专科护理案例分析

2021年1月26日发(作者：杨童舒)
专科护理案例分析

一、

内科护理学案例分析题

1
、男性，
25
岁，因发热、咳嗽伴右侧胸痛
2
天就诊。患者病前 曾遭雨淋。目前痰量不多、
易咳出。既往体健。查体：
T
：39℃，
R
：
24
次／分，
P
：
92
次／分，
BP
：
13.3
／
9.
3kPa
（

1 00∕70mmHg）
，神情、急热面容，口角有单纯疮疹，右下肺呼吸运动减弱，叩浊，闻支
9
气管呼吸音及少量湿啰音，深吸气时有胸膜摩擦音，心（一）
，血白细胞

15 ×10
／
L
，中
性粒细胞
80
％，胸片：右 下肺大片浸润阴影。

请问：
（
l
）该患者的医疗诊断，可能的病原菌是什幺？


（
2
）一般首选何种抗生素？疗程多久？


（< br>3
）找出当时存在的
3
个最主要的护理诊断并列出诊断依据。

（
4
）列出主要的护理措施。


2
、某男，30
岁，
20
年前患麻疹合并肺炎后开始咳嗽、咯黄痰，痰量约
300m l/
日，时而出
现高热，咯痰量增多，纳差、消瘦，多次住院治疗，均经抗炎治疗好转，
1
周前开始出现咯
鲜血。护理体检：
T
：
38.9
℃，< br>P
：
100
次
/min
，
R
：
24
次
/min
，
BP 105 /75mmHg
，神志清，
发热病容，
呼吸略促，
桶状胸，
双肺下野 可闻及湿性罗音，
可见杵状指。
辅助检查：
WBC
18.9
9 < br>×
10
个
/L
，
X
线胸片示两肺下野纹理增多。
请问：
（
1
）该病人可能的护理诊断有哪些？

（
2
）写出一个主要的护理诊断的目标，并制定护理措施？


3
、患者女
,
60
岁
,20
年来反复出现咳嗽、 咯白色泡沫样痰
,
时有咳黄痰
,
并出现气短
,
尤以过
劳、
受凉明显
.
近
1
周咳嗽、
咳痰加重
,
痰液粘稠不易咳出
,
并出现少尿、
双下肢水肿
,
口服双
氢 克尿噻及氨苯喋啶效果不佳入院
.
查体
:T:38
℃
P:120
次
/
分，
R:24
次
/
分，
Bp:112/75mmHg,
神清
,
端坐位
,
口唇发绀
,
颈
静脉怒张
,
桶状胸
,
叩诊呈过清音
,
双 肺下野可听到干、湿性罗音
,
剑突下可见心尖搏动
,
心音
遥远
,P
2
亢进
,
心率
120
次
/
分
,
节律规整
,
肝肋下
3.0cm,
双下肢凹陷性浮肿
.
辅助检查
:
心电图示
:
右室肥大
,X
线示
:
双肺纹理增粗紊乱
,
右下肺动脉干扩张
,
右心室
增大.
请问
:
（
1
）该病人的临床诊断


（
2
）提出三个护理诊断


（
3
）制定出相应的护理目标和护理措施


4
、 男性，
65
岁。晨起跑步中途突然出现胸骨后疼痛，伴呕吐、冷汗和濒死感，持续
1< br>小时
不缓解而急诊。
既往健康。
体检：
T37.6
℃，
脉搏
40
次
/
分，
呼吸
16
次
/
分，
血压
12.0/8.0kPa
。
大汗淋漓，面色苍白，口唇轻度发绀， 两肺呼吸音清晰，心界叩诊不大，心律齐，各瓣膜听
9
诊区无病理性杂音。
腹部平软，
肝脾未及，
双下肢无水肿。
辅助检查：
血白细胞
10.0
×
10
/L
，
中性
67%
，淋巴
23%
。< br>ECG
示：
II
、
III
、
aVF
导联ST
段弓背向上抬高，并有深而宽的
Q
波，
I
、
aVL
导联
ST
段压低，偶见室性早搏。

请问
:

