最新腰椎间盘突出症诊疗指南课稿

2021年1月26日发(作者：范从振)
中医整脊科腰椎间盘突出症诊疗指南





















前





言

本《指南》由中华中医药学会整脊分会发布。

本《指南》由中华中医药学会整脊分会提出、起草并归纳。

本《指南》由河南省正骨 研究院、河南省洛阳正骨医院负责起草，由鲍铁周、宋
永伟、李新生、杨耀洲、毛书歌等参加起草。
本《指南》主要起草人：鲍铁周、宋永伟、李新生、杨耀洲、毛书歌等。

引





言

腰椎间盘突出 症又称腰椎纤维环破裂症或腰椎髓核脱出症。
由于外力作用引起腰椎骨关
节旋转、倾斜、错位， 导致椎间盘突出椎间孔或椎管，刺激到脊神经或脊髓；或因骨关节错
位、椎间孔移位，导致神经根位移与 椎间盘产生卡压，引起腰椎活动障碍、腰痛、下肢放射
性疼痛，称“腰椎间盘突出症”
。中医传 统称“腰腿痛”或“腰骻痛”
。

1

范围

本《指南》规定了腰椎间盘突出症的病因、诊断、辨证、治疗、预防与护理。

本《指南》适用于腰椎间盘突出症的诊断与治疗。

2

要求

2
．
1
诊断

2
．
1
．
1
诊断要点

2
．
1
．
1
．
1

病史


本病多发于青壮年，以男性为主，有腰部外伤、积累性损伤或外感风寒湿邪等病史。

2
．
1
．
1
．
2
症状


反复发作的腰腿痛或单纯性腰痛或下肢放射痛。
棘间及椎旁有固定压痛点，
并向臀部及
下肢放射，因咳嗽、喷嚏或翻身而加重。腰椎出现侧弯、平腰或后凸畸形，腰部活动受限。< br>患肢可出现肌肉萎缩、受累神经根区的感觉减退或迟钝，踝及踇趾背伸力减弱。

2
．
1
．
1
．
3

体征

2
．
1
．
1
．
3
．
1

脊柱姿势


患者常出现脊柱姿势的异常改变，如：腰椎过度前屈、腰椎生< br>理曲度平直或反张、腰椎侧凸。

2
．
1
．
1
．
3
．
2

脊柱运动受限


患者的脊柱前屈、后伸、侧弯及旋转等运动均可有不同程< br>度的受限，尤以后伸疼痛最明显。


1
2
．
1
．
1
．
3
．
3

压痛点和放射痛


一般在病变棘突间隙及椎旁
1
～
2cm
处，有明显压痛点，
常引起下肢放射性疼痛，据报道其阳性率可达
90
％左右。

2
．
1
．
1
．
3
．
4

直腿抬高试验及加强试验


该试验阳性多提示腰
3
、4
腰
4
、
5
或腰
5
骶
1
椎间 盘突出，但阴性不能排除腰
3
、
4
以上的椎间盘突出。

2
．
1
．
1
．
3
．
5

股神经牵拉试验




该试验阳性多提示腰
2
、
3
椎间盘突出。

2
．
1
．
1
．
3
．
6

感觉改变


表现为受压神经根所支配得皮肤节段会出现感觉得改变。先为< br>感觉过敏，后为感觉迟钝或消失。

2
．
1
．
1
．
3
．
7

腱反射改变


股神经受压，膝反射减低；骶
1
神经根受压，跟腱反射减低。

2
．
1
．
1
．
3
．
8

肌萎缩及肌力减退


某些病程长，反复发作的患者常出现患侧股四头肌及
小腿肌萎缩。

2
．
1
．
1
．
4

影像学检查

2
．
1
．
1
．
4
．
1

X
线检查


常规拍摄腰椎正侧位片。正位片椎体有旋转，有时可见 脊柱侧
凸；侧位片可显示椎间隙变窄，
椎曲弓顶距离变小甚至消失，
椎曲变直。中老年 患者多并有
椎间盘退化、骨质增生，
X
线检查还可以除外骨关节的破环、转移癌、骨结 核、肿瘤、脊柱
的先天畸形等。

2
．
1
．
1
．
4
．
2

CT
检查


目前已普遍作为该病的常规检查。
CT
检查于本病有较大的诊断
价值，
可观察到突出物的直接影像及与神经根、硬膜囊的相邻关系， 并可了解椎管容积、黄
韧带、神经根管等情况。同时，还可从横断面图像测量椎管和侧隐窝的容积。
2
．
1
．
1
．
4
．
3

