A
】符合
“B”
，并
持续改进传染病管理，无
传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
病的发现、救治、报告、
4.
对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品 以及医疗废物实施消
毒和无害
1.3.3
开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活
动。
7
1.3.3.1
开展健康教育与健康促
等多种形式的公益性社
会活
动。
【
C
】
1.
有针对 本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康
促进以及健康咨询、健
2.
有接受各级行政部门指令或医院自发组织
的社会公益活动。
3.
医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设
有醒目统一的禁烟标志。
【
B
】符合
“C”
，并
开展社区健康教育与
健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益
性活动有
定期效果评价，持续改进。
【
A
】符合
“B”
，并
医院达到无烟医院
标准。
进、健康咨询、健康保健
康保健等公益性活动。
1.3.4
根据
《中华人民共和国统计法》
与卫生行政部门规定，
完成医院基本运行
状况、医疗
技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工
作，数据真实可靠。
1.3.4.1
【
C
】
根据《中华人民共和国统
1.
有
向卫生行政部门报送的数据与其他 信息的制度与流程，
按规定完成医
院基
计法》与卫生行政部门规
本运行状况、医疗技术、诊疗信息和
临床用药等相关信息报送工作。
定，完成医院基本运行状
2.
有保证
信息真实、
可靠、
完整的具体核查措施。
况、
医疗技术、
诊疗信息
和
临床用药监测信息等
相关数据报送工作，数据
真实可靠。
【
B
】
符合
“C”
，并
落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。
【
A
】符合
“B”
，并
当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年
内：
（
1
）未发生统计数据上报信息严重错误。
（
2
）未出现瞒报或
报送虚假数据现象。
8
四、应急管理
评审标准
评价要点
1.4.1
遵守国家法律、法规，严 格执行各级
政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县
域内突发公共事件
的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
1.4.1.1
格
执行各级政府制定的
域内突发公共事件的医
疗救援和突发公共卫
生
事件防控工作。
【
C
】
2.
医院明确在应对突发事件中应发挥的功
能和承担的任务。
4.
根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件
防控工作。
5.
有完备的应急响应机制。
【
B
】符合
“C”
，并
1.
有主
管职能部门负责应急管理工作，
相关人员熟悉应急预案以及医院的执
行
流程。
2.
有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作
的完整资料。
【
A
】符合
“B”
，并
1.
评审前三年 中对参与的每件重要
医疗救援
（三人以上）
或突发公共卫生事件
防控工作均有总结分析。
2.
对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）
。
遵守
国家法律、法规，严
1.
各级各类人员了解国家有关法律、法 规和各
级政府制定的应急预案的内容。
应急预案，主要承担本县
3.
根据卫
生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。
1.4 .2
建立医院应急
工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。
1.4.2.1
建立健全医院应急管理
责医院应急管理工作。
【
C
】
1.
有
医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
3.
有主管职能部门负
责日常应急管理工作。
4.
主管职能部门负责日常应急管理工作。
5.
有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
6.
医院
总值班有应急管理的明确职责和流程。
7.
有应急队伍，人员构成合
理，职责明确。
8.
相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【
B
】
符合
”C”
，并
1.
有 院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有
明确的协调部门和协调
人。
2.
有信息报告和发布相关制度。
3.
应 急
队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，
确
保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的
支持。
【
A
】符合
“B”
，并
1.
有应急演练 或应急实践总结分析，对应
急指挥系统的效能进行评价，持续改
进应急管理工作。
2.
有新闻发
言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
组织和应
急指挥系统，负
2.
有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一
责任人。
9
1.4.3
医院有明确的应对主要突发事件策略， 建立医院应急指挥
系统，制定和完善各类应急
预案，提高快速反应能力。
1.4.3.1
确
医院需要应对的主要
突发事件及应对策略。
【
C
】
序，明确应对
的重点。
【
B
】符合
“C”
，并
有灾害易损性分析报告，对突发事件
可能造成的影响以及医院的承受能力进行
系统分析，提出加强医院
应急管理的措施。
【
A
】符合
“B”
，并
定期进行灾害易损性分析，
对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并
开展再培训与教
育。
1.4.3.2
【
C
】
的标准操作程序。
2.
制订医 院应对各类突发事
件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个
部门的责任和各
级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3.
有节假日及夜间应
急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、
应急物资、
应急通讯工具等。
【
B
】符合
“C”
，并
编制医院应急预案手册，方
便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门
和本岗位相关职
责与流程。
【
A
】符合
“B”
，并
定期并及时修订总体预案和专项预
案，持续完善。
开展灾害易损性分析，明
组织有关人员对医院面临
的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排
编制各类应急预
案。
（★）
1.
根据灾害易损性分析的结 果制订各种专项预案，明确应
对不同突发公共事件
1.4.4
开展应急培训 和演练，提高各级、各类人
员的应急素质和医院的整体应急能力。
1.4.4.1
开展全员应急培训和
演
的应急素质和医院的整
体应急能力。
【
C
】
1.
医院有安全 知识
及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急
2.
各科
室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。
3.
开展各类突发事件
的总体预案和专项预案应急演练。
【
B
】符合
“C”
，并
1.
培训考核的
内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。
2.