（
1
）该病人最可能的诊断是什么？






（
2
）该病人易发生何种类型的心律失常？






（
3
）请列举该病人主要护理诊断及其相关因素。






（
4
）写出与护理诊断相应的护理措施。


5
、 男性，
28
岁。主因劳累性心悸，气急
5
个月，伴下肢浮肿
10天入院。自
5
月前在劳动
时感到心悸，
气短，
咳嗽，
曾 先后在当地医院求治，
服药后症状消失，
但自觉体力不如从前，
只能操作轻度劳动，< br>1
月前因受凉，发热，咽痛，咳嗽，心悸，不能平卧，近几日咳泡沫样
痰。既往史：10
余年前曾多次发作咽痛，余无特殊。查体：
T
：
36.8
℃

，
P
：
104
次
/
分，
R：
26
次
/
分，
BP
：
110/70mmHg
，脉律不齐，叩诊：心脏向两侧增大，听诊：两肺底湿性锣音。
请问：

（
1
）根据患者活动能力，诊断该患者心功能几级？

（
2
）写出一个最主要的护理诊断及相应的护理措施？


6
、男，
64
岁，退休工人。头晕，下肢浮肿一个月就诊。过去史不详，父亲死于中风 。体检：
眼睑无浮肿，血压
24/13.8KPa(180/105mmHg)
，眼底 动脉细小，有渗出，心听诊无殊，尿蛋
白＋＋。


请问：（
1
）本例最可能临床诊断是何病？





（
2
）本例属临床哪一期，依据是什么？





（
3
）写出
3
个主要护理诊断及护理措施。




7
、男性，
28
岁。该病人于昨晚会餐饮酒，午夜出 现左上腹隐痛，
2
小时后疼痛加剧，持续
性疼痛呈刀割样，向左腰背部放射，伴恶心、 呕吐，呕吐物为胃内容物及黄绿色苦水，无虫
体及咖啡样物，
吐后疼痛仍不缓解。
曾注 射阿托品
2
支，
症状无好转遂来院急诊。
既往健康。
体检：
T36.8
℃，脉搏
80
次
/
分，血压
16.0/10.0 kPa
。急性病容，辗转不安，大汗淋漓，皮
肤巩膜无黄染，心肺正常。腹平软，肝脾未及，左 上腹轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，移动
性浊音阴性，肠呜音无亢进或减弱。实验室检查：血淀粉酶572
单位（苏氏法）。

请问：（
1
）该病人最可能的诊断是什么？






（
2
）列举导致该病的常见病因。






（
3
）列出该病主要护理诊断。






（
4
）病情稳定后应对该病人作哪些保健指导工作。

8
、患者，男性，
35
岁。间歇性上腹不适约
3
年，进食
3
小时后更明显，伴饱胀、嗳气、泛
酸，服解痉剂能缓解。近
2
月来上腹疼痛 次数增加，
有时大便溏薄，
于
3
小时前突然出现呕
血而急诊入院。既 往体健，有烟酒嗜好。查体：
T
：
36.0
℃，
P
：
120
次
/
分，
R
：
24
次
/
分，
BP
：
70/40mmHg
，神志清楚，表情淡漠，反应迟钝，大汗，四 肢湿冷，皮肤灰白色，体表静
脉塌陷。检查：乙肝五项均阴性。

请问：

（
1
）患者最有可能的医疗诊断是什么？确诊还需要哪些检查？

（
2
）估计患者的失血量？依据是什么？

（
3
）采取哪些紧急措施？


9
、女性，
28
岁。主因突然寒战，高热，尿频，尿痛，腰酸痛，下腹痛
3
小时入院。身体评< br>估：
T
：
38.9
℃，
P
：
100
次
/
分，
R
：
24
次
/
分，
BP
：
120/80mmHg
。肾区扣击痛（
+
）
，耻骨< br>联合上压痛（
+
）
。实验室检查：白细胞
16
×
10
9
/L
，

尿常规：蛋白（
+
）
，白细胞
20
—
30
个
/HP
，红细胞
0
—
4
个
/HP
。患者为月经期，入院后初步诊断为肾盂肾炎，为明确诊断需做尿
菌培养及药敏实验。