磁共振成像（
MRI
）检查


它能直接显示椎 间盘突出的影像，并可判断椎
间盘突出的大小和硬膜囊与神经根受压的程度。

2
．
1
．
1
．
5

腰椎间盘突出症的分型


腰椎间盘突出症的分型方法较多，目前尚无统一的分类。常见的分型方法有以下几种：

2
．
1
．
1
．
5
．
1
整脊学分型法


――

椎间孔型

< br>指椎间盘突出于后外侧椎间孔部位，压迫神经根。症见单下肢放射性
疼痛、麻痹。直腿抬高试验阳 性。
CT
可显示椎间盘突出压迫椎间孔。

――

椎管型


指椎间盘突出于后方突入椎管，
压迫硬膜囊，
马 尾神经，
也称
“中央型”
。
症见双下肢麻痹疼痛（可有一侧较重）
， 鞍区麻痹，大小便无力或排便困难。部分病人有腹
胀，
直腿抬高试验多为弱阳性。
CT
和
MRI
可显示突出的椎间盘的形态及对硬膜囊的压迫程
度。

――退化刺激型


指椎间盘退化，
自身的炎症刺激脊神经，
引起以腰痛为主，
并单下肢

2
放射性麻痹。直腿抬高试验阳性或弱阳性，此类型往往反复发作。
X
线片 椎曲轻度改变，侧
弯不明显；有唇样增生，
CT
、
MRI
可显示突出 的椎间盘有否破环或囊性气泡。

2
．
1
．
1
．
5
．
2

依据椎间盘突出的程度分型

――

幼弱型



纤维环为不全破裂，
其外层尚保持完整，
髓核可以还纳，
破裂的纤 维环
可能得以愈合。

――

成熟型


纤维环连同髓核一并突出不能还纳，通常需要手术治疗。

――

中间型


其纤维环破裂程度较幼弱型严重，此型可有突出物还纳和不能还纳两种
情况。

2
．
1
．
1
．
5
．
3

依据突出程度和病理类型分型

――

椎间盘膨出


指纤维环完整，髓核位于纤维软骨环范围之内，又可分为环状膨出
和局限性膨出两种。

（
1
）环状膨出


膨出在相邻椎体骺环之间，呈弥漫性环 状隆起，纤维环完整。一般无
神经根受压，但可能有节段性椎管狭窄，从而波及神经根和马尾神经。
（
2
）
局限性膨出


纤维环完整，
呈局限性隆起，
可压迫或刺激神经根而引起临床症状，
切开纤维环髓核并不突出。

――

椎间盘突出


纤维环部分破裂，表层完整，突出的 髓核为薄层纤维环所约束，切
开纤维环后髓核自行突出。此型可引起严重的临床症状。

――

椎间盘脱出


纤维环完全破裂，髓核已穿过纤维软 骨环，但未穿过后纵韧带，突
出物易于周围组织发生粘连。

――椎间盘游离


髓核已穿过纤维软骨环及后纵韧带，并游离到椎管或到达神经根孔，
压迫马尾神经或 神经根。

2
．
1
．
2
诊断依据

2
．
1
．
2
．
1

腰痛合并下 肢放射性窜痛，或腰僵，下肢放射性麻痹、疼痛，或双下肢麻痹、
疼痛，大小便无力。有典型的脑脊液冲 击征。

2
．
1
．
2
．
2

腰部运动障碍，被动性体位。

2
．
1
．
2
．
3
直腿抬高试验阳性或弱阳性。

2
．
1
．
2
．
4
病程超过一月者，有明显的下肢肌萎缩。

2
．
1
．
2
．
5 X
线片有某一椎间隙变 窄，椎曲弓顶距离变小、侧弯，或
CT
、
MRI
显示椎间盘
突出。< br>
符合上述
1
、
3
、
5
者，可确诊为腰椎间 盘突出症。


3
2
．
1
．
3
鉴别诊断

2
．
1
．
3
．
1

腰椎管狭窄症


该症多发于中年人，
起病缓慢，
主要症状为腰痛、
腿痛及间歇性跛行，
站立行走时症状
加重；休息、下蹲时症状可减 轻。一般
X
线片、脊髓造影或
CT
检查可明确诊断。

2
．
1
．
3
．
2

腰椎结核


部分腰椎结核患者可出现以腰痛或坐骨神经痛为主的临床表现，
易于腰椎间盘突出症相
混淆。但结核常为缓慢发病，进行性加重，无间歇期，多伴有午后潮热、 全身乏力，身体逐
渐消瘦，且实验室检查多有血沉加快，肺部多有原发病灶。
X
线片可 发现椎间隙变窄，椎体
边缘模糊不清，有明显骨质破坏及寒性脓肿形成，有时可见腰椎小关节的破坏。< br>
2
．
1
．
3
．
3