相关人
员掌握主要应急技能和防灾技能。
3.
有应对重大突发事件的医院内、
外联合应急演练。
4.
有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生
事件的综合演练。
【
A
】符合
“B”
，并
应急预案与流程的员工知晓
率达到
≥95%
。
1.4.4.2
医院有停电事件的应急
对策。
【
C
】
1.
有停
电的医院总体预案和主要部门应急预案。
2.
明 确应急供电的范围、
实施应急供电的演练，确保手术室、
ICU
等主要场所
10
练，提高各级、各类人员
相关法律、法规、预案及应急知识、
技能和能力的培训，组织考核。
应急用电。
3.
配备充分的应急设施，如各个病区都设臵有应急
用照明灯。
4.
员工都应知晓停电时的对策程序。
5.
供电部门
24
小时
值班制，有完整的交接班记录。
【
B
】符合
“C”
，并
1.
对本院备臵 的
应急发电装臵与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，
并有
记录。
2.
对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。
3.
定期检
查接地系统，对手术室、
ICU
、医技科室大型设备、计算机网络系统
等重要部门的接地有常规维护记录。
【
A
】符合
“B”
，并
1.
有停电及
应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。
2.
有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。
1.4.5
合理进行应急物
资和设备的储备。
1.4.5.1
制订应急物资和设备储
【
C
】
1.
有应急
物资和设备的储备计划。
备计划，且有严格的管理
2.
有应急物资和
设备的管理制度、审批程序。
制度及审批程序，有适量
3.
有必备物
资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。
应急物资储备，有应
对应
急物资设备短缺的紧急
供应渠道。
【
B
】符合
“C”
，并
1.
应急
物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。
2.< br>现库存的储备
物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药
品器
材与防护用品，有水与食品的储备。
3.
有主管职能部门监管记录。
【
A
】
符合
“B”
，
并
与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。
11
五、临床医学教育及科研
评审标准
评价要点
1.5.1
承担政府分配的培养基层 医疗机构
（乡
镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制
定相关的制度、培训
方案，并有具体措施予以保障。
1.5.1.1
【
C
】
师资、设施符合承担
基层
1.
医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）
人才培养的师资。
医疗机构（乡镇卫生院、
2.
有保证培训实施的设
备设施。
村卫生室）人才培养要
求。
【
B
】符合
“C”
，并
被卫生
行政部门指定为本县域的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人
才
培养中心或基地。
【
A
】符合
“B”
，并
1.
可承担本县域之外的基
层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养。
2.
评审前三年中
培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才数量呈逐年
递增。
1.5.2
承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本 地区全科
医师培养。
1.5.2.1
承担医学院校医学生的
临床教学和实习任务或
承担本地区全科医师培
养。
【
C
】
1.
承担中等及以上卫生类专业教
育临床教学任务。
2.
承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。
3.
组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。
【
B
】符合
“C”
，
并
承担本县域内的全科医师培养，
有可追溯的记录。
【
A
】
符合
”B”
，
并
1.
承担本县域内全科医师培养中心或基地的职能，有可追溯的记
录。
2.
或承担医学院校医学生的临床教学和实习任务，有可追溯的
记录。
1.5.3
有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。
1.5.3.1
【
C
】
培训条件及资金支持。
2.
有专门部门和专人对全院继
续教育项目实施统一管理、质量监督。
3.
每年承担本县域的继续医
学教育项目五个以上，有可追溯的记录。
【
B
】符合
“C”
，并
1.
有完
善的继续医学教育学分管理档案。
2.
有继续医学教育与员工定期考
核、晋职晋升挂钩。
3.
继续医学教育学分完成率
90%
以上。
4.
评审
前二年，
每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，
有可追溯的
记< br>
录。
开展继续医学教育工作。
1.
有继续医学 教育管理组织，管
理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供
12
【
A
】符合
“B”
，并
评审前三年，每年承担本县域的继续医学
教育项目十个以上，有可追溯的记录。
1.5.4
有制度支持鼓励医务人
员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究， 提供
适当
的经费、
条件与设施，
取得成果。
1.5.4.1
有制度支持鼓励医务人
【
C
】
1.
有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的
相关调查
员参与，根据本区域常见
研究。
病、多发病开展的相关
调
2.
具有与医院医疗技术水平相适应的科 研课题选题、立项、设计
及研究能力。
查研究的，提供适当的经
3.
参与各级各类外来科研课
题组研究任务。
费、条件与设施，取得成
4.
提供适当的经费、条件
与设施。
果。
【
B
】符合
“C”
，并
1.
职能部门对工作有监管，有追
踪、有评估与持续改进。
2.
有将调查研究果转化实践应用的激励政
策。
【
A
】
符合
“B”
，
并
评审前 三年中已经在本区域内获得推广的
“
调
查研究成果
”3
项。
13
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，
县医
院为必选）
评审标准
评价要点
1.6.1
承担内公立医疗卫生中心的功能和任
务。
1.6.1.1
承担本县域内公立医疗
【
C
】
1.
为完成本地政府确定
“
医
改
”
目标与任务，有 实施方案与措施。
3.
承担县域内居民的常见病、
多发病、危急和部分疑难 重症的诊治任务，加强
与专业公共卫生机
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