请问：

（
1
）对此病人应采取哪些护理措施？

（
2
）针对此病人应做好哪些健康教育？


10
、患者，女，现年
20
岁，学生。因牙龈肿痛、鼻子出血、头痛、头晕、骨痛和胸骨下段
有压痛，近
4
天出现发烧（
T39.5
℃）
，用青霉素注射不见好 转而住院。查体：
T
：
39.5
℃
,P
：
110< br>次
/
分
,R
：
22
次
/
分
,BP
：
120/80mmHg
。肝脾中度肿大，全身体表淋巴结肿大无压痛。血象检查：白细胞计数达
110
×
10
9
/L
，血片红细 胞的大小不等，可找到幼红细胞，血小板
60
×
10
10
9
/L

，出血时间延长。

请问：
（
1
）怀疑病人 患急性白血病的依据是什么？还需要做哪些检查进一步确诊？


（
2
）目前根据病人病情制定出主要的护理措施。


11
、患者，女，
40
岁，干部。近
8
个月来乏力、心悸，活动后气短， 晕厥
3
次。表情淡漠。
既往有痔疮史，大便带血，平时月经量多。近日头晕，站起来眼 前发黑，精神不振，来院就
诊。

血象检查：血红蛋白降低，网织红细胞正常
MCV
、
MCHC
、
MCH
值均降低

骨髓检查：
幼红细胞中度增生，
中幼红细胞比例增高。
骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁幼粒细胞低于
15%
。

请问：
（
1
）此人可能患了哪种疾病？

（
2
）治疗该病的主要药物是什么？

（
3
）用药时的注意事项是什么？


12
、患者 ，男，
53
岁。怕热多汗、易怒三月余，加重
1
周来门诊就医，诊断为甲亢，给予他巴唑治疗后，症状逐渐改善。一个月后，因工作问题与同事争吵，情
绪激动后出现恶心、
呕吐、烦躁不安、
心动过速、
发烧而急诊入院。
身体评估：
T
：
39.8
℃，
P
：
140
次
/
分，< br>BP
：
140/60mmHg
。神清，消瘦，眼裂增宽，眼球突出，无
结膜充血。两肺无异常，甲状腺肿大不明显。

请问：
（
1
）该患者可能患什么疾病？


（
2
）哪些实验室检查有助于确诊？


（
3
）应采取哪些护理措施？


13
、男，60
岁。口渴、多饮、多尿半年，加重乏力
1
周。发病以来体重减轻
10 kg
。其母亲
曾患有糖尿病，已病故。查体：血压：
140/85mmHg
， 身高：
170cm
。体态胖，神智清，心、
肺、腹无异常。化验：尿常规：蛋白（－）
，尿糖（＋

＋）
，酮体（－）
，镜检未见红、白细
胞。空 腹血糖
8.1mmol/L
，餐后
2
小时血糖
13.5mmol/L
。

请问：
（
1
）医疗诊断是什么？

（
2
）治疗原则有哪些？

（
3
）计算该患者的三 餐饮食总热量（每日每千克体重给予热量
104.7kJ.
）
，三餐热量
如何 分配？


14
、
男性，
９岁，
学生。
患 儿于上午９时突然意识不清，
摔到在教室，
口吐白沫，
全身抽搐，
有尿失禁， 呼之不应，持续约５分钟，被老师急送医院诊治。问诊：自感头痛，疲乏无力，
对抽搐过程全无记忆。既 往健康，家族中其父年幼曾有抽风史。

查体：神志清楚，对答如流。眼底（一）
，神经系统未见异常。

请问：
（
1
）此病人可能是什么疾病？

（
2
）为进一步确诊需做哪种检查？

（
3
）对此病人护士应做哪方面的健康教育指导？


15
、男性，
65
岁。一周前晨起穿鞋时，突然跌倒于地，家人扶起后发现病人一侧上、下 肢
运动障碍，口角歪斜，言语不清，但意识清醒。病人因失语，不能活动而急得流泪。门诊以
“ 脑血栓形成”收入院。查体发现言语不清加重，意识处于昏睡状态，血压高。经一周抢救
治疗，意识转清 ，语言仍不清，右上、下肢瘫痪，有尿失禁，病人时常心情郁闷。