梨状肌综合症


其症状与腰椎间盘突出症很相似，
但患者多无腰痛 及脊柱体征，
在梨状肌处有明显压痛
及放射痛。直腿抬高试验
60
°以前疼痛 明显，但超过
60
°后疼痛减轻。梨状肌局部痛点封
闭可使症状减轻或消失，此乃与腰 椎间盘突出症的鉴别要点。

2
．
1
．
3
．
4

骶髂关节炎


其压痛在髂后上下棘及骶髂关节处，
骨盆分离、挤压试验均为阳性。
X
线片显示骶髂关
节间隙模糊、硬化或狭窄。

2
．
1
．
3
．
5

马尾部肿瘤


马尾神经肿瘤初期因侵及一条神经根，可出现根性痛，表现为 腰痛、腿痛或腰腿痛，类
似椎间盘突出的神经功能障碍。
但肿瘤的生长是持续发展的，
故其症状多呈渐发的持续性加
重，无间歇，不因卧床休息而减轻。
后期因肿瘤增大侵及多个神经 根，
故症状由一腿扩展到
另一腿，出现双下肢自下而上的疼痛麻木，最终导致马鞍区麻木，直肠膀胱功能障碍，
这与
中央型椎间盘突出所出现的马尾神经障碍是不同的。
马尾 神经肿瘤患者腰穿多显示不完全或
完全梗阻，且脑脊液检查蛋白含量增高，脊髓造影或磁共振检查可明确 病变部位。

2
．
2

辨证

2
．
2
．
1

血瘀型

腰腿疼痛如刺，痛有定处，日轻夜重，俯仰不便，转侧不能，咳嗽时加
重，间有便结溺清，烦躁口干 。舌质紫暗或有瘀斑，脉沉涩。

2
．
2
．
2

痹症型

2
．
2
．
2
．
1

寒湿型


腰脊冷痛，肢冷无力，按有定处，有时觉下肢麻木重着 ，得寒痛剧，
遇热痛减，溲溺清长。舌质淡，苔薄白或腻，脉沉紧。

2
．
2
．
2
．
2

风湿型


腰脊疼痛，痛引下肢，肌肤麻木，痛无定处，走窜不定，与天气变化

4
有关，伴有微恶风寒。舌质淡，苔薄白或薄黄，脉虚细。

2
．
2
．
3

肾虚型

2
．
2
．
3
．
1

肾阳虚


腰痛绵绵酸软，肢冷麻木无力，久治不愈，喜按喜揉，遇劳尤甚。 常
伴少腹拘急，面色白，畏寒，少气乏力。舌质淡，苔薄润，脉沉弱。

2
．
2
．
3
．
2

肾阴虚


腰痛绵绵，酸软无力，久治不愈，遇劳则甚。常伴心烦不眠，口燥 咽
干，面色潮红，手足心热。舌红少苔，脉弦细数。

2
．
3

治疗

治疗原则


本病治疗的首要是卧床制动 休息。可按急性期和缓解期分期论治，用理筋、调
曲、练功为治疗原则。

2
．
3
．
1
急性期


腰椎间 盘突出症在青壮年患者多为原发性，
一旦突出，即出现充血炎症、
水肿，与椎间盘一起压迫神经 根，引起剧烈的腰腿疼痛，或单下肢放射性窜痛，夜不能寐，
强迫性体位，甚至步行、站立都困难。治宜 ：

2
．
3
．
1
．
1
骶管封闭疗法


适应于腰
5
骶
1
椎间盘突出症。

患者 俯卧位，下腹部垫枕，使
头部及腿部放低并使骶尾部突出。常规皮肤消毒后，铺洞巾，在无菌操作下，用
7
号或
9
号输液针头刺于骶管裂孔处，与皮肤呈
70
～80
°穿刺进针，当感觉有落空感时即告穿刺成
功。
回抽无血液及脑脊液，
且注药无过大阻力后，
即可推注混合药液。
注药容量一般为
40
～
70ml
。要求推药时要有一定速度，给予一定力度，达到借助于药液的容积和注入时的压力
而 松解硬脊膜外腔和神经根周围粘连的目的。常用注射用药液成分为：确炎舒松
25mg
，
0.25
％利多卡因液
5ml
、维生素
B
1
针
1 00mg
、维生素
B
12
200mg
、
0.9
％生 理盐水
10
～
50ml
。