请问：
（
1
）病人心情不佳对本病有何影响？应如何处理？


（
2
）对瘫痪肢体应如何护理？


（
3
）感觉障碍及言语障碍应如何护理？


二、外科护理学案例题

1
、一男性病人，
25
岁。体重< br>60KG
。阑尾切除术后第
2
日，一般情况良好，尿量正常。因肠
功能 尚未恢复，
今日仍需禁饮食。
请你提出该病人有关体液失衡的主要护理诊断，
并拟定具
体护理措施


2
、一急性肠梗阻病人，女，
34
岁，体重
50KG
，口渴，软弱无力，皮肤弹性差，眼窝内陷，
脉速，
血压下 降，
尿少且呈酸性，
测
CO
2
CP13.3mmol/L.
请对该病人水电解质及酸碱失调情况
作出初步评估，提出主要护理诊断。如需输液，应首选补充何种液体 ？


3
、男性，
20
岁。右季肋部被车撞伤，有休克表现 ，输液后病情很快好转。
X
线可见右第
9
、
10
肋骨骨折。
3
小时后突然出现面色苍白、血压下降、脉搏细速。腹部移动性浊音阳性。腹
穿见10ml
不凝血液。请问：
（
1
）该病人可能损伤了什么脏器？


（
2
）

保守治疗期间应着重观察哪些情况？

（
3
）写出一个首优的护理诊断、护理目标和护理措施。


4.
女性，
30
岁，半月前下田劳动时右手被木刺弄伤，现伤口已愈合。
3
天前张口不便，背部
胸腹部肌肉均感僵硬。
1
天前开始阵发性抽搐。入院后诊 断破伤风，根据病人情况，请提出
主要护理诊断和相应护理措施。


5.< br>女性，
32
岁，工人。
3
小时前工作中不慎跌入热水池内，历时约1.5
分钟，被救出送住医
院。病人自诉口喝，全身剧痛。查体：
P128
次，
R30
次，
BP70
50MMHG
。神志尚清楚，呻吟。< br>除头颈部外均被烫伤，其双上肢、背部和胸腹部红肿，剧痛，无水疱；双下肢与会阴部的创
面呈淡 红色，有大片表皮脱落和大小不等的水疱，剧痛。其他未见异常表现
(
家属代诉原病
人 体重是
50KG)
问
1
）该病人的烧伤面积和深度是多少？

2
）该病人第一个
24
小时的补液总量是多少？

3
）
病人入院时最重要的一条护理诊断是什么？应采取哪些护理措施？

< br>6.
男性，
45
岁，体重
60kg
，当日上午
8时不慎被开水烫伤，
1
小时后被送往医院。检查见：
神志清楚，
P 102
次
/
分
BP 13/9kpa
，颜面、胸、腹部、两前臂、 双手、双足部广泛烫伤，
且背部有三手掌大小面积烫伤。均为Ⅱ、Ⅲ度。
9
时开始输液 。

问：①

烧伤的总面积是多少？（
2
分）

②

伤后第一个
24
小时补液总量是多少？（
2
分）

③

输液速度如何掌握？（
2
分）

④

写出
2
个主要的护理诊断和护理目标。
（
4
分）


7.
女性
30
岁。甲状腺肿大
1
年，性情急躁， 失眠，怕热，食欲亢进，消瘦乏力。入院后检
查见甲状腺弥漫性肿大，质软，腺体上极血管杂音明显，双 手震颤，心率
110
次
/
分，血压
140/80mmhg
。 诊断为原发性甲亢，准备行甲状腺大部分切除术。

问：
1
）该病人的基础代谢率是多少？甲亢程度如何？

2
）请提出该病人术前的主要几条护理诊断，并拟定出相应护理措施？

3
）该病人术前拟服用复方碘化钾溶液，请说明其用药的作用、目的和给药方法？


8.
女性，
45
岁，售货员。
1
周前洗澡时，无 意中发现右侧乳房有一鸽蛋大小的肿块，即去医
院诊治。医生诊断为乳癌，建议手术治疗。病人步行入院 ，衣着修饰良好。入院后她闷闷不
乐，坐立不安，不思饮食，常暗自哭泣。她告诉护士说“我的父亲5
年前患胃癌，手术治疗
遭受了很大的痛苦，
结果还是病死了。
现在自己 患癌症很害怕。
”
并说自己希望能配合治疗，
取得好的效果，但不知道该怎么做。护理 体检：生命体征正常，双眼红肿，逃避眼神对视。
心肺未见异常。腹软，肝脾未触及。右侧乳房外上象限 触及
2.5CM
×
3CM
×
3CM
肿块，质硬，
表 面不光滑，边界不清，活动度小，同侧腋窝未触及肿大之淋巴结。请根据上述病情，提出
主要的
2
个护理诊断，并制定护理计划。


9.
男性，
58岁，公务员。因胆总管结石行胆总管切开取石及
T
形管引流术，术后第
2
天，
一般情况尚好。请提出目前最重要的
1
条护理诊断，并写出护理措施要点。


10.
女性病人
50
岁。
轻度脑挫裂伤，
急 性硬脑膜下血肿清除术后
14
天。
曾有癫痫发作
5
次。
病人 自觉头痛、头昏、无力、记忆力减退，注意力不集中。情绪悲观，担心留下后遗症。右
侧上、
下 肢体不完全瘫痪，独立行走困难，语言表达不甚清楚。请写出该病人的康复指导计
划。


11.
某成年男性被车撞伤胸部，急诊入院。呼吸困难，发绀。
BP75/ 50mmHg
，
P124
次
/
分。左
胸饱滿，左胸壁有骨擦 音及皮下捻发感，
叩诊鼓音，呼吸音消失。
综合分析后考虑为左侧肋
骨骨折、张力性气 胸、皮下气肿、休克。请提出病人的主要护理诊断。


12.
一男性青年， 在小腿骨折后第
5
天给石膏管型固定，请论述你对此病人的护理方法。

< br>13.
一建筑工人从数米高架上跌下，当时卧地不起，喊腰痛，双下肢不能活动。由同事工人背驮至医院后，检查见腰
2
处后突畸形，压痛，双下肢感觉及运动消失。
1
）请分析现场急
救是否妥当？
2
）请你制定该病人入院后的一般护理诊断，并论述有 关护理措施。

三、妇产科护理案例题

1.
某初产妇，
2 7
岁，停经
30
周，因阴道流血１天收入院。患者于１日前无明显诱因出现阴道
流血，量较多无腹痛。入院检查：孕妇一般状态好，血压
120
／
80mmHg，脉搏
84
次
/
分，胎心
140
次
/
分。
B
超提示为前置胎盘。

请综合以上资料提出：⑴

治疗原则，并说出其依据。

⑵

确定
2
～
3
个主要的护理诊断，并制定相应的护理措施。


2.
患者，
28
岁，停经
42
天，今中午突感下 腹撕裂样疼痛伴晕厥而急诊入院。检查：失血性面
容，血压
70/50
mmHg，脉搏
120
次
/
分，腹部有压痛、反跳痛，宫颈举痛（
+）
，阴道后穹隆穿
刺抽出暗红色、不凝固血液。

请问：⑴

该患的临床诊断是什么？处理原则。

⑵

目前主要的护理诊断。

⑶

应采取哪些护理措施？


3
．
患者，
26
岁。妊娠
8
个月，昨日 因搬新居，稍劳累，今晨起腹痛，无阴道流血，阴道有
少许血性分泌物，经休息无好转而来医院。产科检 查：宫高
34cm
，腹围
106cm
，可触及两个
胎儿头，胎位为骶 右前位、枕左前位，先露部未入盆，子宫有不规则宫缩，约
20
分钟、
10
分 钟宫缩一次不等，
持续
20
秒，
胎心音于脐右侧上方及左下方可闻及，
胎心率各为
158
次
/
分、
146
次
/
分。胎动活跃，腹壁无水肿，下肢水肿（
+
）
。

问题：⑴

列出本病例的
3
个护理诊断？