骶管注射治疗每
5
～
7
天一次，
对治 疗合适，
且穿刺给药正确者，
一般一次治疗即可见
效，
3
～
5
次为
1
疗程。

2
．
3
．
1< br>．
2
硬膜外腔注射疗法


适应于腰
3
、< br>4
或腰、
5
椎间盘突出和椎管型突出。患者侧
卧位，
患侧在下 ，以利于药物集聚于病变节段的患侧。令患者尽量屈曲腰膝并双手抱膝，以
使腰部突隆，扩大棘间隙，有 利于穿刺。

（
1
）穿刺部位：穿刺的部位最好选在病变节段。为避免在短期 内多次穿刺同一节段而造成
棘间组织的损害。
穿刺部位可酌情上下移动一个节段交替穿刺。为确保疗效，
穿刺部位不能
超过病变节段的上下一个节段。

（
2
）消毒进针：常规消毒皮肤后，术者带上消毒手套，铺消毒洞巾。穿刺部位局部麻药侵
润后， 用
7
号带芯腰穿针与皮肤呈
80
～
90
°针尖稍向头侧穿刺 进针，针进入皮肤、皮下组
织，并达棘间韧带部位时，拔出穿刺针的针芯，接上有
3ml
空气的
5ml
注射器。左手背靠

5
牢病人腰部，以利左手手指 更好地固定针尾，避免进针速度过快造成穿刺过深。右手持
5ml
注射器，
推注射器内 栓以挤压注射器内空气，
同时给予一定力度缓慢地向前推进穿刺针。
这
时，
右 手给穿刺针的是向深部进针的力，
左手给予的是适当的反作用力，
以避免突然失手及
进 针过快、
过深而造成的穿刺失败。
穿刺针抵触黄韧带和硬脊膜外层时
（通常此两层结构 融
合在一起）会遇到一定阻力，一旦突破，常会产生落空感，与此同时，可见注射器内被挤压
的 空气突然减阻被吸入硬脊膜外腔隙。再试抽
3
～
4ml
生理盐水注入，体验确 无阻力且无皮
下窜动感，回抽无脑脊液及血液时，就可快速推入治疗药液。


如果穿刺部位是在病变节段上一节段则针斜面朝下为佳，
如果穿刺部位是在病变节段的
下一节 段，则针斜面朝上为佳。

（
3
）注药：注药容量一般为
20ml< br>。要求推药时要有一定速度，给予一定力度，达到借助于
药液的容积和注入时的压力而松解硬脊膜 外腔和神经根周围粘连的目的。
常用注射用药液成
分为：
确炎舒松
25mg< br>，
0.25
％利多卡因液
5ml
、
维生素
B
1
针
100mg
、
维生素
B
12
200mg
、
0.9
％
生理盐水
10ml
。






硬膜外腔注射治疗每
5
～
7
天一次 ，
对治疗合适，
且穿刺给药正确者，
一般一次治疗即
可见效，
5次为
1
疗程。

2
．
3
．
1
．
3
刺血拔罐疗法


腰部僵硬严重者，可选用双侧腰肌刺血拔罐。

2
．
3
．
1
．
4
药烫


腰部和痛肢进行膏摩药烫。

2
．
3
．
1
．
5
骨空针法


选用胸
12~
腰
5
的华佗夹脊穴，加上髎、中髎，下肢选 秩边、委中、
承山、光明等穴位。

2
．
3
．
2
缓解期


以理筋、调曲、练功为治疗原则，辨证施法。

2
．
3
．
2
．
1
理筋疗法

药烫膏摩法：腰背部每天进行药烫膏摩。

骨空针法


选 用胸
12~
腰
5
的华佗夹脊穴，加上髎、中髎，下肢选秩边、委中、承山、光 明
等穴位。

推拿疗法


推拿疗法是治疗腰椎间盘突出症 的有效疗法，
其方法安全，
简便易行，
疗效满意。
现介绍卧位推拿法：参照高 等中医药院校教材《中医筋伤学》
（人民卫生出版社第二版）

（
1
）揉摩法：患者俯卧，术者立其身旁，以双手拇指和手掌自肩部起循脊椎两旁足太
阳膀胱经路线自上而下 ，揉摩脊筋，过承扶穴后改用揉捏，下至殷门、委中而过承山穴，重
复
3
次。

（
2
）按压法：术者双手交叉，右手在上，左手在下，以手掌自第
1
胸椎开始，沿督脉

6